邱吉艷 趙春艷 徐卓珺

(1 同濟大學醫(yī)學院，上海市 200092，電子郵箱：1508483897@qq.com；2 中國科學院大學寧波華美醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，寧波市 315010；同濟大學附屬東方醫(yī)院3 內(nèi)科，4 神經(jīng)內(nèi)科，上海市 200120)

腦卒中后患者發(fā)生吞咽功能障礙的風險增高，有研究表明，腦卒中發(fā)病后3 d內(nèi)，吞咽功能障礙的發(fā)生率為22%～65%[1]。腦卒中后吞咽功能障礙是由于腦卒中后腦部血管受損，腦組織缺血缺氧，使與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)功能受損而引起患者吞咽功能障礙，癥狀較輕者表現(xiàn)為飲水嗆咳，癥狀較重者表現(xiàn)為明顯的飲水嗆咳及誤吸，如長時間得不到處理會導致患者營養(yǎng)不良、肺部感染等并發(fā)癥，嚴重時會導致窒息而危及生命[2-4]。2016版美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南提出，腦卒中發(fā)病7 d內(nèi)應給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)(管飼)(Ⅰ級推薦;A級證據(jù))[5]。臨床上腸內(nèi)營養(yǎng)的方式主要采用留置胃管的方法，管飼可以為患者提供生命所需營養(yǎng)，同時還可以維持胃腸道黏膜的完整性，減少腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥，從而改善患者預后[6]。但留置胃管后誤吸、肺部感染、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中肺炎發(fā)生率高達68%[7]，這不僅影響患者預后，還增加其經(jīng)濟負擔[8]。此外，留置鼻胃管需長期使用膠布固定于患者面部，影響患者外在形象，易使患者產(chǎn)生負面心理，增加心理負擔，影響患者康復[9-11]。因此，盡早評估何時拔除胃管，以降低患者吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復具有重要意義。本研究采用容積-黏度吞咽測試(volume-viscosity swallow test，V-VST)作為腦卒中后吞咽功能障礙留置胃管患者拔管時機的評估方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～7月在中國科學院大學寧波華美醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和同濟大學附屬東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的154例腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙并留置胃管的患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《中國腦出血診治指南(2019)》[12]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[13]中腦卒中的診斷標準；(2)經(jīng)頭顱CT或磁共振成像證實存在腦梗死或腦出血病灶；(3)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分<21分[14]；(4)留置胃管；(5)無精神疾病，能配合醫(yī)務人員的操作；(6)生命體征正常，病情穩(wěn)定，無發(fā)熱及危重的心肺疾患；(7)患者及其家屬知情同意。排除標準：(1)拔管時已患有肺炎，肺炎的診斷標準參考《發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識》[15]；(2)中途自行要求終止研究的患者；(3)研究期間因病情治療需要或患者要求轉(zhuǎn)院者。將患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組77例。在研究過程中，對照組有2例患者提前出院而被排除，有3例患者因其他疾病轉(zhuǎn)院就醫(yī)而被排除，觀察組中有2例患者提前出院而被排除。最終對照組有72例，觀察組有75例完成本研究，兩組患者的年齡、性別、文化程度、工作狀況等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)同濟大學附屬東方醫(yī)院醫(yī)學倫理委員審核通過。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 評估兩組患者吞咽反射功能及口顏面部功能：(1)吞咽反射功能，包括咳嗽、吞咽等反射功能；(2)口顏面部功能，包括舌、下頜、唇等解剖結(jié)構(gòu)的評估，檢查咀嚼肌力量與組織結(jié)構(gòu)的對稱性、運動功能等。

1.2.1 對照組：采用洼田飲水試驗[16]評估患者拔除胃管時機。抬高患者床頭60°，患者臥位后進行洼田飲水試驗。根據(jù)洼田飲水試驗評估結(jié)果及患者情況，由經(jīng)過專業(yè)培訓的責任護士對患者進行常規(guī)的吞咽功能康復訓練，包括口腔感覺訓練、口腔運動訓練及代償訓練[16]。患者經(jīng)過治療及常規(guī)吞咽功能康復訓練后，洼田飲水試驗達到2級或1級時，對患者進行攝食訓練，由半流質(zhì)飲食逐漸過渡到流質(zhì)，當患者單次進流質(zhì)食物量≥200 mL時，可拔除胃管。

1.2.2 觀察組：采用V-VST[17]評估患者拔除胃管時機。抬高患者床頭60°，患者臥位后進行V-VST，根據(jù)V-VST結(jié)果及患者情況，對患者進行常規(guī)的吞咽功能康復訓練，方法同對照組。同時，在患者病情穩(wěn)定的情況下，由經(jīng)過專業(yè)培訓的責任護士針對患者病情制訂該階段進食的一口量及食物的黏稠度，并對患者進行攝食訓練， 3次/d， 10～15 min/次。攝食訓練時避開護理及治療操作，減少干擾，降低噪聲，增強照明，確保患者進食時注意力集中。攝食訓練采用的食物是雀巢公司生產(chǎn)的順凝寶，由護士按規(guī)定比例調(diào)成適合患者進食的黏稠度。攝食訓練后，如患者可以一口咽下20 mL低稠度(水樣)食物，且咽下后無嗆咳、無聲音改變、無血氧飽和度下降≥5%等情況時，可以給予患者單次進食>200 mL的流質(zhì)食物，其間觀察患者進食情況，如無任何不適可拔除胃管。

1.2.3 拔除胃管后的護理：兩組患者拔除胃管后繼續(xù)接受常規(guī)的吞咽功能康復訓練。由責任護士在床邊指導患者進食并觀察患者進食時有無嗆咳，控制可能導致誤吸、嗆咳的原因，如選擇合適安全的進食工具(如邊緣圓鈍、長柄，容量為患者一口量的湯匙)、整潔的進食環(huán)境、安全的進食體位(可以坐起的患者取端坐位，不能坐起的患者根據(jù)患者情況取半坐臥位或端坐位，并在患者的健側(cè)喂食)、一口進食量(5～20 mL)、合適黏稠度的食物(適當黏性、不易松散、密度均勻的食物)及良好的進食方式(如攝入食物之前吸氣，吞咽之前或吞咽過程中閉氣)。如果進食過程中患者出現(xiàn)嗆咳，立即讓患者上身前傾，且頭低于胸口位置，并給予拍背以協(xié)助患者排出食物，如上述措施不能排出誤吸食物則采用負壓吸引器吸出食物，同時密切監(jiān)測患者生命體征，待患者病情穩(wěn)定后再次進行吞咽功能評定，必要時重新置管。

1.3 評價指標 (1)記錄兩組患者的胃管留置時間和拔除胃管后進食時嗆咳發(fā)生情況。根據(jù)《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[16]中不安全吞咽的評估指標，同時參考臨床醫(yī)生對嗆咳的判斷方式，發(fā)生以下任何一種癥狀即判斷為嗆咳：吞咽過程中或者吞咽之后出現(xiàn)刺激性嗆咳現(xiàn)象；攝入食物時發(fā)音變得濕潤或沙??；進食前沒有呼吸急促、氣喘等癥狀，攝入食物之后血氧飽和度降低超過5%、氣喘及呼吸難度大。嗆咳發(fā)生率=患者兩天內(nèi)進食流質(zhì)食物時發(fā)生嗆咳的次數(shù)/患者兩天內(nèi)進食流質(zhì)食物的總次數(shù)×100%。(2)再次置管情況及住院時間。記錄兩組患者拔除胃管后由于頻繁嗆咳等而需要再次置管的情況，排除非計劃性拔管、意外拔管或病情加重吞咽功能障礙導致的再置管的患者，記錄患者的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的資料采用[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胃管留置時間及拔除胃管后嗆咳發(fā)生率的比較 觀察組患者胃管留置時間為[6.0(4.9,8.6)]d，對照組為[9.0(8.0,15.0)]d，觀察組留置胃管時間短于對照組(z=-5.831，P<0.001)。觀察組患者拔除胃管后嗆咳發(fā)生率為[0.92(0.46,7.02)]%，對照組發(fā)生率為[6.91(0.64,0.67)]%，對照組患者嗆咳發(fā)生率高于觀察組(z=-3.307，P=0.001)。

2.2 兩組患者再次置管率及住院時間的比較 兩組患者拔管后均未出現(xiàn)由于頻繁嗆咳等不安全吞咽的癥狀而再次置管。觀察組患者住院時間為[8.00(7.61,10.92)]d，對照組為[13.00(11.17,18.00)]d，觀察組住院時間短于對照組(z=-5.831，P<0.001)。

3 討 論

3.1 V-VST法評估可降低嗆咳發(fā)生率 腦卒中患者由于部分腦部血管受損，使與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)功能缺損而并發(fā)吞咽功能障礙。是否發(fā)生吞咽障礙及吞咽障礙類型與梗死部位相關(guān)。延髓為吞咽反射中樞，因此，腦干病變導致的吞咽障礙表現(xiàn)為液體及食物無法運送，多次擬行吞咽動作，但咽期難以啟動或延遲啟動或無法一次完成吞咽動作，病情較嚴重和持久；大腦半球病變導致的吞咽障礙多數(shù)表現(xiàn)為難以咀嚼食塊及移送食物，但存留一定的吞咽反射[18-19]。腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者常留置胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有的患者經(jīng)過早期的吞咽功能康復訓練和護理干預后，吞咽功能會隨著病情的好轉(zhuǎn)而部分恢復，從而可以拔除胃管經(jīng)口進食。但如何判斷拔除胃管的最佳時機，確保患者拔除胃管后能順利進食且不發(fā)生嗆咳，仍是臨床重點研究的課題。本研究對觀察組采用V-VST法評估胃管拔管的時機，結(jié)果顯示，與常規(guī)的洼田飲水試驗相比，采用V-VST法評估，患者拔管后的嗆咳發(fā)生率更低，原因可能是V-VST不僅可以評估患者的吞咽功能情況，還能評估適合患者進食食物的性狀及適合患者進食的一口量，從而降低患者進食嗆咳的發(fā)生率。

3.2 采用V-VST法評估可縮短患者胃管置管時間 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胃管留置時間短于對照組(P<0.05)，提示V-VST法評估可以縮短腦卒中后吞咽功能障礙患者胃管置管時間。原因可能是V-VST評估法不僅可以評估患者當前吞咽功能情況，還可以確定患者目前適合進食食物的性狀及一口量，從而在攝食訓練過程中幫助患者制訂經(jīng)口進食的食物容積及黏稠度，讓吞咽相關(guān)的肌肉及神經(jīng)得到鍛煉，調(diào)動患者殘存的吞咽功能，促進吞咽功能恢復。洼田飲水試驗只進行飲水試驗，無法對患者進行早期攝食訓練，并且洼田飲水試驗僅評估患者的吞咽功能情況，無法評估患者攝食訓練時的食物容積及性狀，而盲目的攝食訓練有可能導致患者發(fā)生嗆咳、誤吸。因此，使用洼田飲水試驗對患者進行評估，患者被評為1級或2級時才能進行攝食訓練，所以導致患者留置胃管的時間延長。有研究指出，評估吞咽功能的方法亦屬于促進吞咽功能恢復的手段之一[20]。采用V-VST法評估吞咽功能的過程需要進行反復吞咽，因此在評估的同時也起到了促進吞咽功能恢復的作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，拔除胃管后兩組均無須重新置管的患者，提示采用V-VST法評估吞咽功能可以縮短胃管留置時間但不會增加重置管率。

3.3 V-VST法評估可縮短患者住院時間 留置胃管容易并發(fā)反流、誤吸、肺部感染、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥，因此留置胃管期間，患者常需住院治療，如果留置胃管時間較長，會延長患者住院時間，增加家庭醫(yī)療負擔。本研究中，觀察組患者住院總時間短于對照組(P<0.05)， 提示V-VST法評估患者吞咽功能并以此判斷拔除胃管的時機有利于患者較早地拔除胃管，促進病情恢復，縮短住院時間。史解燕[21]的研究也表明，對吞咽功能障礙患者采用V-VST法評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者進行攝食訓練可以縮短胃管留置時間，減少住院時間。但住院時間受到很多因素的影響，胃管留置時間的長短只是其影響因素之一，采用V-VST法評估胃管拔管的時機是否可以縮短腦卒中后吞咽功能障礙患者的住院時間還有待進一步研究。

綜上所述，采用V-VST法評估腦卒中后吞咽功能障礙留置胃管患者拔管時機，可以縮短胃管留置時間，降低拔管后患者飲水及進食時嗆咳的發(fā)生率，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。