吳 江，吳 濤，張惠萍，龐 瀾，阿里木江·阿不都熱合曼，馬秀英，陳 鵬，朱勇荷

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)鏡診治科，新疆 烏魯木齊 830063；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腫瘤一科，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院干部保健科，新疆 烏魯木齊 830063)

食管癌具有高惡性、高發(fā)病率等特點(diǎn)，因發(fā)病隱匿，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于晚期，5年生存率非常低，給大眾的健康帶來(lái)了嚴(yán)重挑戰(zhàn)[1]。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，早期食管癌的檢出率持續(xù)增加、病死率持續(xù)降低，早期食管癌患者5年生存率已在90%以上[2-3]。近年來(lái)，微創(chuàng)治療的理念為廣大醫(yī)務(wù)人員和患者所接受，內(nèi)鏡技術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在早期食管癌的治療中得到快速發(fā)展。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)均是治療早期食管癌的常用內(nèi)鏡術(shù)式，EMR操作簡(jiǎn)單，但無(wú)法一次性切除較大腫塊；ESD能一次性切除超過(guò)2 cm的大腫塊，但臨床應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，療效尚不夠明確[4-5]。本研究回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的早期食管癌患者的臨床資料，分析EMR與ESD治療早期食管癌的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年1月至2019年10月收治的早期食管癌患者99例，根據(jù)術(shù)式分為ESD組52例和EMR組47例。ESD組：男31例，女21例；年齡(57.21±12.08)歲；食管上段、中段、下段發(fā)病分別為19例、21例、12例；病變浸潤(rùn)級(jí)別M1、M2和M3分別為27例、16例、9例。EMR組：男30例，女17例；年齡(56.21±13.54)歲；食管上段、中段、下段發(fā)病分別為17例、20例、10例；病變浸潤(rùn)級(jí)別M1、M2和M3分別為25例、15例、7例。2組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者診斷參照《中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡檢查及活檢，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為早期食管癌；②病變未達(dá)肌層；③年齡≥18歲；④行為狀態(tài)評(píng)分≥60分[7]；⑤符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②有放化療治療史；③凝血功能異常；④心、肝、肺、腎、脾、淋巴等功能異常；⑤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥有乙肝、甲肝、梅毒、艾滋等病毒感染；⑦對(duì)本研究中有關(guān)藥物或試劑過(guò)敏；⑧合并多處原發(fā)性癌變。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 治療方法

ESD組：患者采用全身麻醉。先后進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡檢查，確定病灶位置和范圍，而后在病灶邊緣5～8 mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記。于病灶周圍黏膜注射甘油果糖(添加少量靛胭脂和腎上腺素的混合液，腎上腺素濃度為0.05%)，使病灶呈現(xiàn)抬舉征。使用Dual-knife沿病灶標(biāo)記處外緣將病灶周圍部分黏膜切開，再使用IT2刀深入切開處的黏膜下層，切開周圍全部黏膜。在剝離病變之前，對(duì)病灶的抬舉情況進(jìn)行判定。在剝離期間，使用透明帽將黏膜下層的結(jié)締組織推開，以充分暴露剝離視野，隨后利用拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離。將病灶剝離后，創(chuàng)面上有許多可見的血管，需要對(duì)其全部實(shí)施預(yù)防性止血處理，對(duì)于滲血較多的部位使用止血鉗、氬離子凝固術(shù)處理，對(duì)于局部剝離較深以及肌層有裂隙者，則使用鈦夾進(jìn)行夾畢。術(shù)后禁食1～2 d，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注、抗感染等處理。

EMR組：麻醉方式同ESD組，采取內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)(EMR-L)方案。首先，采用橡皮圈固定病變目標(biāo)黏膜，形成假蒂；然后將鈦夾固定于假蒂兩端正常黏膜處；再使用內(nèi)鏡對(duì)病變組織進(jìn)行緩慢切除處理；最后，切除病變黏膜，并利用鈦夾閉合創(chuàng)面。術(shù)后處理方案同ESD組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、最大病灶直徑、術(shù)后禁食時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)及術(shù)后情況。比較2組患者病灶整塊切除率(一次性將病灶切除)、病灶完全切除率(病灶的切緣以及基底組織均無(wú)癌組織殘留)等病灶切除效果。比較2組患者術(shù)中穿孔、遲發(fā)性出血、吻合口狹窄、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，其中遲發(fā)性出血時(shí)間為術(shù)后1周內(nèi)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查及病理活檢判定復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況

與EMR組比較，ESD組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，最大病灶直徑較大，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)及術(shù)后情況

2.2 病灶切除效果

ESD組患者病灶整塊切除率及完全切除率優(yōu)于EMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 病灶切除效果[例(%)]

2.3 并發(fā)癥情況

ESD組有3例患者發(fā)生術(shù)中穿孔，孔徑均在4 mm以內(nèi)，均采用鈦夾夾閉，然后進(jìn)行補(bǔ)液等處理；ESD組有7例患者發(fā)生遲發(fā)性出血，EMR組有3例，均經(jīng)鈦夾、氬氣刀進(jìn)行止血處理；ESD組有3例患者發(fā)生吻合口狹窄，發(fā)生狹窄的患者創(chuàng)面大小均在腫瘤最大直徑一半以上，狹窄的直徑均在5 mm左右，實(shí)施擴(kuò)張治療后均好轉(zhuǎn)；ESD組有2例患者出現(xiàn)切口感染，EMR組有1例；EMR組無(wú)術(shù)中穿孔及吻合口狹窄發(fā)生。ESD組共10例(19.23%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中部分患者合并多種并發(fā)癥，EMR組共4例(8.51%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.337，P=0.093)，見表3。

表3 并發(fā)癥情況[例(%)]

2.4 復(fù)發(fā)情況

EMR組術(shù)后3、6、12個(gè)月均有復(fù)發(fā)患者，ESD組僅在術(shù)后12個(gè)月有1例患者復(fù)發(fā)。2組術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。復(fù)發(fā)患者均再次經(jīng)內(nèi)鏡下切除病灶，術(shù)后定期復(fù)查。

表4 復(fù)發(fā)情況[例(%)]

3 討論

對(duì)于食管癌患者而言，外科手術(shù)根治是治療的金方案，但臨床越來(lái)越多的研究證實(shí)早期食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，因此，如何平衡手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床不得不考慮的問題。近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展為早期食管癌的治療提供了新途徑，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出，對(duì)于局限于黏膜內(nèi)且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)在患者5年生存率上并無(wú)明顯差異[8-9]。EMR是最早用于治療早期食管癌的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，該技術(shù)被認(rèn)為是治療早期食管癌有效且安全的微創(chuàng)技術(shù)[10]。但由于技術(shù)限制，EMR對(duì)于直徑超過(guò)2 cm的早期食管癌治療效果并不理想，主要是因?yàn)榇笾睆侥[塊采用EMR需要分次切除，易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[11]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，ESD倍受關(guān)注，與EMR相比，ESD同樣具有不改變消化道解剖結(jié)構(gòu)、不開刀、無(wú)體表創(chuàng)口、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，另外ESD通過(guò)充分的黏膜下注射，可以完整切除直徑較大但未淋巴轉(zhuǎn)移的病灶，避免了EMR無(wú)法一次性完整切除腫塊的缺點(diǎn)[12]。且有研究認(rèn)為，對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期食管癌，無(wú)論病灶大小均可以采用ESD治療[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，ESD組患者最大病灶直徑顯著大于EMR組，此結(jié)果與胡曉等[15]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明ESD在較大直徑的病灶切除上更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)于早期食管癌患者而言，腫瘤的整塊切除是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一，其原因主要是腫瘤切除次數(shù)越多，患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。本研究結(jié)果顯示，ESD組病灶整塊切除率遠(yuǎn)高于EMR組，與鹿博等[17]的研究結(jié)果一致。其原因可能是ESD使用的注射劑使得病灶周圍黏膜充分膨脹，從而提高了病灶整塊切除率。

術(shù)后復(fù)發(fā)情況是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)，同時(shí)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率也是提高早期食管癌患者5年生存率最主要的手段[18]。本研究結(jié)果顯示，2組患者復(fù)發(fā)率均較低，其中ESD組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)未見復(fù)發(fā)，而12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率僅為1.92%，與Ning等[19]的研究結(jié)果相似。相關(guān)研究提示，病灶非完整切除是食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[20]。本課題組也認(rèn)為ESD組患者復(fù)發(fā)率低可能與術(shù)中病灶完整切除率高有關(guān)，但關(guān)于ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的原因有待進(jìn)一步研究。

無(wú)論是EMR還是ESD均不能完全避免手術(shù)并發(fā)癥，較常見的并發(fā)癥有術(shù)中穿孔、遲發(fā)性出血、吻合口狹窄等，其中又以遲發(fā)性出血發(fā)生率最高[21]。本研究結(jié)果顯示，2組患者遲發(fā)性出血發(fā)生率均較高，但總并發(fā)癥發(fā)生率2組并無(wú)明顯差異。

綜上所述，本研究認(rèn)為ESD治療早期食管癌效果良好，尤其適用于直徑較大的早期食管癌的治療，該術(shù)式具有剝離病灶徹底、復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)勢(shì)，但ESD對(duì)術(shù)者水平要求較高，如不能熟練掌握操作技術(shù)可能造成較多并發(fā)癥。