藥品集中帶量采購(gòu)政策與我國(guó)醫(yī)保支付制度的協(xié)同作用探討

譚清立 高江源 林岱衡

摘 要 目的：探討我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策與醫(yī)保支付制度的協(xié)同作用及尚存不足，為進(jìn)一步提升其協(xié)同水平提出可行性建議。方法：采用文獻(xiàn)分析法和政策評(píng)估法，分別對(duì)目前我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策與醫(yī)保支付制度的直接協(xié)同與間接協(xié)同作用進(jìn)行闡述，分析其存在問(wèn)題，并提出可行性建議。結(jié)果與結(jié)論：藥品集中帶量采購(gòu)政策對(duì)我國(guó)醫(yī)保支付制度在技術(shù)層面的付費(fèi)方式、效果層面的績(jī)效評(píng)估、管理層面的過(guò)程管控等方面有著直接影響。其間接協(xié)同作用包括：藥品集中帶量采購(gòu)政策可促使藥品供應(yīng)保障體系作出調(diào)整以適應(yīng)醫(yī)保支付改革;可調(diào)整醫(yī)藥市場(chǎng)，影響醫(yī)保支付制度改革。不足之處為：中選藥品品種少，采購(gòu)范圍與醫(yī)保降費(fèi)均有進(jìn)一步提升空間;醫(yī)保對(duì)于非中選藥品“一刀切”的支付標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)削弱藥企對(duì)仿制藥研發(fā)的積極性等。因此，下一步還需大幅擴(kuò)大藥品采購(gòu)品種和范圍，對(duì)于本身品種就較少的藥品，可以適當(dāng)放開(kāi)醫(yī)保支付限制;協(xié)調(diào)醫(yī)保報(bào)銷政策和采購(gòu)方案，提升醫(yī)保支付的合理性和完善性;引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“價(jià)格醫(yī)療”到“價(jià)值醫(yī)療”理念的轉(zhuǎn)變，兼顧市場(chǎng)多方利益，形成全方位的藥品價(jià)格與醫(yī)保支付制度的協(xié)同調(diào)整機(jī)制。

關(guān)鍵詞 藥品集中帶量采購(gòu)政策;醫(yī)保支付制度;藥品供應(yīng)保障體系;協(xié)同作用

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the synergistic effect and deficiencies between centralized drug quantity purchase policy and medical insurance reimbursement system， and to provide feasible suggestion to further improve its synergistic effect. METHODS： The literature analysis method and policy evaluation method were adopted to expounds the direct and indirect synergistic effect between the current centralized drug quantity purchase policy and medical insurance reimbursement system in China， and analyze the existing problems so as to put forward the feasible suggestions. RESULTS & CONCLUSIONS： The centralized drug quantity purchase policy had a direct impact on the payment mode of medical insurance reimbursement system in technical level， performance evaluation in effect level and process control in management level. The indirect synergy included： centralized drug quantity purchase policy could promote the adjustment of drug supply security system to adapt to the reform of medical insurance payment; it could adjust the pharmaceutical market， and affect the reform of medical insurance reimbursement system. The disadvantages were as follows： the varieties of selected drugs was still narrow， and there was room for further improvement in purchasing scope and medical insurance fee reduction; “one-size-fits-all” payment standard for unselected drug might weaken pharmaceutical companies enthusiasm for generic drug research and development. Therefore， the next step is to significantly expand the variety and scope of procurement， and appropriately liberalize the medical insurance payment restrictions for drugs with fewer varieties; coordinate medical insurance reimbursement policies and procurement programs， and improve the rationality and perfection of medical insurance payment;guide the medical institutions to change the concept from “price-based medical treatment” to “value-based medical treatment”， take into account the interests of all parties in the market， so as to form a comprehensive coordination adjustment mechanism of drug price and medical insurance reimbursement system.

KEYWORDS? ?Centralized drug quantity purchase policy; Medical insurance reimbursement system;? Drug supply security system; Synergistic effect

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）02-0146-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.02.04

藥品集中帶量采購(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“帶量采購(gòu)”）是近年來(lái)我國(guó)解決“看病貴”問(wèn)題的最有效舉措之一[1]。隨著帶量采購(gòu)良好效益的逐步擴(kuò)大，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用聯(lián)合采購(gòu)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)合采購(gòu)辦公室”）于2020年7月29日發(fā)布了《全國(guó)藥品集中采購(gòu)文件（GY- YD2020-1）》（國(guó)聯(lián)采字〔2020〕1號(hào)）[2]，標(biāo)志著第3批國(guó)家級(jí)的帶量采購(gòu)工作正式啟動(dòng)。近年來(lái)，醫(yī)保支付制度改革不僅是中央深化醫(yī)改的主要方向，也成為了各地政府優(yōu)化地方醫(yī)保管理體系的主陣地。帶量采購(gòu)政策以藥品的需求管理為著眼點(diǎn)，通過(guò)整合藥品需求形成買方合力，以達(dá)到與具有壟斷能力的醫(yī)藥供給方抗衡的目的;同時(shí)，輔以醫(yī)保支付制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)，以助實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源更合理、更高效的配置。本文采用文獻(xiàn)分析法和政策評(píng)估法，從帶量采購(gòu)政策對(duì)醫(yī)保支付制度的直接和間接影響兩個(gè)方面展開(kāi)分析，力圖探討帶量采購(gòu)政策與我國(guó)醫(yī)保支付制度的協(xié)同作用及尚存不足，并為進(jìn)一步提升其協(xié)同水平提出可行性建議。

1 帶量采購(gòu)政策與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)概況

從首批“4+7”試點(diǎn)到聯(lián)盟地區(qū)擴(kuò)圍、第2批帶量采購(gòu)，再到不久前完成招投標(biāo)的第3批帶量采購(gòu)，目前國(guó)內(nèi)已形成較為成熟的藥品采購(gòu)-供應(yīng)模式。帶量采購(gòu)政策順應(yīng)了我國(guó)“醫(yī)藥分家”的改革內(nèi)容，通過(guò)以量換價(jià)、藥企競(jìng)標(biāo)的方式大幅降低藥價(jià)、降低醫(yī)院收入的藥占比，縮小了銷售過(guò)程中的“灰色空間”，緩解了“看病貴”的民生問(wèn)題[1]。

無(wú)論是“4+7”還是3批帶量采購(gòu)，都堅(jiān)持了“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的總體思路。采購(gòu)過(guò)程大致遵循“遴選和公布中選藥品、企業(yè)進(jìn)行申報(bào)、聯(lián)合采購(gòu)辦公室進(jìn)行議價(jià)談判、公布擬中選結(jié)果及中選結(jié)果、三方簽訂購(gòu)銷合同、后續(xù)契約管理”的基本流程。

在工作安排上，采購(gòu)聯(lián)盟根據(jù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品需求量信息，結(jié)合試點(diǎn)方案及實(shí)際情況，進(jìn)一步完善實(shí)施方案;起草并發(fā)布集中采購(gòu)公告;開(kāi)展藥品集中采購(gòu)具體工作;公布采購(gòu)結(jié)果;監(jiān)督和推進(jìn)各地帶量采購(gòu)聯(lián)盟的執(zhí)行實(shí)施進(jìn)度;集中采購(gòu)主體按集中采購(gòu)價(jià)格與企業(yè)簽訂帶量購(gòu)銷合同并實(shí)施采購(gòu);聯(lián)合采購(gòu)辦公室和試點(diǎn)地區(qū)如遇重大問(wèn)題，及時(shí)向試點(diǎn)工作小組辦公室報(bào)告。

在帶量采購(gòu)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)上，《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)）規(guī)定：非中選藥品2018年底價(jià)格為中選價(jià)格2倍以上的，來(lái)年按原價(jià)格下調(diào)不低于30%為支付標(biāo)準(zhǔn)，并于2021年前調(diào)整到以中選藥品價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn);鼓勵(lì)主動(dòng)降價(jià)，向中選標(biāo)準(zhǔn)趨同;價(jià)格在中選價(jià)格和中選價(jià)格2倍以內(nèi)（含2倍）的，原則上以中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)[3]。各地在執(zhí)行上基本按照此規(guī)定，但又略有差異（可分為執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)差異和執(zhí)行模式差異）。其中，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)差異指地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況，在遵循中央指導(dǎo)性政策的前提下對(duì)具體執(zhí)行環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理協(xié)同調(diào)度。如各地在首輪帶量采購(gòu)政策的醫(yī)保基金預(yù)付的落實(shí)中有所不同——北京規(guī)定醫(yī)?；鸢春贤s定采購(gòu)金額的50%提前預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4];廣州規(guī)定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照不低于帶量采購(gòu)金額的30%提前預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在完成約定采購(gòu)量后，應(yīng)結(jié)合帶量采購(gòu)品種實(shí)際采購(gòu)量繼續(xù)予以預(yù)付[5];其他試點(diǎn)城市也有各自的標(biāo)準(zhǔn)。在促進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)協(xié)同的工作中，廣州市對(duì)采購(gòu)非中選藥品的規(guī)定是：在2018年底，價(jià)格為中選價(jià)格2倍以上的，以2018年底價(jià)格的70%作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（不同規(guī)格的藥品分開(kāi)計(jì)算醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，下同）;價(jià)格在中選價(jià)格和中選價(jià)格2倍以內(nèi)（含2倍）的，以中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);2018年底價(jià)格按廣東省藥品交易中心廣州地區(qū)藥品采購(gòu)價(jià)計(jì)算[6-7]。深圳市則規(guī)定除了聯(lián)合采購(gòu)辦公室談判的藥品外，由市公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)組織談判的未中選藥品，其2019年的降價(jià)幅度原則上需維持在2018年采購(gòu)價(jià)與中選藥品價(jià)格的價(jià)差25%及以上[8]。執(zhí)行模式差異指各地在政策實(shí)施環(huán)節(jié)采取的方式和思路不同。如在促進(jìn)藥品采購(gòu)款預(yù)付落實(shí)而采取的保障模式中，上海、沈陽(yáng)、大連和廈門實(shí)行的是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥企及其相關(guān)企業(yè)結(jié)算貨款的制度，而其他試點(diǎn)地區(qū)只是將醫(yī)保預(yù)付金撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再通過(guò)其他監(jiān)管措施保障中選藥企資金鏈的安全[9]。全國(guó)帶量采購(gòu)的具體工作均交由上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所進(jìn)行，各地圍繞政策執(zhí)行層面的調(diào)整也僅限于配套的保障措施，包括醫(yī)保支付制度、采購(gòu)的監(jiān)督管理和績(jī)效評(píng)估等。醫(yī)保支付直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益掛鉤，合理運(yùn)用醫(yī)保支付的杠桿作用，既是有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選藥品的需要，也是推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革的需要。

2 帶量采購(gòu)政策與醫(yī)保支付制度的協(xié)同作用

2.1 帶量采購(gòu)政策與醫(yī)保支付制度的直接協(xié)同作用

綜合來(lái)看，各地醫(yī)保支付政策主要體現(xiàn)出以下特征：推進(jìn)落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付制，鼓勵(lì)嘗試醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算;貫徹“醫(yī)藥分家”的改革思路，實(shí)現(xiàn)藥品費(fèi)用從預(yù)算、支付到結(jié)算一條線;推動(dòng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)協(xié)同，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制以促進(jìn)藥價(jià)更趨合理。上述是帶量采購(gòu)政策對(duì)醫(yī)保支付制度最為直接的影響。試點(diǎn)城市的醫(yī)保協(xié)同內(nèi)容按照制度的不同層面，具體分為以下3個(gè)方面：（1）從技術(shù)層面的付費(fèi)方式來(lái)看，各試點(diǎn)地區(qū)采取多元支付方式組合、配套（如廣州帶量采購(gòu)政策試點(diǎn)對(duì)價(jià)格高出中選價(jià)格1倍以上的非中選藥品下調(diào)了支付比例，這可以視作醫(yī)保工具在原先的支付制度上另外組配了支付方式[6]），將藥品費(fèi)用從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)單元中分離出來(lái)，以推動(dòng)實(shí)現(xiàn)藥品資源與醫(yī)保支付的協(xié)同整合與高效管理。（2）從效果層面的績(jī)效評(píng)估來(lái)看，各地在績(jī)效評(píng)估環(huán)節(jié)都有詳細(xì)的規(guī)定。如《成都市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用管理的通知》（成衛(wèi)健發(fā)〔2019〕16號(hào)）規(guī)定：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)）等文件精神，制定鼓勵(lì)使用中選藥品的激勵(lì)機(jī)制和傾斜措施，將實(shí)施情況納入臨床科室和醫(yī)師的績(jī)效考核，統(tǒng)籌用于醫(yī)務(wù)人員績(jī)效[10]。這樣的激勵(lì)機(jī)制和傾斜措施，旨在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為從摻雜各種利益動(dòng)機(jī)向“價(jià)值醫(yī)療”轉(zhuǎn)變（“價(jià)值醫(yī)療”：以同樣或較低的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果的最大化）。（3）從管理層面的過(guò)程管控來(lái)看，醫(yī)保方牽頭，醫(yī)藥企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)與配送企業(yè)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方協(xié)商談判簽訂購(gòu)銷合同的形式有效強(qiáng)化了醫(yī)保支付的管理信譽(yù)和處理能力。

此外，在帶量采購(gòu)政策執(zhí)行的過(guò)程中，多角度監(jiān)督是醫(yī)保支付制度與藥品招采模式協(xié)同運(yùn)行的有力保障。帶量采購(gòu)政策直接調(diào)整了對(duì)醫(yī)保方的行政要求，新要求下所獲得的質(zhì)高價(jià)廉的藥品受帶量采購(gòu)與醫(yī)保的雙重影響，從而形成了帶量采購(gòu)政策與醫(yī)保支付制度協(xié)同共進(jìn)的局面。具體體現(xiàn)為：（1）藥品價(jià)格管控從控制醫(yī)療成本轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖祪r(jià)提質(zhì)”的雙重控制。帶量采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)打包藥品需求來(lái)影響藥品價(jià)格，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，并注重對(duì)藥品質(zhì)量的把關(guān)。為了達(dá)到“降價(jià)提質(zhì)”的目的，各地在帶量采購(gòu)的過(guò)程中通常對(duì)企業(yè)的交付能力、配送時(shí)間和企業(yè)資質(zhì)都提出了很高的要求，強(qiáng)化監(jiān)管，并對(duì)生產(chǎn)、分銷及整個(gè)鏈條進(jìn)行多次檢查。如《全國(guó)藥品集中采購(gòu)文件（GY-YD2020-1）》（國(guó)聯(lián)采字〔2020〕1號(hào)）中的“申報(bào)企業(yè)須知”就要求：企業(yè)需要保障供應(yīng)，接受服從生產(chǎn)到配送全鏈條的監(jiān)管并提供相關(guān)資質(zhì)證明等[2]。 此外，遵照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào)）文件精神，各地區(qū)均需在當(dāng)?shù)亟Я坎少?gòu)的應(yīng)急系統(tǒng)[11]。廣州、天津、大連等地的試點(diǎn)方案均表明了要對(duì)藥企全鏈條生產(chǎn)能力、自主配送能力、合約履行能力進(jìn)行監(jiān)測(cè)和把關(guān)，并采取了一系列規(guī)范措施來(lái)確保產(chǎn)品質(zhì)量和供應(yīng)[5，9，12] 。（2）醫(yī)保方的監(jiān)管方式從事后處理轉(zhuǎn)向事前提示、事中監(jiān)控、事后處理相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)督全覆蓋、監(jiān)管無(wú)盲區(qū)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定是由醫(yī)保方主導(dǎo)的，而帶量采購(gòu)的實(shí)際交易價(jià)格是制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)，若能引導(dǎo)實(shí)際交易價(jià)與采購(gòu)價(jià)完成協(xié)同，使兩者價(jià)格成正相關(guān)，同時(shí)把設(shè)置實(shí)際成交價(jià)的計(jì)算公式確定下來(lái)并公之于眾，確定了采購(gòu)價(jià)就相當(dāng)于確定了成交價(jià)，這將有助于在合理監(jiān)管采購(gòu)價(jià)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的控制[12]。帶量采購(gòu)的藥品采購(gòu)價(jià)是由醫(yī)保方、藥企二者共同協(xié)商得出，且采購(gòu)過(guò)程受到聯(lián)合采購(gòu)辦公室的監(jiān)管，具備完整的監(jiān)管機(jī)制[12]。帶量采購(gòu)所獲得的絕大部分廉價(jià)藥品最終將交到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，達(dá)到醫(yī)療降費(fèi)、減輕患者負(fù)擔(dān)的目的。加強(qiáng)采購(gòu)價(jià)與醫(yī)保支付價(jià)的協(xié)同，可將從藥企到患者整個(gè)藥品生產(chǎn)-服用過(guò)程串聯(lián)起來(lái)，此舉將成為降低醫(yī)療資本流通損耗、健全監(jiān)管機(jī)制的有效途徑。

2.2 帶量采購(gòu)政策與醫(yī)保支付制度的間接協(xié)同作用

2.2.1 帶量采購(gòu)促使藥品供應(yīng)保障體系作出調(diào)整以適應(yīng)醫(yī)保支付改革 首先，帶量采購(gòu)降低了流通成本和藥品價(jià)格，節(jié)省了醫(yī)?；鹬С?。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)和藥品銷售的主要供給方和主要終端，在藥品價(jià)格的形成中扮演了重要角色。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2019年上半年我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售數(shù)量約占藥品終端銷售量的76.9%[13]。醫(yī)院是藥企重點(diǎn)關(guān)注的市場(chǎng)，但由于省級(jí)或地方招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)缺乏透明度，導(dǎo)致“尋租”行為頻現(xiàn)（“尋租”：企業(yè)為獲取競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)而向政府機(jī)關(guān)尋求利好的政策調(diào)整的現(xiàn)象），藥品降費(fèi)效果不好。國(guó)家級(jí)帶量采購(gòu)改變了以往集中采購(gòu)“只招標(biāo)，不采購(gòu)”的亂象，以市場(chǎng)份額為“中標(biāo)回饋”，打包聯(lián)盟地區(qū)中選藥品使用需求，這在很大程度上壓縮了藥品銷售中的“灰色收入”空間，形成醫(yī)藥市場(chǎng)“以量換價(jià)”、降低藥價(jià)并與醫(yī)保支付制度協(xié)同改革的局面，呈現(xiàn)出醫(yī)療性價(jià)比更高、效能更理想的醫(yī)保主導(dǎo)模式。近年來(lái)，帶量采購(gòu)節(jié)約醫(yī)?；鹬С鍪招黠@。據(jù)調(diào)查，第1～2批國(guó)家級(jí)帶量采購(gòu)共中選的57個(gè)藥品品種的使用使醫(yī)?；鸬乃幤奉A(yù)算從427億元降至83億元，其中降價(jià)效應(yīng)180億元、替代效應(yīng)164億元（降價(jià)效應(yīng)指的是帶量采購(gòu)的藥品價(jià)格按原來(lái)價(jià)格計(jì)算相當(dāng)于節(jié)省了180億元的支出;替代效應(yīng)指的是原來(lái)獨(dú)霸市場(chǎng)的原研藥被諸多仿制藥競(jìng)爭(zhēng)，此類藥品營(yíng)銷讓步作出的降價(jià)相當(dāng)于節(jié)省了164億元的支出）[13]?！?+7”試點(diǎn)地區(qū)的患者使用一致性評(píng)價(jià)仿制藥和原研藥等高質(zhì)量藥品的比例從原來(lái)的50%提高到了90%以上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方中中標(biāo)藥品的使用率達(dá)到預(yù)期[13]。

其次，醫(yī)保方的激勵(lì)約束機(jī)制促使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用帶量采購(gòu)藥品，從而推進(jìn)了藥品的合理使用。在藥品供給保障體系中，藥品流通的中間環(huán)節(jié)涉及的主體有藥品經(jīng)營(yíng)和運(yùn)輸企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。這些主體分別承擔(dān)著藥品的批發(fā)、運(yùn)輸、調(diào)配、處方和銷售等工作。其中，后兩個(gè)環(huán)節(jié)是直接與患者關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)，是考察整個(gè)藥品供應(yīng)保障體系優(yōu)劣和效率高低的節(jié)點(diǎn)，也是帶量采購(gòu)政策發(fā)揮成效的關(guān)鍵[14]。除了采用強(qiáng)制性的行政規(guī)范手段，即將藥品使用情況納入醫(yī)保協(xié)議管理外，帶量采購(gòu)政策更注重通過(guò)激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主使用中選藥品。因規(guī)范使用中選藥品而減少醫(yī)?；鹬С龅尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)年度醫(yī)保總額預(yù)算額度不做調(diào)減，結(jié)余部分按比例留給該機(jī)構(gòu)，用于推進(jìn)其薪酬分配制度等改革，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為帶量采購(gòu)政策的主導(dǎo)方，通過(guò)建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制，引導(dǎo)作為收費(fèi)方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為市場(chǎng)主體，對(duì)癥下藥、合理診療和用藥并規(guī)范臨床路徑管理[15]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，推進(jìn)基本藥物的合理使用，關(guān)鍵在于政府藥品價(jià)格管制改革與醫(yī)保支付機(jī)制改革的協(xié)同并行，前者治標(biāo)、后者治本[16]。同理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方通過(guò)設(shè)置合理用藥規(guī)章并將合理用藥納入績(jī)效考核也能推動(dòng)醫(yī)保支付方式的改革。

最后，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品采購(gòu)價(jià)協(xié)同，可助力異地報(bào)銷價(jià)格的統(tǒng)一，間接促進(jìn)了報(bào)銷比例的擴(kuò)大，提高了藥品的可及性。帶量采購(gòu)政策從初次試點(diǎn)到推廣至全國(guó)均委托上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所及其陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)承擔(dān)具體集中采購(gòu)工作;國(guó)家醫(yī)療保障局在其出臺(tái)的帶量采購(gòu)醫(yī)保配套措施中強(qiáng)調(diào)，各地區(qū)要妥善做好醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品采購(gòu)價(jià)的協(xié)同工作;跨區(qū)域的聯(lián)合采購(gòu)加上地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)積極引導(dǎo)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)的協(xié)同[17]，這些均有利于異地報(bào)銷價(jià)格的統(tǒng)一及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)協(xié)同的推進(jìn)，間接轉(zhuǎn)化為報(bào)銷比例的擴(kuò)大，提高了藥品的可及性。

2.2.2 帶量采購(gòu)可調(diào)整醫(yī)藥市場(chǎng)，影響醫(yī)保支付制度改革 首先，聯(lián)盟合力采購(gòu)形成買方優(yōu)勢(shì)，壓低了采購(gòu)價(jià)，促使醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同調(diào)整。帶量采購(gòu)的思路在于集中患者的藥品需求從而使需方凝聚起與醫(yī)藥市場(chǎng)上供方勢(shì)力相抗衡的能力。醫(yī)保支付制度改革，不僅體現(xiàn)為付費(fèi)方式的多元化，而且暗含著用醫(yī)保團(tuán)購(gòu)的市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制取代政府的定價(jià)機(jī)制，這就需要透明的藥品集中采購(gòu)制度來(lái)作為保障[18]。以往我國(guó)的藥品集中采購(gòu)均由省級(jí)醫(yī)保和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，在省內(nèi)廣泛開(kāi)展招標(biāo)采購(gòu)，醫(yī)保部門和醫(yī)藥服務(wù)方進(jìn)行談判協(xié)商，談判的結(jié)果是團(tuán)購(gòu)價(jià)格而非單體價(jià)格。帶量采購(gòu)匯總了試點(diǎn)地區(qū)甚至全國(guó)的藥品需求，進(jìn)一步擴(kuò)大了團(tuán)購(gòu)規(guī)模，強(qiáng)化了市場(chǎng)中的買方勢(shì)力。自由競(jìng)價(jià)和“打包需求”壓低了藥品價(jià)格，聯(lián)盟采購(gòu)價(jià)為各地醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了一個(gè)很好的參考，各地也根據(jù)采購(gòu)價(jià)調(diào)整了中選藥品的醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格，形成了試點(diǎn)地區(qū)和全國(guó)范圍內(nèi)中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同的局面。

其次，采購(gòu)方掌握采購(gòu)量，藥企間充分競(jìng)爭(zhēng)，將藥品的醫(yī)保支付談判主動(dòng)權(quán)轉(zhuǎn)移到了醫(yī)保方。目前，帶量采購(gòu)政策為中標(biāo)藥企承諾了同類藥品市場(chǎng)50%～80%的份額，剩下占有30%～50%市場(chǎng)份額的藥企雖然還可以維持藥品原價(jià)，但未來(lái)的醫(yī)保支付價(jià)必然逐步向帶量采購(gòu)的價(jià)格靠攏[16]。醫(yī)保支付價(jià)與采購(gòu)價(jià)統(tǒng)一后，30%～50%的市場(chǎng)還是得按照帶量采購(gòu)的價(jià)格來(lái)獲得醫(yī)保支付，這就使得占有50%～80%市場(chǎng)份額的藥企和占有30%～50%市場(chǎng)份額的藥企間的實(shí)際藥價(jià)差再次拉大，從而壓縮后者的市場(chǎng)份額。醫(yī)保支付的主體是醫(yī)保方，客體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在以往的藥品招采中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為藥企爭(zhēng)取市場(chǎng)份額，藥企為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供利益輸送，藥企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為利益共同體，形成合力，醫(yī)保方左右市場(chǎng)的力量弱。如今，醫(yī)保方只取50%～80%的市場(chǎng)份額，通過(guò)帶量采購(gòu)使各家藥企之間進(jìn)行博弈[19]，最終在降價(jià)的同時(shí)又盤活了競(jìng)爭(zhēng)[20-21]，入選帶量采購(gòu)的藥企雖然利潤(rùn)受到影響，但可以放量獲得市場(chǎng)份額;而沒(méi)有進(jìn)入帶量采購(gòu)的藥企不僅醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格受到影響，而且要支付高昂的市場(chǎng)營(yíng)銷費(fèi)用[22]。因此，醫(yī)保方因掌控醫(yī)保支付權(quán)而手握談判主動(dòng)權(quán)。

最后，地方集中采購(gòu)影響藥企的戰(zhàn)略布局，進(jìn)一步推動(dòng)了采購(gòu)價(jià)與支付價(jià)的協(xié)同。以國(guó)家級(jí)的帶量采購(gòu)政策總體思路為基礎(chǔ)，各地紛紛制定全國(guó)集采品種之外的藥品集采政策[如2020年7月發(fā)布的《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕2號(hào)）指出：以市級(jí)“團(tuán)購(gòu)”為主，探索醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)采購(gòu)[23]]，“遍地開(kāi)花”式的“組團(tuán)”給藥企戰(zhàn)略布局帶來(lái)了更大的考驗(yàn)[24]。未被全國(guó)集中采購(gòu)囊括的品種成為地方集中采購(gòu)考慮的品種[25]。這推動(dòng)了藥品價(jià)格的全面下降，更多未中選但有著區(qū)域性戰(zhàn)略側(cè)重的藥企不得不降價(jià)以維持原有市場(chǎng)份額，這也便于國(guó)家和地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)加快采購(gòu)價(jià)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)同。

3 存在問(wèn)題與建議

3.1 中選藥品品種少，采購(gòu)范圍與醫(yī)保降費(fèi)均有進(jìn)一步的提升空間

第1～2批帶量采購(gòu)只涉及57個(gè)藥品品種，盡管第3批又?jǐn)U容了56個(gè)品種、81個(gè)品規(guī)，然而3批采購(gòu)藥品總數(shù)也只占2019年版國(guó)家基本醫(yī)保目錄的4.27%，涉及品種還是太少。另外，目前國(guó)家級(jí)的帶量采購(gòu)只針對(duì)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的化學(xué)原研藥和仿制藥，尚未涉及同等級(jí)的生物制品和中成藥，采購(gòu)范圍小，受惠患者群體有限，醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)作用有限，未完全體現(xiàn)醫(yī)保支付為基本用藥需求“兜底”的特點(diǎn)。根據(jù)2020年7月在上海舉行的國(guó)家集中采購(gòu)會(huì)議的精神，國(guó)家集中采購(gòu)的藥品品種將達(dá)到約500個(gè)，到2021年將覆蓋一半基本醫(yī)保目錄，2022年將實(shí)現(xiàn)全覆蓋，藥品品種也將覆蓋中成藥、生物制品和化學(xué)藥[26]，表明國(guó)家采購(gòu)品種即將大幅擴(kuò)圍。擴(kuò)圍目錄中多數(shù)為醫(yī)保藥品，屆時(shí)藥品供應(yīng)與醫(yī)保支付聯(lián)動(dòng)效應(yīng)將大大增強(qiáng)，醫(yī)保費(fèi)用將大量節(jié)省。其中，生物制品、中成藥和其它未過(guò)評(píng)化學(xué)藥的加入將大幅擴(kuò)大帶量采購(gòu)的遴選范圍，醫(yī)保降費(fèi)效果也將得以顯著提高。此前，部分省市已開(kāi)展了這幾類藥品的省級(jí)帶量采購(gòu)，取得了良好的效果[26]。

聯(lián)合采購(gòu)辦公室和醫(yī)保方在兼顧供方成本和市場(chǎng)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上擴(kuò)增采購(gòu)品種時(shí)，需考慮與醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，協(xié)調(diào)醫(yī)保報(bào)銷政策和采購(gòu)方案。通過(guò)醫(yī)保方引領(lǐng)的協(xié)商談判，發(fā)揮帶量采購(gòu)的溢出效應(yīng)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“價(jià)格醫(yī)療”到“價(jià)值醫(yī)療”理念的轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步做到“降價(jià)提質(zhì)”。另外，市場(chǎng)價(jià)格的調(diào)整與維穩(wěn)必須先提升醫(yī)保支付的合理性和完善性，可考慮為“出局”藥品給予推力，通過(guò)把握藥品價(jià)格機(jī)制與醫(yī)保支付間的外部與內(nèi)在聯(lián)系來(lái)改進(jìn)政策和制度的設(shè)計(jì)，形成全方位的藥品價(jià)格與醫(yī)保支付制度的協(xié)同調(diào)整機(jī)制，為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”打開(kāi)新局面。

3.2 醫(yī)保對(duì)于非中選藥品“一刀切”的支付標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)削弱藥企對(duì)仿制藥研發(fā)的積極性

如前所述，國(guó)家集中采購(gòu)對(duì)非中選藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)作了“一刀切”的規(guī)定;各地在執(zhí)行上雖略作調(diào)整，但總體方案與國(guó)家規(guī)定保持一致。此舉的目的是通過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)同調(diào)整來(lái)促使未中選藥品的聯(lián)動(dòng)降價(jià)。這必然會(huì)進(jìn)一步提高醫(yī)保降費(fèi)的效果，但卻可能會(huì)打擊藥企對(duì)仿制藥和品種稀少的藥品（其他未中標(biāo)企業(yè)）研發(fā)的積極性。在第2、3批帶量采購(gòu)方案中，同一品種最多可入圍的藥企分別有6、8家，但最少可有1家申報(bào)并入選[2，27]。如果市面上只有這一款原研藥，或仿制藥只有少數(shù)幾種甚至一種，那么就需要更多的藥企研發(fā)同類藥品參與競(jìng)爭(zhēng)。但上述對(duì)于非中選藥品“一刀切”的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)削弱其他藥企開(kāi)發(fā)同類藥品的積極性。因此，對(duì)于本身品種就較少的藥品，可以適當(dāng)放開(kāi)醫(yī)保支付限制。仿制藥的研發(fā)和一致性評(píng)價(jià)都是不小的開(kāi)支，據(jù)醫(yī)藥魔方所收集的128個(gè)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品數(shù)據(jù)，藥企對(duì)每個(gè)藥品的研發(fā)成本平均為956萬(wàn)元[28]，單個(gè)仿制藥品種通過(guò)一致性評(píng)價(jià)大概需投入500萬(wàn)元～1 300萬(wàn)元，這就需要醫(yī)保支付政策允許一定程度的合理提價(jià)以維持企業(yè)利潤(rùn)。有關(guān)單位應(yīng)兼顧市場(chǎng)多方利益，細(xì)化、規(guī)范化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[29]，尋求符合行業(yè)發(fā)展的更優(yōu)解。

4 結(jié)語(yǔ)

本文從醫(yī)保支付制度的技術(shù)層面與帶量采購(gòu)政策的效果層面出發(fā)，探討了當(dāng)前帶量采購(gòu)政策與醫(yī)保支付制度的協(xié)同作用。在直接協(xié)同作用下，帶量采購(gòu)政策的推進(jìn)與醫(yī)保支付制度間需要彼此作出調(diào)整以適應(yīng)采購(gòu)-供應(yīng)的銜接工作;在間接協(xié)同作用下，帶量采購(gòu)政策與醫(yī)保支付制度的協(xié)同實(shí)現(xiàn)了低流通成本的藥品供應(yīng)模式，凝聚出了買方優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化了績(jī)效對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的約束作用。有關(guān)機(jī)構(gòu)還需解決帶量采購(gòu)品種和范圍尚窄、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)非中選藥品企業(yè)利益考慮欠佳等問(wèn)題。未來(lái)，隨著帶量采購(gòu)政策的持續(xù)推進(jìn)和政策紅利的不斷顯現(xiàn)，我國(guó)低價(jià)藥品的可及性和醫(yī)保支出的合理性將大大提升。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 譚清立，楊思遠(yuǎn)，李文靜，等.“4+7”藥品帶量采購(gòu)的效果、關(guān)鍵問(wèn)題與對(duì)策：基于廣州的實(shí)踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020，37（4）：46-50.

[ 2 ] 國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用聯(lián)合采購(gòu)辦公室.國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用聯(lián)合采購(gòu)辦公室關(guān)于發(fā)布《全國(guó)藥品集中采購(gòu)文件（GY-YD2020-1）》的公告：國(guó)聯(lián)采字〔2020〕1號(hào)[EB/OL].（2020-07-29）[2020-10-21]. http：//www.smpaa.cn/gjsdcg/2020/07/29/9516.shtml.

[ 3 ] 國(guó)家醫(yī)療保障局.國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)：醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)[EB/OL]. （2019-03-05）[2020-09-03]. http：//www.nhsa.gov.cn/art/2019/3/5/art_37_952.html.

[ 4 ] 北京市醫(yī)療保障局，北京市財(cái)政局，北京市人力資源和社會(huì)保障局，等. 關(guān)于印發(fā)北京市落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知：京醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號(hào)[EB/OL]. （2019-03-25）[2020-09-22]. http：//ybj.beijing.gov.cn/swdt/2020_tzgg/202002/t20200217_1643937.html.

[ 5 ] 廣州市醫(yī)療保障局.廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于明確國(guó)家組織集中采購(gòu)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知：穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕2號(hào)[EB/OL]. （2019-03-27）[2020-10-21]. http：//yp.eliancloud.cn/Channel/Info/892da785-bc37-439f-b930- 5bb64a3e46b2.

[ 6 ] 廣州市醫(yī)療保障局.廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于明確第一批國(guó)家組織集中采購(gòu)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知：穗醫(yī)保規(guī)字〔2020〕6號(hào)[EB/OL]. （2020-03-31）[2020-10-28]. http：//www.gz.gov.cn/gzybj/gkmlpt/content/5/5751/post_5751612.html.

[ 7 ] 廣州市醫(yī)療保障局，廣州市財(cái)政局，廣州市人力資源和社會(huì)保障局，等. 關(guān)于做好廣州地區(qū)國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)協(xié)議到期相關(guān)工作的通知：穗醫(yī)保發(fā)〔2020〕17號(hào) [EB/OL]. （2020-04-01）[2020-10-23]. http：//www.gz.gov.cn/zfjg/gzsylbzj/tzgg/content/post_5753196.html.

[ 8 ] 深圳市醫(yī)療保障局.深圳市醫(yī)療保障局關(guān)于落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)配套措施的通知：試行[EB/OL]. （2019-05-21）[2020-08-30]. http：//hsa.sz.gov.cn/zwgk/zcfgjzcjd/gfxwj/content/post_1926548. html.

[ 9 ] 火石創(chuàng)造.帶量采購(gòu)發(fā)展歷程及前三批帶量采購(gòu)情況摸底[EB/OL].（2020-10-16）[2020-10-31]. https：//med.sina.com/article_detail_103_2_90410.html.

[10] 成都市衛(wèi)生健康委員會(huì).成都市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用管理的通知：成衛(wèi)健發(fā)〔2019〕16號(hào)[EB/OL]. （2019-07-11）[2020-09-21]. http：//cdyb.chengdu.gov.cn/ylbzj/c128991/2019-07/11/content_97dd0e9cc8e84456b49b917e4b69bacf.shtml.

[11] 國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知：國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào)[EB/OL].（2019-01-17）[2020-10-01]. http：//www.gov.cn/zh- engce/content/2019-01/17/content_5358604.htm.

[12] 裴婕，張海濤，路云，等.我國(guó)基層部分基本藥物全額保障經(jīng)驗(yàn)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，36（1）：35-36、45.

[13] 張自然.第三批帶量采購(gòu)，6張圖表深度剖析[EB/OL].（2020-06-23）[2020-08-03]. https：//mp.weixin.qq.com/s/VHZrzmxY0dKQ2bO7lasA7g.

[14] 譚清立，潘悅，廖楚雯.我國(guó)醫(yī)藥分開(kāi)政策的發(fā)展歷程與形式及改革建議[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019，38（8）：12-15.

[15] 高和榮.改革開(kāi)放40年藥品采購(gòu)制度的成就與挑戰(zhàn)[J].人民論壇：學(xué)術(shù)前沿，2018（21）：81-87.

[16] 林茂，蔣璐燦，曾力楠，等. WHO基本藥物可及性的決議執(zhí)行情況追蹤評(píng)估體系的建立[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2019，19（10）：1145-1150.

[17] 國(guó)家醫(yī)療保障局.關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)：醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)[EB/OL].（2020-02-28）[2020-10-21]. http：//ggzy.guizhou.gov.cn/ztzl/yycgzc/202003/t20200327_55672684.html.

[18] 顧昕.全民醫(yī)保與基本藥物的供應(yīng)保障體系[J].河南社會(huì)科學(xué)，2009，17（6）：106-110.

[19] 何銳，葛靖，何夢(mèng)嬌，等.博弈論視角下藥品帶量采購(gòu)降價(jià)的影響因素分析[J].中國(guó)藥房，2020，31（9）：1025-1029.

[20] 譚清立，陳依婷.藥品帶量采購(gòu)政策的推進(jìn)對(duì)我國(guó)藥企的動(dòng)態(tài)影響分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2020，39（8）：13-17.

[21] 李晨碩，黃哲.帶量采購(gòu)模式下藥品生產(chǎn)企業(yè)最優(yōu)投標(biāo)報(bào)價(jià)決策[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2020，39（3）：415-421.

[22] 村夫日記.醫(yī)保帶量采購(gòu)意在醫(yī)保支付價(jià)[EB/OL].（2018-11-16）[2020-08-03]. http：//www.medsci.cn/article/show_article.do？id=10aa1536e030.

[23] 廣東省醫(yī)療保障局.廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)：粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕2號(hào)[EB/OL].（2020-07-17）[2020-10-31]. http：//hsa.gd.gov.cn/zwgk/zfxxgkml/bmwj/gfxwj/content/post_3046900.html.

[24] 于長(zhǎng)永.“4+7”藥品帶量采購(gòu)的實(shí)踐效果與制度隱憂[J].西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社科版），2020，41（4）：34-39.

[25] 馬婧，徐愛(ài)軍.藥品地市帶量采購(gòu)模式研究進(jìn)展與福建省各市藥品采購(gòu)模式分析[J].中國(guó)藥房，2018，29（11）：1458-1462.

[26] 滬上醫(yī)藥人. 2022年國(guó)家集采覆蓋約500個(gè)品種[EB/OL].（2020-07-28）[2020-10-24]. https：//kuaibao.qq.com/s/20200728A0LLX500？refer=spider_map.

[27] 國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用聯(lián)合采購(gòu)辦公室.國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用聯(lián)合采購(gòu)辦公室關(guān)于發(fā)布《全國(guó)藥品集中采購(gòu)文件（GY-YD2019-2）》的公告：國(guó)聯(lián)采字〔2019〕1號(hào)[EB/OL].（2019-12-29）[2020-08-21]. http：//www.smpaa.cn/gjsdcg/2019/12/29/9205.shtml.

[28] 醫(yī)藥云端工作室.中國(guó)化學(xué)仿制藥的過(guò)去與未來(lái)：上[EB/OL]. （2020-07-28）[2020-08-03]. https：//mp.weixin.qq.com/s/snYU_seZvJj-NVLDHaoCvw.

[29] 徐肖楠，呂娜，朱騰，等.基于價(jià)值醫(yī)療的制度精細(xì)化管理[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2020，27（1）：25-27.

（收稿日期：2020-08-02 修回日期：2020-11-05）

（編輯：胡曉霖）