張 帥，郭魏魏

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院,鄭州 450000)

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡最主要的原因。有統(tǒng)計(jì)資料顯示[1]，在所有的產(chǎn)后出血患者中宮縮乏力占比在80%以上，前置胎盤、多胎妊娠、巨大兒、合并子宮肌瘤等都是誘發(fā)產(chǎn)后宮縮乏力性出血的危險(xiǎn)因素。目前臨床上治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的常規(guī)藥物為宮縮劑，促進(jìn)子宮肌縮復(fù)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)肌束間血管造成壓迫達(dá)到止血作用[2]。但是常規(guī)應(yīng)用的縮宮素效果難以滿足要求，必要時(shí)需要通過(guò)宮腔填塞紗條進(jìn)行止血治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究分析卡前列素氨丁三醇注射液在治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的效果及可能的作用機(jī)制，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年2月本院收治的92例宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者作為研究對(duì)象，按照數(shù)字隨機(jī)原則分成對(duì)照組和觀察組，各46例。對(duì)照組：年齡23～39歲，平均年齡(28.3±4.1)歲；孕周37～41周，平均孕周(38.1±0.4)周；孕次1～3次，平均孕次(1.20±0.51)次；產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.7～28.2 kg/m2；平均BMI(25.0±0.7)kg/m2；分娩史1～2次，平均分娩史(0.33±0.13)次；羊水過(guò)多12例、巨大兒9例、前置胎盤12例、合并子宮肌瘤13例。觀察組：年齡21～37歲，平均年齡(28.0±3.5)歲；孕周35～41周，平均孕周(37.6±0.6)周；孕次1～3次，平均孕次(1.25±0.44)次；產(chǎn)前BMI 21.0～28.5 kg/m2；平均BMI(25.3±0.9)kg/m2；分娩史1～2次，平均分娩(0.30±0.17)次；羊水過(guò)多10例、巨大兒7例、前置胎盤14例、合并子宮肌瘤15例。兩組產(chǎn)婦一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前血小板計(jì)數(shù)超過(guò)80×109/L,自然分娩后2 h陰道出血量≥400 ml[3]，查體顯示宮底升高明顯，子宮呈袋狀且柔軟，滿足宮縮乏力性出血的病理表現(xiàn)；均為單胎妊娠；患者及家屬對(duì)本研究知情且自愿簽署研究授權(quán)書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、胎盤殘留產(chǎn)婦；對(duì)本研究用藥有禁忌證者；合并肝臟、腎臟以及血液系統(tǒng)疾病者等。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，分娩后靜脈滴注縮宮素注射液(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850，規(guī)格1 ml∶10 U)20 U，肌內(nèi)注射縮宮素20 U，效果不佳者再行靜脈滴注縮宮素。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇注射液(常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格1 ml∶250 μg)250 μg，治療效果不佳者間隔15 min后肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇注射液，總注射量≤2 mg。兩組患者給藥后均行子宮按摩干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

① 出血量。使用稱重法測(cè)定兩組患者產(chǎn)后2 h、3 h、24 h出血量情況，即預(yù)先對(duì)敷料或會(huì)陰墊稱重,產(chǎn)后2 h、3 h、24 h再次稱重敷料,兩次重量差除以1.05(血液比重)即得到出血量數(shù)據(jù)[4]。出血量=血液重量/1.05。② 記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，如給藥后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、血壓升高等不良反應(yīng)，同時(shí)出現(xiàn)多種不良反應(yīng)時(shí)以程度較重者為準(zhǔn)。③ 前列腺素類物質(zhì)測(cè)定。分別于給藥前、給藥后24 h使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者血清中6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)、血栓素B2(TXB2)水平變化。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《產(chǎn)后出血——產(chǎn)后出血的評(píng)估、治療和外科手術(shù)綜合指南》[5]產(chǎn)后出血治療效果的內(nèi)容。顯效：給藥15 min后宮縮現(xiàn)象明顯，陰道出血量顯著減少或無(wú)出血現(xiàn)象。有效：給藥15 min后出現(xiàn)宮縮現(xiàn)象，陰道出血量有所減少。無(wú)效：給藥后產(chǎn)婦宮縮不明顯或者無(wú)宮縮現(xiàn)象，出血量無(wú)變化或者增多。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率(93.48%)高于對(duì)照組(73.91%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比 n=46，n(%)

2.2 產(chǎn)后2 h、3 h、24 h出血量

兩組患者產(chǎn)后2 h出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組患者產(chǎn)后3 h、24 h出血量低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者產(chǎn)后2 h、3 h、24 h出血量對(duì)比

2.3 不良反應(yīng)情況

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率(8.70%)低于對(duì)照組(17.39%)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率情況 n=46，n(%)

2.4 前列腺素類物質(zhì)水平

給藥前，兩組患者血液中6-keto-PGF1α、TXB2水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；給藥治療24 h時(shí)，觀察組患者血清中6-keto-PGF1α水平低于對(duì)照組，TXB2水平高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前和治療后6-keto-PGF1α、TXB2水平變化

3 討論

產(chǎn)后宮縮乏力性出血是產(chǎn)婦分娩后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，產(chǎn)婦自身體弱、精神恐懼、緊張、產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗較大、子宮肌組織損傷等都是誘發(fā)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素[6]。目前臨床上治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的方法包括縮宮素注射、子宮按摩等，但常用的縮宮素藥效持續(xù)時(shí)間短，僅能對(duì)子宮上段產(chǎn)生短期作用；與此同時(shí)縮宮素的受體非常有限，飽和之后持續(xù)給藥效果不佳。前列腺素類藥物能夠軟化宮頸纖維組織、降解膠原蛋白、促使子宮平滑肌收縮，不僅能夠達(dá)到宮縮的效果，還能夠增加宮縮頻率。

從研究結(jié)果來(lái)看，采用卡前列素氨丁三醇治療的觀察組總有效率為93.48%，高于對(duì)照組的73.91%?？ㄇ傲兴匕倍∪技?nèi)注射后一般在2 min內(nèi)便可起效，15 min后血藥濃度達(dá)到峰值，半衰期(t1/2)約30 min，能夠長(zhǎng)時(shí)間對(duì)產(chǎn)婦子宮平滑肌產(chǎn)生刺激作用促使其收縮[7-8]。本研究以產(chǎn)后2 h時(shí)出血量為基線數(shù)據(jù)，給藥后3 h、24 h時(shí)觀察組患者出血量少于對(duì)照組，提示產(chǎn)后大出血患者使用卡前列素氨丁三醇可以快速止血，與此同時(shí)遠(yuǎn)期止血效果也較為良好，與Acar等[9]的研究結(jié)果基本吻合?？ㄇ傲兴匕倍∪贾杏刑烊坏那傲邢偎谾2α(15S)-15甲基衍生物氨丁三醇的鹽溶液，與米索前列醇、卡孕栓等傳統(tǒng)前列腺素類(PGs)藥物相比，不僅富含不飽和脂肪酸，其在結(jié)構(gòu)上也存在明顯差異[10]。甲基取代15-羥基后可很好地抵消15-羥基脫氫酶的滅活效果，將半衰期延長(zhǎng)到30 min以上，增強(qiáng)生物活性的同時(shí)降低用藥量，以減少對(duì)胃腸道、皮膚、肌肉等的刺激，不良反應(yīng)發(fā)生率降低[11]。本研究中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明加用了卡前列素氨丁三醇后不會(huì)對(duì)患者造成明顯的不良反應(yīng)，安全性滿足臨床要求。

前列腺素(prostaglandin，PG)是一種二十碳不飽和脂肪酸，在人體中的含量微少但具有較強(qiáng)的生物效應(yīng)。PG能夠?qū)ζ交‘a(chǎn)生刺激和松弛效用，尤其對(duì)子宮平滑肌作用更為明顯[12-13]。PG是鈣與鈣離子載體所形成的一種復(fù)合體，將鈣離子攜帶到細(xì)胞中可以快速與肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白相結(jié)合引發(fā)子宮收縮起到止血的目的。PGs中的前列環(huán)素(PGI2)和血栓素A2(TXA2)可以分解成6-keto-PGF1α和TXB2[14]。TXA2是體內(nèi)PGI2所產(chǎn)生的拮抗劑，能促血小板聚集、收縮血管，釋放后能夠迅速水解為穩(wěn)定性較高的TXB2，臨床上多通過(guò)測(cè)定TXB2來(lái)了解TXA2代謝情況，評(píng)估止血治療的效果。PGI2與TXA2相反，是舒張血管物質(zhì)可抑制子宮張力增加，子宮肌層是前列腺素藥物的靶器官，通過(guò)測(cè)定6-keto-PGF1α和TXB2指標(biāo)能夠明確卡前列素的藥用機(jī)制。從本研究結(jié)果來(lái)看，觀察組出血量少于對(duì)照組，與之相應(yīng)觀察組患者治療后TXB2含量升高，進(jìn)一步證實(shí)了TXA2促進(jìn)血小板聚集和收縮血管的作用。與此同時(shí)，6-keto-PGF1α水平下降，表明給藥后舒張血管物質(zhì)含量減少，從反面證實(shí)卡前列素氨丁三醇的止血價(jià)值。雖然6-keto-PGF1α和TXB2這兩種生化標(biāo)記物與產(chǎn)后出血的病因影響不大，但前者能夠抑制子宮張力增加來(lái)緩解收縮乏力的情況，后者則能夠促進(jìn)血小板凝集起到止血的目的，因此能夠作為評(píng)估產(chǎn)后出血療效的重要指標(biāo)。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血能夠通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體中6-keto-PGF1α和TXB2水平來(lái)起到止血作用，療效較好且安全性較高，值得推廣。