肖武強(qiáng),徐敏丹,吳先正

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,上海 200065）

膿毒癥是由于嚴(yán)重感染誘發(fā)的機(jī)體反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致多器官功能障礙，一直是ICU 的主要死亡原因之一，發(fā)病率以1.5%～5%的速度增長(zhǎng)，且死亡率高達(dá)40%[1]。近年來，隨著對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，胃腸道組織損傷在病情進(jìn)展中的作用逐漸成為研究的熱點(diǎn)，膿毒癥可導(dǎo)致黏膜屏障功能障礙，誘發(fā)大量腸道細(xì)菌與毒素移位入血，引發(fā)多器官功能障礙（multiple organ dysfunction,MODS）甚至死亡[2]。目前，臨床上對(duì)于腸道組織損傷仍缺乏統(tǒng)一、客觀的可量化評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而影響其早期診斷和干預(yù)。有研究表明，血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）與腸黏膜損傷及通透性改變密切相關(guān)，有助于評(píng)估胃腸功能[3-4]，但多局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，對(duì)于臨床試驗(yàn)仍較為少見。本研究擬通過前瞻性檢測(cè)膿毒癥患者I-FABP，DAO 水平，探討其對(duì)膿毒癥患者早期腸組織損傷及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年4～12月我院急診科收治的80例膿毒癥患者（膿毒癥組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克指南（2016年）》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在明確感染灶；②年齡≥18歲；③排除惡性腫瘤晚期、MODS，家屬放棄或并發(fā)嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。其中男性43例，女性37例；年齡41～74歲，平均年齡52.7±5.8歲；膿毒癥55例，膿毒性休克25例；感染部位：腹腔感染34例，肺部感染26例，尿路感染17例，其他感染3例；急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health score II，APACHE Ⅱ）16.8～26.3分，平均23.7±2.5 分。同時(shí)選擇我院同期健康體檢者40例作為對(duì)照組。男性20例，女性20例，年齡40～70歲，平均年齡51.6±6.2歲。兩組研究對(duì)象在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/χ2=0.15，0.96，P＞0.05）。患者親屬知情同意并全程配合，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 儀器與試劑 貝克曼LH750型血細(xì)胞分析儀，日立7600型全自動(dòng)生化分析儀，日本東曹AIA900全自動(dòng)免疫儀，試劑盒由北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司提供。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：所有患者均給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括抗感染、清除感染灶、營(yíng)養(yǎng)支持、臟器功能支持等，必要時(shí)行機(jī)械通氣。

1.3.2 資料采集：所有膿毒癥患者入住ICU，收集其相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）時(shí)間等一般臨床資料，同時(shí)進(jìn)行APACHE II，序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分。所有患者入院后（對(duì)照組體檢時(shí)）均于空腹?fàn)顟B(tài)抽取肘靜脈血4ml，3 500 r/min 離心5 min，取上清液保存?zhèn)錂z。進(jìn)行血細(xì)胞分析，采用免疫比濁法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（C reaction protein，CRP），雙抗體夾心法測(cè)定降鈣素（procalcitonin,PCT），比色法檢測(cè)D-乳酸，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)DAO 水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），白 介 素-6（interleukin-6，IL-6）和I-FABP。

1.3.3 急性胃腸損傷分級(jí)(acute gastrointestinal injury,AGI)：參照ESICM 提出的AGI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)腸道功能損傷進(jìn)行分級(jí)和量化評(píng)分。0 級(jí)（0 分）：腸道功能正常；Ⅰ級(jí)（1 分）：腸道功能部分受損，存在腸道功能障礙與衰竭風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)（2 分）：腸道功能無法滿足機(jī)體需求，但尚未影響全身，存在腸道功能障礙；Ⅲ級(jí)（3 分）：治療后腸道功能也無法恢復(fù)且全身情況無改善，存在腸道功能衰竭；Ⅳ級(jí)（4 分）：腸道功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙。

1.3.4 分組：根據(jù)AGI 分級(jí)進(jìn)行分組，0 級(jí)納入非AGI組（n=35），Ⅰ～Ⅳ級(jí)納入AGI組（n=45）。根據(jù)入院28 天內(nèi)死亡情況，將患者分為存活組（n=51）與死亡組（n=29）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 線性相關(guān)；采用logistic 回歸分析膿毒癥預(yù)后的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組I-FABP，DAO 水平比較 見表1。與對(duì)照組比較，膿毒癥患者 I-FABP，DAO 水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與非AGI組比較，AGI組I-FABP，DAO 水平亦顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 膿毒癥患者非AGI組、AGI組及對(duì)照組I-FABP，DAO 水平比較(±s)

表1 膿毒癥患者非AGI組、AGI組及對(duì)照組I-FABP，DAO 水平比較(±s)

指標(biāo) 對(duì)照組（n=40） 非AGI組（n=35） AGI組（n=45） F P I-FABP（μg/L） 17.16±2.44 20.28±3.37 26.15±4.67 65.92 ＜0.05 DAO（mmol/L） 1.31±0.34 2.49±0.63 3.28±0.87 94.24 ＜0.05

2.2 I-FABP，DAO 與各炎性指標(biāo)的相關(guān)性 見表2。I-FABP，DAO 與CRP，D-乳酸呈顯著正相關(guān)，而與TNF-α，IL-6 無明顯相關(guān)性（P＜0.05）。

2.3 存活組和死亡組患者相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。與存活組比較，死亡組年齡較大，MV時(shí)間明顯延長(zhǎng)，CRP，PCT，APACHE II 評(píng)分，SOFA 評(píng)分，AGI 評(píng)分，I-FABP，DAO 顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 I-FABP，DAO 與各炎性指標(biāo)的相關(guān)性

表3 存活組和死亡組患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 膿毒癥患者預(yù)后多因素logistic 回歸分析 見表4。以28 天內(nèi)死亡與否作為因變量（賦值：死亡=1，存活=0），將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素逐步logistic 回歸分析，結(jié)果顯示APACHE II 評(píng)分，AGI 分級(jí)，I-FABP，DAO 均是28 天內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

表4 膿毒癥患者預(yù)后多因素logistic 回歸分析

3 討論

有研究認(rèn)為，膿毒癥患者M(jìn)ODS 的始動(dòng)因素是腸黏膜屏障受損及功能障礙引發(fā)的菌群失調(diào)與移位，腸道通透性上升，進(jìn)而導(dǎo)致大量炎性因子、內(nèi)毒素等進(jìn)入血液循環(huán)，加重膿毒癥病情，增加病死率[7-8]。近年來，隨著歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM）關(guān)于AGI 概念及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的提出，胃腸功能障礙嚴(yán)重性評(píng)估愈發(fā)引起臨床重視[9]。陳瑩等[10]研究指出，膿毒癥患者AGI 的發(fā)生率約為50%～60%，并發(fā)急性肺損傷或呼吸綜合征且接受MV 治療者則更高，突出表現(xiàn)為胃腸音減弱和消失、腹內(nèi)壓升高。AGI評(píng)分對(duì)于早期腸道組織損傷及預(yù)后評(píng)估具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但其機(jī)制復(fù)雜，主觀性強(qiáng)，特異度不高，因此，探尋腸組織損傷的簡(jiǎn)易且敏感指標(biāo)，及時(shí)識(shí)別并有效保護(hù)胃腸功能，對(duì)于緩解膿毒癥、降低死亡率具有重要意義。

I-FABP 是一組低分子質(zhì)量的蛋白質(zhì)，高度特異性地分布于成熟的小腸黏膜上皮細(xì)胞中，正常情況下，血清I-FABP含量極少，但在早期腸缺血及其上皮細(xì)胞受損、通透性增加（≤2 h）時(shí)，I-FABP可通過細(xì)胞膜面釋放入血，且穩(wěn)定性高，因此適合作為腸黏膜細(xì)胞早期損傷的標(biāo)志物[11]。DAO 作為絨毛上皮細(xì)胞胞質(zhì)的氧化酶，具有高度活性，其活性與黏膜細(xì)胞的核酸及蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)，可反映腸上皮細(xì)胞完整性與修復(fù)能力，對(duì)腸黏膜早期損傷的評(píng)估較為敏感[12]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者I-FABP，DAO水平升高，且并發(fā)AGI患者I-FABP，DAO 水平更高（P＜0.05），與張小彬等[13]的研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了I-FABP，DAO 有助于反映膿毒癥患者早期腸道損傷程度，且與D-乳酸、內(nèi)毒素密切相關(guān)。駱寧等[14]研究顯示，IFABP 診斷AGI 的敏感度、特異度分別為87.5%和50.0%，可作為AGI 早期診斷的良好指標(biāo)。

本研究顯示，IFABP，DAO 與CRP，D-乳酸等炎性因子之間存在良好相關(guān)性，腸道組織損傷程度與機(jī)體的炎性反應(yīng)密切相關(guān)，膿毒癥患者過度的炎性反應(yīng)可能進(jìn)一步影響了腸上皮細(xì)胞的完整性。朱承睿等[15]研究表明，重度膿毒癥患者血清IFABP 濃度與APACHE Ⅱ評(píng)分及TNF-α，IL-6 等炎性指標(biāo)具有顯著相關(guān)性。本研究分析了膿毒癥患者預(yù)后的諸多影響因素，結(jié)果顯示，APACHE II 評(píng)分，AGI 分級(jí)，I-FABP，DAO 均是28 天內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），由此可見I-FABP，DAO 均可用于預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)價(jià)，考慮與腸道屏障功能對(duì)病情的影響有關(guān)。筆者認(rèn)為，由于腸功能障礙是多因素綜合、交互作用的結(jié)果，AGI 分級(jí)聯(lián)合腸組織損傷血清學(xué)標(biāo)志物可能能夠更加全面評(píng)估膿毒癥腸道屏障功能和病情進(jìn)展，有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，膿毒癥患者血清I-FABP，DAO 明顯升高，與CRP，D-乳酸間有良好相關(guān)性，可反映早期腸組織損傷，有效預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后。加強(qiáng)膿毒癥患者血清I-FABP，DAO 的早期監(jiān)測(cè)，有助于盡早實(shí)施腸道屏障保護(hù)措施，改善膿毒癥患者預(yù)后。