代展菁 薛天祺 向貴圓 常峰 路云

摘 要 目的：為完善我國(guó)多適應(yīng)證藥品基于價(jià)值定價(jià)的醫(yī)保支付提供參考。方法：梳理多適應(yīng)證藥品價(jià)值定價(jià)的理論基礎(chǔ)和實(shí)現(xiàn)流程，分析法國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、意大利和瑞典的價(jià)值評(píng)估指標(biāo)和基于價(jià)值定價(jià)的醫(yī)保支付策略，為我國(guó)多適應(yīng)證藥品醫(yī)保支付提出建議。結(jié)果與結(jié)論：價(jià)值定價(jià)的實(shí)現(xiàn)首先需要制定一個(gè)價(jià)值框架以定義、測(cè)量、整合價(jià)值，再通過(guò)建立模型將總價(jià)值轉(zhuǎn)化為價(jià)格。各國(guó)多適應(yīng)證藥品根據(jù)價(jià)值定價(jià)的整體思路一致，但價(jià)值評(píng)估指標(biāo)存在差異。英國(guó)和瑞典主要以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法測(cè)得的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）和增量成本-效果比（ICERs）為價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，法國(guó)、德國(guó)和意大利則更側(cè)重于以藥品的臨床治療價(jià)值和臨床指標(biāo)改善程度為標(biāo)準(zhǔn)。在多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付策略方面，法國(guó)采取的是基于預(yù)期使用量的單一加權(quán)法，德國(guó)采取的是基于價(jià)值和使用量的組合加權(quán)法，英國(guó)采取的是名義醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者準(zhǔn)入?yún)f(xié)議法，意大利采取的是名義醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議法，瑞典則采用不同適應(yīng)證不同商品名的獨(dú)立支付法。我國(guó)可在借鑒上述多國(guó)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的多適應(yīng)證藥品的價(jià)值定價(jià)策略，綜合借鑒和使用多種醫(yī)保支付策略，完善患者及藥品使用信息收集機(jī)制，為實(shí)施多適應(yīng)證藥品價(jià)值定價(jià)和醫(yī)保支付策略提供信息支持。

關(guān)鍵詞 多適應(yīng)證藥品;價(jià)值定價(jià);醫(yī)保支付;法國(guó);德國(guó);英國(guó);意大利;瑞典;啟示

ABSTRACT? ?OBJECTIVE：To provide reference for improving medical insurance reimbursement for multi-indication drugs based on value-based pricing in China. METHODS： The theory and practice of value-based pricing for multi-indication drugs were sorted out， and the value standards and medical insurance reimbursement strategies based on value-based pricing in France， Germany， UK， Italy and Sweden were analyzed， so as to provide the suggestions for medical insurance reimbursement of multi-indication drugs in China. RESULTS & CONCLUSIONS： The realization of value-based pricing first needed to develop a value framework to define， measure and integrate value， and then established a model to convert the total value into price. The overall idea of value-based pricing for multi-indication drugs was consistent， but there were differences in the value standard. In the UK and Sweden， quality-adjusted life years （QALYs） and incremental cost-effectiveness ratios （ICERs） measured by pharmacoeconomicsare used as the value standard. France， Germany and Italy were more focused on the therapeutic value and clinical benefit improvement. As for medical insurance reimbursement strategies，F(xiàn)rance adopted single weighting method based on expected volume. Germany adopted combination weighting method based on value and volume. UK introduced the Patient Access Schemes and Italy introduced the Managed Entry Agreements， both based on the nominal reimbursement standard. Sweden adopted independent reimbursement for different indications by different brand names. It is suggested that China can explore the value-based pricing strategies of multi-indication drugs on the basis of the above international experiences， reference and use these variety of medical insurance reimbursement strategies comprehensively. Simultaneously， the information collection mechanism of patients and drug use should be improved to provide data support for the implementation of Chinas value-based pricing and reimbursement strategies for multi-indication drugs.

KEYWORD? ?Multi-indication drugs; Value-based pricing; Reimbursement; France; Germany; UK; Italy; Sweden; Enlightment

中圖分類(lèi)號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）02-0139-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.02.03

多適應(yīng)證藥品（Multi-indication drugs）是指可用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療多種疾?。顟B(tài)）或者癥狀的藥品。近年來(lái)，多適應(yīng)證新藥上市數(shù)量和上市后又獲批新適應(yīng)證的藥品數(shù)量顯著增加，2015年美國(guó)艾美仕醫(yī)療保健信息研究所（IMS Institute for Healthcare Informatics）的研究報(bào)告指出，2014年全球上市的抗癌藥物中有50%以上可用于多種適應(yīng)證，并預(yù)計(jì)這一比例到2020年末將增至75%[1]。在我國(guó)，也有越來(lái)越多的多適應(yīng)證藥品被納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保目錄”）。在2017年通過(guò)國(guó)家醫(yī)保藥品談判的36種藥品中，有12種為多適應(yīng)證藥品[2];2018年補(bǔ)充納入醫(yī)保目錄的17種抗癌藥物中，也有10種為多適應(yīng)證藥品[3];而現(xiàn)行的2019年醫(yī)保目錄中成功通過(guò)國(guó)家談判的97種藥品中，多適應(yīng)證藥品則多達(dá)31種[4]。由此可見(jiàn)，多適應(yīng)證藥品在我國(guó)醫(yī)保目錄中逐漸增多。然而，我國(guó)尚未建立針對(duì)多適應(yīng)證藥品價(jià)值的支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，現(xiàn)行的醫(yī)保支付也沒(méi)有充分體現(xiàn)同一藥品用于不同適應(yīng)證的價(jià)值，大多數(shù)談判藥品仍然采用按服務(wù)付費(fèi)的方式，其支付標(biāo)準(zhǔn)制定主要依據(jù)藥品成本，對(duì)藥品治療效果的考察僅起參考作用[5-6]。由于同一藥品用于不同類(lèi)型疾病、患者亞組、治療線數(shù)以及不同的聯(lián)合用藥情況均會(huì)產(chǎn)生不同的治療成本以及健康產(chǎn)出，從而體現(xiàn)出不同的價(jià)值，而不以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)考慮藥品定價(jià)和醫(yī)保支付，制藥企業(yè)研發(fā)高價(jià)值新藥或拓展藥品高價(jià)值適應(yīng)證時(shí)就無(wú)法得到與之投入相匹配的回報(bào)，長(zhǎng)此以往，將不利于激發(fā)制藥企業(yè)的創(chuàng)新性，也不利于患者的診治。此外，我國(guó)目前還存在適應(yīng)證擴(kuò)增而藥品采購(gòu)價(jià)格維持不變，進(jìn)而以采購(gòu)價(jià)格為基準(zhǔn)制定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也不變的情況。藥品適應(yīng)證增加可造成用藥人群增加，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不變的條件下可引起醫(yī)?；鹬С龅慕^對(duì)增加，這將對(duì)醫(yī)保基金安全產(chǎn)生一定沖擊。隨著越來(lái)越多的多適應(yīng)證藥品進(jìn)入到目錄調(diào)整和藥品談判工作中，加快這一領(lǐng)域的探討與研究，對(duì)完善我國(guó)醫(yī)保支付機(jī)制、促進(jìn)醫(yī)保基金基于藥品價(jià)值合理支出將具有重要意義。有研究顯示，價(jià)值定價(jià)（Value-based pricing，VBP）理念在于將藥品價(jià)值整合到能反映其健康產(chǎn)出的藥品價(jià)格中[7]，其已經(jīng)在多個(gè)國(guó)家受到重視并被應(yīng)用于藥品定價(jià)和醫(yī)保支付政策中[8]?；诖?，筆者擬借鑒VBP的思想理念，對(duì)目前將這一理念融入醫(yī)保支付機(jī)制的典型國(guó)家（法國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、意大利和瑞典）的醫(yī)保支付策略進(jìn)行介紹并提出相應(yīng)建議，旨在為完善我國(guó)多適應(yīng)證藥品基于VBP的醫(yī)保支付提供參考。

1 VBP理論

1.1 理論基礎(chǔ)

VBP是在歐洲學(xué)者Christopher[9]于1982年提出的“Value-in-use Pricing”上逐步發(fā)展起來(lái)的，最初主要用于工業(yè)市場(chǎng)。此后，有不少學(xué)者對(duì)VBP在藥品定價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)行了研究：英國(guó)學(xué)者Claxton[10]將醫(yī)藥行業(yè)的VBP定義為“確保新藥獲益大于當(dāng)前治療成本的定價(jià)方法”;以色列學(xué)者Ben-Aharon等[11]和美國(guó)學(xué)者Bach等[7]指出，根據(jù)VBP制定的藥品價(jià)格反映的是藥品的增量健康獲益;加拿大學(xué)者Husereau等[12]則指出，VBP的目的是更廣泛地定義藥品給社會(huì)帶來(lái)的價(jià)值。基于上述諸多研究，目前已有不少?lài)?guó)家將VBP納入藥品定價(jià)的考慮范疇，根據(jù)藥品的價(jià)值進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，力求最大限度地為患者和社會(huì)帶來(lái)健康利益[8]。

1.2 VBP的實(shí)現(xiàn)流程

VBP的實(shí)現(xiàn)首先需要制定一個(gè)價(jià)值框架以明確如何確定價(jià)值[13]。根據(jù)Sussex等[14]學(xué)者的觀點(diǎn)，價(jià)值框架的構(gòu)建一般包含三步：（1）價(jià)值的定義。價(jià)值通常包括臨床治療需求的滿足程度、患者存活率的提高情況、生命質(zhì)量的改善情況、患者尊嚴(yán)的維護(hù)情況以及其他社會(huì)價(jià)值。（2）價(jià)值的測(cè)量。可以采用自然單位計(jì)量（如患者生存年數(shù)）、等級(jí)評(píng)估（如生命質(zhì)量量表、臨床治療/附加治療水平），以及簡(jiǎn)單二元描述（如滿足了高程度/低程度的臨床需求）等方式。（3）價(jià)值的整合。例如，可采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)或多元決策分析方法得到增量成本-效果比（Incremental cost-effectiveness ratios，ICERs），或采用價(jià)值整合權(quán)重法（如以藥品的預(yù)期使用量為單一權(quán)重，或藥品價(jià)值和使用量的組合權(quán)重），對(duì)藥品在各適應(yīng)證中的價(jià)值進(jìn)行整合。

其次，通過(guò)建立模型將總價(jià)值轉(zhuǎn)化為價(jià)格。轉(zhuǎn)換方法取決于價(jià)值框架中價(jià)值的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素：若以成本-效益（Cost-effectiveness，CE）為驅(qū)動(dòng)因素，價(jià)格將通過(guò)ICERs和支付意愿閾值（Willingness-to-pay，WTP）或凈貨幣效益來(lái)計(jì)算[15];若不以CE為驅(qū)動(dòng)因素，價(jià)格將由藥品較對(duì)照品而言的價(jià)值增益程度來(lái)決定[14]。通過(guò)價(jià)值轉(zhuǎn)換得到的價(jià)格通常是藥品在其各適應(yīng)證上的基礎(chǔ)價(jià)格，多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)最終會(huì)在基礎(chǔ)價(jià)格的基礎(chǔ)上通過(guò)價(jià)格談判形成[11]。VBP的實(shí)現(xiàn)流程見(jiàn)圖1。

2 基于VBP的多適應(yīng)證藥品醫(yī)保支付的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）曾在2013年對(duì)一些引入VBP理念的國(guó)家的衛(wèi)生政策開(kāi)展研究，包括法國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、意大利和瑞典等，其結(jié)果表明，各國(guó)VBP整體思路較為一致，但具體的價(jià)值評(píng)估指標(biāo)和醫(yī)保支付策略存在一定差異[8]。

2.1 法國(guó)：基于預(yù)期使用量的單一加權(quán)法

法國(guó)國(guó)家衛(wèi)生局（HAS）負(fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)入法定醫(yī)保支付目錄的藥品開(kāi)展評(píng)估，其下設(shè)的透明委員會(huì)（TC）具體負(fù)責(zé)評(píng)估藥品在各適應(yīng)證上的臨床效益水平（Service médical rendu，SMR）和臨床效益改善程度（Amélioration du service médical rendu，ASMR）[16]。其中，SMR等級(jí)側(cè)重反映藥品的有效性、安全性、所治療疾病的嚴(yán)重程度、在治療策略中的定位或替代治療的可得性、臨床表現(xiàn)或治療類(lèi)型（預(yù)防、治愈或緩解疾病）以及對(duì)公眾健康的影響;ASMR等級(jí)則反映藥品在各適應(yīng)證上與現(xiàn)有治療方案相比的臨床改善程度[17]。法國(guó)價(jià)值評(píng)估指標(biāo)的等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

一旦藥品的SMR和ASMR等級(jí)得到確定，法國(guó)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)學(xué)委員會(huì)（CEPS）將以此為價(jià)值基礎(chǔ)與制藥企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，醫(yī)保部門(mén)的支付比例也由此決定[主要?jiǎng)澐譃?（不報(bào)銷(xiāo)）、35%、65%和100%（全部報(bào)銷(xiāo)）4個(gè)等級(jí)[16]]。CEPS在價(jià)格談判時(shí)會(huì)考慮如下幾個(gè)因素：

（1）ASMR等級(jí)。TC負(fù)責(zé)篩選和指定談判藥品各適應(yīng)證的對(duì)照藥品和目標(biāo)患者，并評(píng)估藥品在各個(gè)適應(yīng)證上的ASMR等級(jí);然后，CEPS基于目標(biāo)患者規(guī)模，以藥品各適應(yīng)證的預(yù)期使用量（Expected volumes）為權(quán)重計(jì)算加權(quán)平均價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);同時(shí)，CEPS還要求制藥企業(yè)開(kāi)展真實(shí)世界研究來(lái)記錄一段時(shí)期內(nèi)該藥品的實(shí)際使用量，若實(shí)際使用量與價(jià)格談判所用的預(yù)期使用量差異較大，支付標(biāo)準(zhǔn)將參考實(shí)際使用量重新計(jì)算權(quán)重[18]。

（2）歐盟參考國(guó)市場(chǎng)價(jià)格。法國(guó)CEPS規(guī)定，高ASMR等級(jí)（Ⅰ～Ⅲ）的藥品價(jià)格需要與該藥在德國(guó)、意大利、西班牙和英國(guó)市場(chǎng)中的價(jià)格進(jìn)行比較。制藥企業(yè)有權(quán)自主定價(jià)，但需提供價(jià)格不高于上述四國(guó)參考價(jià)均值的擔(dān)保。擔(dān)保價(jià)格為最高醫(yī)保支付額[19]，該價(jià)格的有效期為藥品上市之日起的5年。若之后該藥品獲批具有高ASMR等級(jí)的新適應(yīng)證，其有效期可延長(zhǎng)1年。在這一機(jī)制下，ASMR等級(jí)高的多適應(yīng)證藥品在法國(guó)可以獲得更長(zhǎng)時(shí)間的最高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

（3）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估意見(jiàn)。從2013年開(kāi)始，法國(guó)HAS對(duì)顯著影響醫(yī)?；痤A(yù)算（年費(fèi)用超過(guò)2 000萬(wàn)歐元）的藥品開(kāi)展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，由HAS下設(shè)的經(jīng)濟(jì)評(píng)估和公共衛(wèi)生評(píng)估委員會(huì)（CEESP）負(fù)責(zé)。CEESP提供被評(píng)估藥品在不同價(jià)格下的ICERs，閾值設(shè)定為50 000～ 250 000歐元。然而目前尚無(wú)證據(jù)表明法國(guó)在進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估時(shí)是否真的采納了這一閾值，也無(wú)法明確CEESP評(píng)估結(jié)果對(duì)價(jià)格談判的影響程度[20]。

2.2 德國(guó)：基于價(jià)值和使用量的組合加權(quán)法

德國(guó)衛(wèi)生部（BMG）規(guī)定，2011年后進(jìn)入德國(guó)市場(chǎng)的新藥或藥品新適應(yīng)證受德國(guó)《醫(yī)藥行業(yè)改革法案》（AMNOG）監(jiān)管，并需強(qiáng)制進(jìn)行價(jià)格談判[18]。制藥企業(yè)首先需向聯(lián)邦委員會(huì)（G-BA）提交藥品價(jià)值評(píng)估申請(qǐng)，由G-BA指定藥品各適應(yīng)證的評(píng)估對(duì)照藥品，并要求醫(yī)療質(zhì)量和效率研究所（IQWiG）在收到申請(qǐng)的3個(gè)月內(nèi)審查該藥品各適應(yīng)證的療效證據(jù)，以評(píng)估其相較于對(duì)照藥品的附加治療效益，并發(fā)布評(píng)估報(bào)告。附加治療效益一般根據(jù)全因死亡率、發(fā)病率、健康相關(guān)生活質(zhì)量和不良反應(yīng)等4個(gè)指標(biāo)為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)劃分為6個(gè)等級(jí)（具體見(jiàn)表2）[21]。之后，G-BA在評(píng)估報(bào)告公布的3個(gè)月內(nèi)給出決議，明確該藥品的附加治療效益范圍、符合治療條件的患者群體、以及是否在國(guó)家級(jí)層面進(jìn)行藥品醫(yī)保支付全覆蓋。

德國(guó)藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)一般在藥品上市后的第1年內(nèi)確定。如果藥品具有附加治療價(jià)值，德國(guó)制藥企業(yè)和聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)（GKV-SV）將在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行價(jià)格談判以確定支付標(biāo)準(zhǔn);GKV-SV在進(jìn)行價(jià)格談判時(shí)會(huì)參考其對(duì)照藥品的價(jià)格以及歐盟參考國(guó)的支付標(biāo)準(zhǔn)[21]。對(duì)于沒(méi)有附加治療價(jià)值且無(wú)法采用參考定價(jià)法（G-BA將藥品劃分為不同的參考價(jià)格組，并根據(jù)藥品劑量、包裝大小和市場(chǎng)占有率等確定各參考價(jià)格組的代表藥品;代表藥品的價(jià)格依據(jù)市場(chǎng)交易價(jià)等因素確定，同組其它藥品的價(jià)格以代表藥品價(jià)格為基礎(chǔ)根據(jù)一定方法計(jì)算得到[22]）定價(jià)的藥品，則該藥品的談判目標(biāo)為其年治療費(fèi)用不得超過(guò)對(duì)照藥品的年治療費(fèi)用。

在德國(guó)，多適應(yīng)證藥品在各個(gè)適應(yīng)證上的價(jià)值評(píng)估都將重復(fù)上述過(guò)程，最后由醫(yī)保支付方綜合考慮該藥各適應(yīng)證的附加治療價(jià)值等級(jí)和使用量，采用組合加權(quán)法計(jì)算該藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[23]。2017年，Lauenroth等[24]分析了2011-2016年德國(guó)G-BA所評(píng)估的藥品，結(jié)果顯示，在通過(guò)價(jià)格談判確定的支付標(biāo)準(zhǔn)中，除藥品成本外，還包含反映藥品各適應(yīng)證附加治療價(jià)值的溢價(jià)——當(dāng)藥品在降低病死率、發(fā)病率和不良事件發(fā)生率等方面具有附加價(jià)值時(shí)能獲得較高溢價(jià);沒(méi)有附加治療價(jià)值的適應(yīng)證通常不會(huì)給藥品帶來(lái)溢價(jià)，制藥企業(yè)也會(huì)因此減少或拒絕開(kāi)發(fā)、注冊(cè)這類(lèi)適應(yīng)證以避免藥品價(jià)格下降。

2.3 英國(guó)：名義醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者準(zhǔn)入?yún)f(xié)議（PAS）法

英國(guó)藥品價(jià)格受英國(guó)衛(wèi)生部（DH）與英國(guó)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)（ABPI）簽訂的《藥品價(jià)格規(guī)管計(jì)劃》（Pharmaceutical Price Regulation Scheme，PPRS）管制。2007年，英國(guó)公平交易辦公室（OFT）建議，根據(jù)VBP理念，藥品價(jià)格應(yīng)該根據(jù)其提供給患者的治療價(jià)值進(jìn)行定價(jià)[10]。PPRS 2014明確了廣義藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是該國(guó)VBP的基礎(chǔ)，應(yīng)從醫(yī)患雙重視角出發(fā)測(cè)算藥品帶來(lái)的質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-adjusted life years，QALYs）和ICERs[25]。然而隨著衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的不斷發(fā)展，PPRS 2014已被《品牌藥品定價(jià)和獲取自愿計(jì)劃》（Voluntary Scheme for Branded Medicines Pricing and Access，VPAS）取代，英國(guó)對(duì)藥品價(jià)值的定義也有了新的傾向性——QALYs不再是價(jià)值的唯一驅(qū)動(dòng)因素，其他社會(huì)價(jià)值如提高社會(huì)生產(chǎn)力、鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新等因素也應(yīng)在藥品定價(jià)過(guò)程中予以考慮[26]。

藥品在英國(guó)（此處主要指蘇格蘭以外地區(qū)）獲得上市許可后，其在各適應(yīng)證治療中的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性將由國(guó)立臨床規(guī)范研究所（NICE）進(jìn)行評(píng)估，得出藥品在各適應(yīng)證上與對(duì)照藥品相比的ICERs，若ICERs滿足閾值（20 000～30 000英鎊/QALY[26]），NICE則給出積極推薦建議，之后由國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（NHS）同意支付藥品的該項(xiàng)適應(yīng)證，并為其設(shè)定一個(gè)NHS清單價(jià)格（NHS list price），該價(jià)格即為該藥品的名義支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于NICE首次評(píng)估認(rèn)為不具有CE的藥品，制藥企業(yè)可與NHS達(dá)成PAS以幫助患者盡早使用該藥物治療[27]。在蘇格蘭地區(qū)，上述事宜由蘇格蘭藥品聯(lián)盟負(fù)責(zé)[27-28]。

PAS包含基于財(cái)務(wù)（Financial based）的PAS和基于結(jié)局（Performance based）的PAS兩種。在基于財(cái)務(wù)的PAS中，藥品名義支付標(biāo)準(zhǔn)不變，但通過(guò)PAS給予折扣或退款后實(shí)際上會(huì)產(chǎn)生不同的凈支付標(biāo)準(zhǔn);而基于結(jié)局的PAS，其藥品支付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)根據(jù)證據(jù)的更新進(jìn)行調(diào)整。最新版的VPAS 2019將PAS劃分為簡(jiǎn)單機(jī)密折扣協(xié)議（Simple confidential discount PAS）和復(fù)雜協(xié)議（Complex PAS）兩種，簡(jiǎn)單機(jī)密折扣協(xié)議主要指在名義支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上直接協(xié)定折扣標(biāo)準(zhǔn);復(fù)雜協(xié)議則涉及退款協(xié)議、劑量上限協(xié)議（對(duì)藥品使用劑量進(jìn)行限制）和基于結(jié)局的協(xié)議（以藥品治療效果為準(zhǔn)進(jìn)行支付）等多種協(xié)議[26]。英國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐表明，簡(jiǎn)單折扣協(xié)議的使用逐漸呈主流趨勢(shì)[29];VPAS 2019中也指出，簡(jiǎn)單折扣協(xié)議是制藥企業(yè)向NHS提供具有CE價(jià)格的首選方式[26]。例如，2018年5月-2020年7月NICE在評(píng)估了阿特珠單抗（Atezolizumab）的6個(gè)適應(yīng)證后，在其中4個(gè)適應(yīng)證上與制藥企業(yè)簽訂了簡(jiǎn)單折扣PAS[30-35]。

2.4 意大利：名義醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議（MEA）法

意大利藥品定價(jià)和醫(yī)保支付由意大利藥品管理局（AIFA）負(fù)責(zé)決策和管理，其下設(shè)的科學(xué)技術(shù)委員會(huì)（CTS）對(duì)制藥企業(yè)申請(qǐng)醫(yī)保支付的藥品進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容涉及治療價(jià)值、創(chuàng)新程度、對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊?、藥物警戒數(shù)據(jù)、歐洲參考國(guó)價(jià)格、潛在患者數(shù)量以及預(yù)期銷(xiāo)售量等多個(gè)方面。綜合評(píng)估之后，AIFA會(huì)將藥品劃入無(wú)條件支付、預(yù)算影響管理、臨床效益不確定性管理、效果優(yōu)化管理和拒絕支付等5個(gè)醫(yī)保支付層級(jí)。其中，處于預(yù)算影響管理、臨床效益不確定性管理、效果優(yōu)化管理層級(jí)的藥品，AIFA將與制藥企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判以確定支付標(biāo)準(zhǔn)，該支付標(biāo)準(zhǔn)的有效期通常為2年[36]。若已上市藥品擴(kuò)增了新的適應(yīng)證且適用患者數(shù)量顯著增加時(shí)，AIFA會(huì)要求制藥企業(yè)進(jìn)一步降價(jià)。此時(shí)，無(wú)論藥品是否具有多個(gè)適應(yīng)證，均有一個(gè)固定的名義價(jià)格，AIFA在名義價(jià)格的基礎(chǔ)上考察該藥品在各適應(yīng)證上的治療價(jià)值及其對(duì)醫(yī)保基金預(yù)算的影響，進(jìn)而與制藥企業(yè)簽訂不同的MEA，以區(qū)分藥品適應(yīng)證間的凈支付標(biāo)準(zhǔn)（名義價(jià)格減去各項(xiàng)折扣）。

與英國(guó)一樣，意大利MEA主要?jiǎng)澐譃榛谪?cái)務(wù)的MEA和基于結(jié)局的MEA，但執(zhí)行過(guò)程不同。其中，基于財(cái)務(wù)的MEA的目的在于監(jiān)測(cè)藥品對(duì)醫(yī)保基金預(yù)算的影響，適用于臨床數(shù)據(jù)充分、CE明確，但對(duì)醫(yī)?；饹_擊較大的藥品或適應(yīng)證。該MEA包括患者個(gè)體水平的限量支付（Quantity cap）協(xié)議和限額支付（Budget cap）協(xié)議，患者群體水平的量?jī)r(jià)（Quantity-price agreement）協(xié)議和費(fèi)用分擔(dān)（Cost sharing）協(xié)議。基于結(jié)局的MEA的設(shè)立初衷在于應(yīng)對(duì)臨床效益和CE評(píng)估存在不確定性、貿(mào)然支付可能造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)的藥品或適應(yīng)證，包括風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)（Risk sharing）協(xié)議——患者特定療程無(wú)響應(yīng)時(shí)執(zhí)行折扣價(jià)格;成功后付費(fèi)（Success fee）——先免費(fèi)發(fā)放藥品，治療成功后向企業(yè)回顧性支付藥品費(fèi)用;按結(jié)果付費(fèi)（Payment by results）——向治療不響應(yīng)者全額退還藥品費(fèi)用。相關(guān)學(xué)者的研究顯示，當(dāng)前意大利基于結(jié)局的MEA多用于抗癌藥物領(lǐng)域[37]。藥品獲批多個(gè)適應(yīng)證時(shí)，可以根據(jù)適應(yīng)證實(shí)際情況簽訂多個(gè)協(xié)議，如貝伐珠單抗治療結(jié)直腸腫瘤時(shí)使用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，在治療其他腫瘤適應(yīng)證時(shí)則按結(jié)果付費(fèi)[37]。

2.5 瑞典：不同適應(yīng)證不同商品名的獨(dú)立支付法

瑞典從2002年開(kāi)始實(shí)行VBP，在全社會(huì)視角下采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法評(píng)估藥品價(jià)值：藥品價(jià)值=（WTP×QALYs的改善）+標(biāo)準(zhǔn)治療方案的治療成本-新藥治療成本或藥品治療新適應(yīng)證的成本。瑞典并沒(méi)有明文規(guī)定WTP，但是在腫瘤等嚴(yán)重疾病領(lǐng)域普遍接受的WTP為100萬(wàn)克朗/QALY[38]。

瑞典醫(yī)保支付系統(tǒng)由瑞典牙科與藥品福利局（TLV）執(zhí)行。瑞典要求制藥企業(yè)將多適應(yīng)證藥品分別以多個(gè)商品名上市，特定商品名對(duì)應(yīng)特定適應(yīng)證。例如，瑞士Novartis公司的依維莫司片（Everolimus）[39]，商品名為“Certican”時(shí)用于預(yù)防器官移植后的排異反應(yīng)，商品名為“Afinitor”時(shí)用于治療胰腺源性神經(jīng)內(nèi)分泌癌、激素受體陽(yáng)性晚期乳腺癌和進(jìn)行性腎細(xì)胞癌，商品名為“Votubia”時(shí)則用于治療結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)腫瘤;同時(shí)，不同商品名的依維莫司片規(guī)格不同，支付標(biāo)準(zhǔn)也不同，詳見(jiàn)表3。

對(duì)于獲得上市許可的藥品，制藥企業(yè)需要向TLV提供藥品在某項(xiàng)適應(yīng)證上的報(bào)價(jià)、價(jià)格合理性說(shuō)明以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，由TLV評(píng)估其是否符合瑞典道德平臺(tái)（Ethical platform）規(guī)定的3項(xiàng)倫理原則，即人類(lèi)價(jià)值原則（人人享有醫(yī)療保?。?、需求與團(tuán)結(jié)原則（醫(yī)療需求更迫切者有權(quán)獲得更多的醫(yī)療資源）、CE原則（從醫(yī)療系統(tǒng)、人道主義和社會(huì)經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看，成本必須是合理的）[40]。當(dāng)TLV接受藥品在該項(xiàng)適應(yīng)證上的價(jià)格時(shí)，該適應(yīng)證可被納入瑞典藥物福利計(jì)劃予以支付;且一旦被納入計(jì)劃，則藥品該適應(yīng)證的終端價(jià)格不能隨意更改，如果制藥企業(yè)希望漲價(jià)或降價(jià)，需要再次向TLV申請(qǐng)并說(shuō)明理由，獲得TLV批準(zhǔn)后才可變更。若被拒絕納入藥物福利計(jì)劃，制藥企業(yè)可以以更低的價(jià)格再次向TLV提出申請(qǐng)，或提出能夠影響TLV決策的新證據(jù)。

2.6 英、法、德、意、瑞五國(guó)多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付策略比較

由上文分析可見(jiàn)，英、法、德、意、瑞五國(guó)多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付策略大體可以分為3類(lèi)：（1）以各適應(yīng)證的加權(quán)平均價(jià)為支付標(biāo)準(zhǔn)，代表國(guó)家為法國(guó)和德國(guó)。但不同的是，法國(guó)以藥品各適應(yīng)證的預(yù)期使用量為單一權(quán)重，而德國(guó)則綜合考慮各適應(yīng)證的附加治療價(jià)值和使用量，采用組合權(quán)重的方式。（2）名義支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議：醫(yī)保支付方為多適應(yīng)證藥品制定一個(gè)名義支付標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合藥品在各適應(yīng)證上的價(jià)值與制藥企業(yè)簽訂協(xié)議以具體商議支付標(biāo)準(zhǔn)，代表國(guó)家為英國(guó)和意大利。但各國(guó)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議具體命名不同，如英國(guó)為PAS、意大利為MEA，都主要分為基于財(cái)務(wù)的協(xié)議和基于結(jié)局的協(xié)議。（3）不同適應(yīng)證不同商品名的獨(dú)立支付法，代表國(guó)家為瑞典。瑞典允許制藥企業(yè)將多適應(yīng)證藥品以多個(gè)商品名上市，特定商品名對(duì)應(yīng)特定適應(yīng)證，進(jìn)而獨(dú)立制定支付標(biāo)準(zhǔn)。此外，英國(guó)和瑞典主要以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法測(cè)得的QALYs和ICERs為價(jià)值評(píng)估指標(biāo)，法國(guó)、德國(guó)和意大利則更側(cè)重于以藥品的臨床治療價(jià)值和臨床指標(biāo)改善程度為評(píng)估指標(biāo)。英、法、德、意、瑞五國(guó)多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付策略見(jiàn)表4。

3 國(guó)際多適應(yīng)證藥品醫(yī)保支付策略對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 探索實(shí)行多適應(yīng)證藥品的價(jià)值定價(jià)方法

近年來(lái)，我國(guó)也在積極探索基于價(jià)值的醫(yī)保支付，但更多關(guān)注的仍然是藥品的量?jī)r(jià)關(guān)系。由上文分析可見(jiàn)，英、法、德、意、瑞五國(guó)更關(guān)注藥品的臨床效益和CE，并基于VBP理念，設(shè)置獨(dú)立機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品價(jià)值的評(píng)估測(cè)算，以保障醫(yī)?；鹩糜谫?gòu)買(mǎi)藥品的價(jià)格更能反映出藥品的實(shí)際價(jià)值且更為科學(xué)合理。因此，建議我國(guó)重視VBP理念，明確定義藥品的價(jià)值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建相應(yīng)的多適應(yīng)證藥品價(jià)值定價(jià)框架，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的評(píng)估主體或評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估藥品在各適應(yīng)證上的價(jià)值;同時(shí)，可通過(guò)法律法規(guī)等手段明確藥品價(jià)值評(píng)估證據(jù)在國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整和藥品價(jià)格談判中的作用，以保證藥品價(jià)格的形成真正基于其臨床治療價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，進(jìn)而確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)保基金的使用效率，盡力做到有限醫(yī)?；鹳Y源的合理配置。

3.2 綜合借鑒和使用多種醫(yī)保支付策略

由上文分析可見(jiàn)，世界各國(guó)對(duì)藥品價(jià)值評(píng)估指標(biāo)的側(cè)重不同，基于VBP的多適應(yīng)證藥品的醫(yī)保支付策略也呈現(xiàn)出多元化的特點(diǎn)。我國(guó)可以根據(jù)多適應(yīng)證藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的具體情形以及價(jià)值評(píng)估結(jié)果的確定性程度，綜合借鑒和組合使用多種基于VBP的醫(yī)保支付策略。例如，對(duì)于新納入的多適應(yīng)證藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，以及目錄內(nèi)藥品適應(yīng)證擴(kuò)增后支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，可以借鑒法國(guó)和德國(guó)的支付策略，在明晰藥品各適應(yīng)證價(jià)值的基礎(chǔ)上，根據(jù)目標(biāo)患者規(guī)模來(lái)預(yù)測(cè)各適應(yīng)證藥品的相應(yīng)用量，采用藥品預(yù)期使用量單一加權(quán)或價(jià)值與使用量組合加權(quán)的方法來(lái)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。藥品投入使用后，要及時(shí)跟蹤記錄實(shí)際用量和療效數(shù)據(jù)，若實(shí)際用量和療效與支付標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)所用數(shù)據(jù)差異較大，也要及時(shí)基于實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于藥品價(jià)值評(píng)估存在較大不確定性的，或ICERs超過(guò)WTP的藥品適應(yīng)證，則可以借鑒英國(guó)和意大利的支付策略，與制藥企業(yè)簽訂基于財(cái)務(wù)或基于結(jié)局的相關(guān)協(xié)議，減少對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算的沖擊，保障醫(yī)?；鸢踩?。因我國(guó)尚未出現(xiàn)制藥企業(yè)以不同商品名上市同一藥品不同適應(yīng)證的情況，基于現(xiàn)行政策可以暫不考慮參考瑞典的支付策略。

3.3 完善患者及藥品使用信息收集機(jī)制

充足的疾病信息、患者信息、藥品用量以及真實(shí)療效數(shù)據(jù)是實(shí)施上述多種醫(yī)保支付策略的基礎(chǔ)。如意大利自2006年就建立了可用于追溯的患者處方和賬單信息，收集藥品供應(yīng)配送、患者疾病及健康隨訪等數(shù)據(jù)信息的全國(guó)患者在線注冊(cè)系統(tǒng)。截至2016年，意大利已建成了127個(gè)基于適應(yīng)證或治療方案的患者注冊(cè)中心，覆蓋腫瘤、罕見(jiàn)病等多個(gè)領(lǐng)域[18]。AIFA擁有注冊(cè)患者中心并追溯查閱相關(guān)信息的權(quán)力，被納入醫(yī)保支付藥品的制藥企業(yè)每年須向每個(gè)患者注冊(cè)中心支付30 000美元的費(fèi)用[41]。意大利全面的患者注冊(cè)系統(tǒng)為MEA的實(shí)施提供了完善的信息基礎(chǔ)，進(jìn)而保障AIFA在實(shí)操層面針對(duì)不同適應(yīng)證設(shè)定不同支付標(biāo)準(zhǔn)。然而，MEA的管理成本很高，2012年開(kāi)始AIFA已將MEA管理業(yè)務(wù)外包給一家國(guó)際咨詢(xún)公司，有報(bào)道顯示，外包期3年費(fèi)用約為870萬(wàn)歐元[42]。此外，英國(guó)NHS也強(qiáng)制實(shí)施了系統(tǒng)抗癌治療數(shù)據(jù)集（Systemic anti-cancer therapy dataset），用于采集其所資助的所有實(shí)體腫瘤和血液惡性腫瘤患者的治療信息[27]。我國(guó)也應(yīng)大力發(fā)展和完善患者及藥品使用信息收集機(jī)制，立足國(guó)家藥品追溯制度收集藥品流通、配送和銷(xiāo)售情況，配合電子病歷監(jiān)測(cè)患者用藥、實(shí)際治療效果等數(shù)據(jù)，為實(shí)施多適應(yīng)證藥品VBP和醫(yī)保支付策略提供信息支持。

4 結(jié)語(yǔ)

鑒于我國(guó)尚未建立針對(duì)多適應(yīng)證藥品價(jià)值的支付理念和支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，本研究基于VBP的理論基礎(chǔ)和實(shí)現(xiàn)流程，分析和總結(jié)了法國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、意大利和瑞典的藥品價(jià)值評(píng)估指標(biāo)和基于VBP的醫(yī)保支付策略。建議未來(lái)我國(guó)應(yīng)該重視VBP的思想理念，探索實(shí)行多適應(yīng)證藥品的VBP，借鑒各國(guó)基于VBP的多元化醫(yī)保支付策略;同時(shí)，加快完善患者及藥品使用信息的收集機(jī)制，為實(shí)現(xiàn)基于VBP的多適應(yīng)證藥品醫(yī)保支付掃清數(shù)據(jù)障礙。

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（收稿日期：2020-10-27 修回日期：2020-12-18）

（編輯：孫 冰）