廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 （福建 廈門 361000）

內(nèi)容提要： 目的：為降低疤痕妊娠超聲診斷的誤診率，分析疤痕妊娠誤診患者和確診患者超聲圖像，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧分析88例確診和21例誤診的超聲圖像特征和臨床資料。結(jié)果：確診組和漏診組的臨床孕周、有無(wú)腹痛、陰道流血癥狀對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超聲檢查途徑、妊娠囊大小比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。妊娠囊形態(tài)異常是診斷率最高的超聲征象。結(jié)論：選擇經(jīng)陰道探查，粘連嚴(yán)重時(shí)聯(lián)合經(jīng)腹部探查，觀察妊娠囊或囊腔形態(tài)是否異常，能提高初診檢查者的敏感度，反復(fù)檢查，觀察疤痕處絨毛植入、滋養(yǎng)血流信號(hào)能盡量避免疤痕妊娠的誤診。

子宮疤痕妊娠是妊娠囊種植于先前的剖宮產(chǎn)疤痕處，侵犯子宮疤痕處肌層或疤痕組織，發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率密切相關(guān)；隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的提升及二胎政策的開(kāi)放，疤痕妊娠的發(fā)生率逐漸提高。本文分析誤診疤痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)，幫助臨床更好地管理妊娠并發(fā)癥。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月～2019年12月在本院超聲或手術(shù)確診為疤痕妊娠的患者109例，其中初診時(shí)診斷正確患者88例，誤診患者21例（8例診斷宮腔下段妊娠，12例診斷宮內(nèi)妊娠，1例診斷宮頸妊娠），年齡22～45歲。孕周32～91d，平均50d。

1.2 研究方法

使用GE Voluson E8、aloka彩色超聲診斷儀，探頭頻率分別為3.5～6.5mHz變頻探頭及7.5mHz高頻陰道探頭?；仡櫡治?8例正確診斷者及21例誤診患者的初診的超聲圖像，記錄探查方式、妊娠囊大小、妊娠囊形態(tài)及囊腔形態(tài)、疤痕處有無(wú)血流信號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 確診組和誤診組的臨床資料及基本超聲資料

兩組的臨床孕周、有無(wú)腹痛、陰道流血癥狀比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲檢查途徑、妊娠囊大小比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1. 確診組和誤診組的臨床資料及基本超聲資料

2.2 21例誤診初診時(shí)的疤痕妊娠征象：“妊娠囊位置位于宮腔下段”診斷率為8/21；“疤痕處肌層滋養(yǎng)血流信號(hào)”診斷率為5/21：“妊娠囊或囊腔下緣呈銳角”診斷率為19/21。

2.3 圖1顯示剖宮產(chǎn)粘連嚴(yán)重時(shí)，宮頸拉長(zhǎng)，凸陣探頭顯示疤痕妊娠及彩色血流顯像。

圖2實(shí)線顯示疤痕妊娠妊娠囊形狀，虛線顯示囊腔下緣呈銳角形狀。

3.討論

疤痕妊娠誤診為正常妊娠而盲目行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)，易引起陰道大出血[1]；任其自然發(fā)展可能造成孕期胎盤粘連植入、兇險(xiǎn)型前置胎盤，甚至子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，我國(guó)對(duì)于疤痕妊娠的處理建議為早診斷、早治療[2]。疤痕妊娠臨床癥狀無(wú)特異性（表1），主要依賴超聲影像學(xué)檢查。

疤痕妊娠常用診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；（2）子宮前壁下段切口處可見(jiàn)妊娠囊或混合回聲團(tuán)塊；（3）子宮前壁下段切口處肌層明顯變薄，甚至消失；（4）彩色多普勒顯示妊娠囊周邊豐富血流信號(hào)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查疤痕妊娠的診斷率為86%，本資料中診斷率為82%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相符[3,4]。疤痕妊娠最佳診斷時(shí)期是5～7周，7周后妊娠囊增大部分上移至宮腔，若檢查者忽略剖宮產(chǎn)病史，以常用標(biāo)準(zhǔn)可能誤診部分位于宮腔內(nèi)的疤痕妊娠[5]。Timor-Tritsch IE等提出疤痕妊娠的絨毛植入表現(xiàn)為滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮肌層的侵犯浸潤(rùn)，妊娠囊增大時(shí)可上移并填滿整個(gè)宮腔，但早期種植的絨毛停留在疤痕處，發(fā)展為植入等胎盤粘連綜合征的表現(xiàn)[6]；疤痕處肌層是否有絨毛植入是部分型疤痕妊娠與宮內(nèi)妊娠的鑒別要點(diǎn)，是減少疤痕妊娠誤診率的關(guān)鍵。

血流信號(hào)顯示需檢查者有所懷疑時(shí)主動(dòng)調(diào)節(jié)儀器才能獲得良好的顯示。在鑒別疤痕妊娠及自然流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠時(shí)，彩色多普勒具有重要鑒別診斷意義[7]；但部分孕周小的Ⅰ型疤痕妊娠或妊娠囊很小時(shí)，周圍滋養(yǎng)血管尚未完全發(fā)育，易誤診為宮腔下段妊娠。觀察妊娠囊及囊腔形態(tài)是否出現(xiàn)異常，與妊娠囊位置及疤痕肌層血流顯示相比，診斷率優(yōu)于后二者。有病例因妊娠囊腔下部分變窄消失造成妊娠囊下緣未達(dá)疤痕處的錯(cuò)覺(jué)，但此時(shí)囊腔形態(tài)依然呈銳角（圖2）。本研究認(rèn)為需同時(shí)關(guān)注妊娠囊及囊腔的形態(tài)。

本研究確診組中經(jīng)陰道超聲檢查的比率較誤診組高，與文獻(xiàn)結(jié)果相似[8]。經(jīng)腹部超聲因深度、增益補(bǔ)償?shù)纫蛩?，嵌入疤痕處的絨毛與周圍子宮蛻膜灰度一致時(shí)，導(dǎo)致檢查者忽視了疤痕處絨毛植入。本資料另有4例因子宮前壁下段嚴(yán)重粘連于前腹壁時(shí)，受前腹部氣體干擾顯示不理想而導(dǎo)致初診誤診，使用凸陣探頭反而能更清楚把握妊娠囊與疤痕處關(guān)系（圖1）。

本研究疤痕妊娠漏診例數(shù)有限，各種征象的特異性、敏感性需要更大樣本的研究，其中血流信號(hào)顯示診斷率并不能代表該征象真實(shí)診斷率，因本研究初診檢查者對(duì)疤痕妊娠的警惕性不足，部分病例并未使用多普勒彩色血流顯示。

綜上所述，超聲檢查途徑、妊娠囊大小影響疤痕妊娠的診斷，經(jīng)陰道探查方式，粘連嚴(yán)重時(shí)聯(lián)合經(jīng)腹部探查，觀察妊娠囊或囊腔形態(tài)是否異常，能提高初診檢查者的敏感度，反復(fù)檢查，觀察疤痕處絨毛植入、滋養(yǎng)血流信號(hào)能盡量避免疤痕妊娠的誤診。

圖1. 剖宮產(chǎn)粘連者疤痕妊娠凸振探頭顯示圖

圖2.妊娠囊形態(tài)及囊腔內(nèi)形態(tài)示意圖