張 麗，丁立榮，李向華，李孟玲，徐 欣，于 娜，楊雙雙

(滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000)

糖尿病是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病甚至死亡的第二大原因，部分患者由于身體原因長(zhǎng)期臥床，容易并發(fā)褥瘡[1]。褥瘡是局部組織因?yàn)殚L(zhǎng)期受壓持續(xù)性缺氧缺血而發(fā)生的潰爛、壞死的統(tǒng)稱，是長(zhǎng)期臥床患者的最常見(jiàn)并發(fā)癥[2]。但是糖尿病患者由于疾病導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境含糖水平過(guò)高，容易滋生細(xì)菌，因此一旦發(fā)生褥瘡則不易痊愈，而糖尿病腎病患者合并離子紊亂等因素，為褥瘡的治療進(jìn)一步帶來(lái)困難，降低了生活質(zhì)量[3]。為了解決這一問(wèn)題，我院對(duì)糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者在護(hù)理上嘗試采用綜合性評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選擇2018年1月—2019年12月我院收治的糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者100例進(jìn)行臨床研究，均符合《糖尿病腎病防治專家共識(shí)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有糖尿病引起的慢性腎病，患者腎小球率過(guò)濾(GFR)低于60 mL/(min·1.73 m2)，或者尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。軀體出現(xiàn)壓瘡，壓瘡分期根據(jù)美國(guó)全壓瘡顧問(wèn)小組2007年最新分類[5]，Ⅰ期壓瘡為淤血紅潤(rùn)期，紅、腫、熱、痛、麻木持續(xù)30 min以上；Ⅱ期壓瘡為炎性浸潤(rùn)期，皮膚出現(xiàn)紫紅、硬結(jié)、疼痛、水泡；Ⅲ期壓瘡為淺度潰瘍期，表皮破損，潰瘍形成；Ⅳ期壓瘡為潰瘍壞死期?；颊邔?duì)本次研究知情同意。排除其他原因?qū)е履I病的患者，糖尿病未合并腎病的患者，既往有精神病史的患者，合并其他臟器嚴(yán)重功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重全身性疾病的患者，合并急性腎損傷、腎炎性血尿等其他腎臟疾病的患者，有認(rèn)知功能障礙、不能正常交流的患者，合并其他糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，不同意參與本次研究的患者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組患者男37例，女13例；年齡57～78(72.3±5.3)歲。對(duì)照組患者男35例，女15例；年齡55～80(73.2±6.0)歲。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

表1 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者基線資料比較

1.2干預(yù)方法 所有患者均給予糖尿病腎病常規(guī)治療及濕性愈合理念治療褥瘡。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括褥瘡表面清創(chuàng)、換藥，進(jìn)行常規(guī)生活和護(hù)理指導(dǎo)、健康教育等。觀察組在對(duì)照組護(hù)理方案基礎(chǔ)上實(shí)施以綜合性評(píng)估為前提的護(hù)理干預(yù)。具體護(hù)理方案如下：①制定護(hù)理方案前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估。具體評(píng)估內(nèi)容包括整體和局部?jī)蓚€(gè)方面。整體評(píng)估內(nèi)容包括患者的一般社會(huì)學(xué)資料、日常行為、心理狀況、臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。社會(huì)學(xué)資料包括患者的年齡、文化程度、興趣愛(ài)好、信仰、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)等個(gè)人情況。日常行為包括患者是否有抽煙、酗酒等不良的生活習(xí)慣，治療的依從性以及自我管理能力等內(nèi)容。心理狀況使用焦慮評(píng)定量表(SAS)和抑郁評(píng)定量表(SDS)評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括患者血糖、血脂、血壓、血常規(guī)、腎功能等指標(biāo)。局部狀況評(píng)估內(nèi)容主要為褥瘡的部位、面積、深度、評(píng)級(jí)、周圍皮膚情況等。②制定護(hù)理方案。以評(píng)估結(jié)果為指導(dǎo)制定適合患者的個(gè)性化護(hù)理方案。對(duì)于文化程度高的患者可以進(jìn)行比較深入的健康教育，而對(duì)于文化程度低的患者則應(yīng)該使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行交流。同時(shí)尊重患者的信仰和生活習(xí)慣，這都是在制定護(hù)理方案時(shí)需要考慮的內(nèi)容。同時(shí)對(duì)于有不良生活習(xí)慣的患者應(yīng)予以糾正，讓患者明確不良習(xí)慣會(huì)對(duì)影響疾病的治療。對(duì)于依從性差和自我管理能力差的患者提高護(hù)理的巡查頻率，避免因?yàn)橐缽男圆疃档童熜?。?duì)于有焦慮、抑郁等傾向的患者及時(shí)給予心理干預(yù)，讓患者能夠積極地配合治療。同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確定藥物護(hù)理方案，從而迅速改善患者臨床癥狀。③局部護(hù)理。根據(jù)傷口愈合情況、滲出情況以及周圍皮膚狀況選擇合適的輔料進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)避免褥瘡的位置受到壓迫。

1.3觀察指標(biāo) 2組患者均治療1個(gè)月，觀察2組患者干預(yù)后血糖(空腹血糖、餐后2 h血糖)、腎功能[24 h尿蛋白定量(24hPRO)、微量尿蛋白(mALB)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、腎小球率過(guò)濾(GFR)]、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)變化及褥瘡療效。生活質(zhì)量采用中國(guó)版糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)[6]評(píng)估，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、治療4個(gè)維度共計(jì)24個(gè)條目，總分120分，分?jǐn)?shù)越低，生活質(zhì)量越好。SAS量表和SDS量表均有20個(gè)條目，4個(gè)評(píng)級(jí)，得分越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。原始分乘以1.25后取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分。

1.4褥瘡療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：創(chuàng)面完全消退，或者褥瘡分期與治療前相比減少3期；顯效：患者創(chuàng)面明顯縮小，或者可見(jiàn)少許滲出，或者褥瘡分期與治療前相比減少2期；有效：患者創(chuàng)面面積縮小超過(guò)50%，或者褥瘡分期與治療前相比減少1期；無(wú)效：患者創(chuàng)面無(wú)改善，甚至加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后血糖水平比較 2組患者干預(yù)前空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，干預(yù)后2組血糖水平均降低(P均<0.05),且觀察組水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者干預(yù)前后血糖水平比較

2.22組患者干預(yù)前后腎臟功能比較 2組患者干預(yù)前24hPRO、mALB、SCr、BUN、GFR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)后2組24hPRO、mALB、SCr、BUN均較干預(yù)前降低，GFR較干預(yù)前升高，而觀察組24 hPRO、mALB、SCr、BUN低于對(duì)照組，而GFR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者干預(yù)前后腎臟功能比較

2.32組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)后2組患者DSQL評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，干預(yù)后觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者干預(yù)前后DSQL評(píng)分比較分)

2.42組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，對(duì)照組患者干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分與干預(yù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較

2.52組患者褥瘡臨床療效比較 觀察組褥瘡治療的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者干預(yù)1個(gè)月后褥瘡臨床療效比較 例(%)

3 討 論

褥瘡也稱為壓瘡，是皮膚受到壓力、剪切力、摩擦力所導(dǎo)致的顏色改變，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)水皰、潰瘍甚至組織壞死[7]。通常患者如果褥瘡程度較輕可在去除外力影響后自行愈合，而嚴(yán)重患者則需要系統(tǒng)治療。褥瘡會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的護(hù)理困難，而且一旦發(fā)生感染等并發(fā)癥可能導(dǎo)致菌血癥、敗血癥，甚至成為導(dǎo)致患者死亡的因素之一。有文獻(xiàn)報(bào)道每年全世界死于褥瘡感染的人數(shù)約有6萬(wàn)[8]。我國(guó)2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示綜合性醫(yī)院褥瘡的患病率為1.579%[9]。

糖尿病患者由于機(jī)體血糖升高引發(fā)遠(yuǎn)端血管和神經(jīng)發(fā)生不同程度的病變，更容易發(fā)生褥瘡，而且一旦發(fā)生褥瘡容易遷延不愈[10]。研究顯示糖尿病所導(dǎo)致的傷口不愈發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，這是因?yàn)樘悄虿』颊邇?nèi)環(huán)境長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，是細(xì)菌最佳的培養(yǎng)基，一旦破潰極易感染，而且患者的血管和神經(jīng)病變后局部組織血運(yùn)不佳，皮膚肌肉等組織更不容易愈合[11-12]。糖尿病腎病患者通常處于糖尿病末期，本身身體狀態(tài)較差，而合并的腎病會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂等一系列代謝紊亂，進(jìn)而增加了患者褥瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。因此對(duì)于糖尿病腎病并發(fā)褥瘡的治療和護(hù)理就成為臨床工作中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

隨著對(duì)褥瘡研究的深入，其治療理念和護(hù)理理念都發(fā)生了巨大的變化。在治療方面從傳統(tǒng)的干性愈合理念發(fā)展成為現(xiàn)在的濕性愈合理念，避免了紗布在換藥過(guò)程中帶走新生肉芽組織，延緩創(chuàng)面愈合等問(wèn)題[13-14]。濕性愈合是采用新型的功能輔料促使壞死的組織發(fā)生自溶性清除，從而創(chuàng)造有利于創(chuàng)面愈合的生長(zhǎng)環(huán)境[15]。但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理是影響患者療效和生活質(zhì)量的重要因素。

以綜合性評(píng)估為前提的護(hù)理理念近年來(lái)應(yīng)用于臨床。這種理念打破了傳統(tǒng)的僵化的護(hù)理模式，在患者入院后首先對(duì)患者進(jìn)行綜合性評(píng)估，評(píng)估范圍包括整體和局部?jī)蓚€(gè)方面。整體評(píng)估是對(duì)患者的一般社會(huì)學(xué)資料、日常行為、心理狀況、臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，而局部評(píng)估是對(duì)患者的褥瘡進(jìn)行評(píng)估，將患者的所有資料綜合評(píng)估后作為制定護(hù)理方案的依據(jù)，有針對(duì)性地制定包括患者的心理、生理、病理等多個(gè)方面在內(nèi)的護(hù)理方案，是生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)理念在護(hù)理上的具體應(yīng)用。

從本次研究中看，干預(yù)后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及24hPRO、mALB、SCr、BUN水平均低于對(duì)照組，而GFR高于對(duì)照組，說(shuō)明這種護(hù)理理念有助于降低患者的血糖水平，改善患者的腎臟功能，這與護(hù)理干預(yù)前所進(jìn)行的綜合性評(píng)估密切相關(guān)，經(jīng)過(guò)評(píng)估后執(zhí)行的護(hù)理方案對(duì)患者的腎病治療具有積極的意義，進(jìn)而改善患者的腎功能。褥瘡的發(fā)生發(fā)展過(guò)程與糖尿病患者的血糖水平密切相關(guān)，血糖的降低能夠促進(jìn)褥瘡的愈合。而綜合性評(píng)估不僅是針對(duì)患者的褥瘡，同時(shí)也對(duì)患者血糖水平和治療的依從性進(jìn)行了干預(yù)，從而更好地降低了患者的血糖水平[15]。干預(yù)后觀察組DSQL評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明綜合性評(píng)估后給予的護(hù)理能夠明顯改善糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量。這是因?yàn)樵谠u(píng)估后對(duì)患者進(jìn)行更有針對(duì)性的護(hù)理，更好地緩解了患者的臨床癥狀，減輕了軀體的痛苦，因此能夠提高生活質(zhì)量。干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明新的護(hù)理理念能夠改善患者的精神狀態(tài)，這與有針對(duì)性的心理干預(yù)密切相關(guān)。當(dāng)患者擺脫了焦慮、抑郁等不良的心理狀態(tài)，就會(huì)更好地配合治療，從而提高臨床效果。從褥瘡的療效上看，觀察組褥瘡治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明以綜合性評(píng)估為前提的護(hù)理理念能夠提高褥瘡的臨床療效，這與護(hù)理干預(yù)更好地控制患者血糖水平，緩解不良心態(tài)，減輕臨床癥狀等因素密切相關(guān)。同時(shí)對(duì)局部潰瘍的評(píng)估也為制定褥瘡的治療方案提供了前提，因此提高了臨床效果。

綜上所述，以綜合性評(píng)估為前提的護(hù)理理念能夠提高糖尿病腎病并發(fā)褥瘡患者的臨床療效，改善生活質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。