闕開乾，湯瑯瑯，李群，童遠(yuǎn)和

1．福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院放化療科，福建龍巖 364000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院放射科，福建龍巖364000；3.中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，廣東廣州510062

盆腔腫瘤在臨床中主要表現(xiàn)為盆腔腫塊，盆腔惡性腫瘤根治術(shù)后伴有危險因素患者需要術(shù)后輔助放療。放射治療為治療盆腔腫瘤的主要方式之一，即通過利用電離輻射的方式來消滅腫瘤細(xì)胞，使之起到提高盆腔區(qū)域控制率，延長生存期的目的。該項(xiàng)治療過程中將不同程度對盆腔正常組織造成一定的損傷，導(dǎo)致患者發(fā)生放射性直腸炎[1]。數(shù)據(jù)顯示，盆腔腫瘤患者放療治療后發(fā)生胃腸道反應(yīng)的概率高達(dá)90%[2]，直腸為放射治療時最為敏感的盆腔臟器，發(fā)生放射性直腸炎后，不僅會限制放射治療靶區(qū)劑量及效果，且會給患者生活帶來極大的不便，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，與其他放射性損傷相同，現(xiàn)階段臨床中并無治療該病的特異性治療方法[3]。放療體位不同，腸照射劑量不同，放射性腸炎發(fā)生率不同[4]。基于此，該次研究便利選取2018年1月—2020年6月期間收治120例盆腔腫瘤（仰臥位及俯臥位）患者，觀察放射性直腸炎的發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取120例接受放射治療的盆腔腫瘤患者作為該次研究對象?；颊呋举Y料如下：男57例，女63例；年齡42～77歲，平均（61.53±0.86）歲；病程3～65 d，平均（11.51±1.52）d；腫瘤類型：宮頸癌有37例、直腸癌有51例、前列腺癌有32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為術(shù)后病理確診；符合術(shù)后放射治療指征；對該次研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重性精神疾病及其他惡性腫瘤者[5]；嚴(yán)重性臟器功能受損者；藥物過敏者；因其他因素直腸炎病癥者[6]。該研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬知情同意。將120例接受放射治療的盆腔腫瘤患者進(jìn)行分組，即70例仰臥位照射及50例俯臥位照射，采取調(diào)強(qiáng)放療。

1.2 方法

1.2.1 盆腔腫瘤的放射治療方法 選取術(shù)后符合放療指征患者，在CT下對治療照射部位進(jìn)行定位、圖像采集,并行靶區(qū)勾畫、計(jì)劃設(shè)計(jì)等，后予醫(yī)科達(dá)直線加速器6 MV X線盆腔外進(jìn)行照射，2 Gy/次，5次/周，將腫瘤照射總劑量控制在45～504 Gy/25F～28F(5～5.6周)。

1.2.2 射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 以2018《放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》對放射性腸炎進(jìn)行診斷，見表1。

表1 放射治療后反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)（RTOT/EOPTC）

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布用中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）[M(Q1,Q3)]表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以放射性直腸炎發(fā)生與否為狀態(tài)變量，繪制受試者工作特征曲線和二元Logistic回歸用來評估其診斷性能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例接受仰臥位放射治療的盆腔腫瘤患者中共有44例（62.9%）出現(xiàn)放射性直腸炎，其中0度有26例（37.1%）、Ⅰ度有3例（4.3%）、Ⅱ度有36例（51.4%）、Ⅲ度有5例（7.1%）。50例接受俯臥位放射治療的盆腔腫瘤患者中共有17例（34.0%）出現(xiàn)放射性直腸炎，其中0度有33例（66.0%）、Ⅰ度有14例（28.0%）、Ⅱ度有3例（6.0%）、Ⅲ度有0例（0.0%）。盆腔腫瘤患者接受放射治療后很容易引起放射性直腸炎，其中仰臥位發(fā)生率高于俯臥位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.027,P=0.004)。大部分患者均為接受放射治療一周左右時出現(xiàn)放射性直腸炎癥狀反應(yīng)，最早發(fā)生及最遲發(fā)生時間范圍為3～65 d。不同照射體位接受放射治療引起的放射性直腸炎分度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.610，P＜0.001）,即俯臥位更不易造成重度放射性直腸炎。有65例（54.2%）患者的靶區(qū)劑量為45Gy，該項(xiàng)靶區(qū)劑量治療下共出現(xiàn)35例（53.8%）放射性直腸炎；有55例（45.8%）患者的靶區(qū)劑量50.4Gy，該項(xiàng)靶區(qū)劑量治療下共出現(xiàn)27例（49.1%）放射性直腸炎,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.270，P=0.603），見表2。

表2 盆腔腫瘤不同照射體位的參數(shù)分析

盆腔腫瘤經(jīng)放療后放射性直腸炎的發(fā)生與照射體位的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.027，P=0.004）,與不同原發(fā)腫瘤、腫瘤的N分期及M分期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而與性別、年齡、BSA、照射劑量、腫瘤的分化程度及T分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 放射性直腸炎的相關(guān)參數(shù)分析

以放射性直腸炎發(fā)生與否為因變量，經(jīng)單因素分析P＜0.05參數(shù)及認(rèn)為實(shí)際中有意義的參數(shù)納入模型中，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示該模型總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=51.252，P＜0.001），模型的擬合優(yōu)度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.021，P=0.081)，能正確分類76.7%的研究對象。將預(yù)測概率與放射性直腸炎發(fā)生與否進(jìn)行ROC分析，得到AUC為0.860（P＜0.001）,約登指數(shù)為0.608，敏感度約0.828,特異度為0.846（圖1）。納入變量中照射體位（P=0.008)、原發(fā)腫瘤類型(P＜0.001)、N1相對于N0分期（P=0.037）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），相較于仰臥位，俯臥位患放射性直腸炎的風(fēng)險是仰臥位的0.247倍；直腸癌組患放射性直腸炎的風(fēng)險是宮頸癌組的0.054倍，前列腺癌組患放射性直腸炎的風(fēng)險是宮頸癌組的0.059倍；N1期患放射性直腸炎的風(fēng)險是N0期的0.193倍；而性別、BSA、照射劑量、腫瘤的分化程度、T分期及M分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 ROC曲線

3 討論

放射性直腸炎是盆腔腫瘤患者放療后高發(fā)并發(fā)癥之一[7]，該癥狀有急性及慢性之分，是由放射治療導(dǎo)致患者腸壁血管受損，阻礙血液循環(huán)，致使黏膜發(fā)生增厚、變脆、水腫、感染及出血等現(xiàn)象，并進(jìn)一步壞死脫落，誘發(fā)潰瘍而引起的一種病癥[8-10]，此外，結(jié)締組織的纖維化及增生而引起的腸管狹窄及腸壁僵硬癥狀也會引起放射性直腸炎[11]。

受放射照射方式、類型、劑量、部位等因素及不同患者異質(zhì)性因素的影響，導(dǎo)致盆腔腫瘤患者發(fā)生放射性直腸炎的概率及嚴(yán)重程度也有一定的差異性[12-13]。該研究中，仰臥位出現(xiàn)放射性直腸炎的發(fā)生率為62.86%（44/70），高于俯臥位出現(xiàn)放射性直腸炎的發(fā)生率34.00%（17/50）（P＜0.05）。有學(xué)者同樣發(fā)現(xiàn)采用俯臥位進(jìn)行盆腔腫瘤放療患者小腸受照體積為33.67%,而俯臥位患者的小腸受照體積為46.16%，俯臥位可明顯減少盆腔處小腸的受照體積，這有利于減輕腸管的放射損傷[7]。

引起放射性直腸炎的獨(dú)立因素之一為劑量，若單次放射治療的劑量水平及總劑量水平較高時，直腸受照量越高，進(jìn)而發(fā)生放射性直腸炎的概率就越大[14]。在進(jìn)行放化療聯(lián)合治療時，無論是采取同步還是序貫治療方法，均可能會疊加這兩種治療方法的毒性作用，且化療藥物的應(yīng)用，將在一定程度上對機(jī)體直腸黏膜抵抗力進(jìn)行降低，進(jìn)而提高放射性直腸炎病癥發(fā)生概率的[15]。該次研究中采用45 Gy及50.4 Gy兩種劑量進(jìn)行盆腔腫瘤放射治療，前者出現(xiàn)放射性直腸炎的比率約53.85%，后者發(fā)生率約49.09%，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），造成這種不明顯差異的原因可能與二者的總劑量差別不大有關(guān)。

放療為盆腔腫瘤疾病常見的術(shù)后輔助治療措施，受手術(shù)因素的影響如盆腔手術(shù)可能會造成盆腔內(nèi)器官組織的移位，這會在一定程度上引起血流不暢，降低患者對直腸對放射治療的耐受度，進(jìn)而誘發(fā)放射性直腸炎。該研究中宮頸癌組、直腸癌組、前列腺癌組的放射性直腸炎發(fā)生率分別為81.08%、33.33%、46.88%，宮頸癌組發(fā)生率高于直腸癌及前列腺癌組，考慮與宮頸癌組的放射野較大有關(guān)。為盡可能降低盆腔腫瘤患者放射治療中放射性直腸炎的發(fā)生率，應(yīng)在對放療計(jì)劃制定時，不要過度擴(kuò)大射野范圍，應(yīng)以多野照射、超分割及調(diào)強(qiáng)技術(shù)控制合適照射劑量及照射范圍，嚴(yán)格遵守放療計(jì)劃評估，有效提高治療安全性及有效性，減少放射性直腸炎等不良并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

若患者長期存在高血壓或者是糖尿病病癥，將在相同放射治療下，增強(qiáng)血管損傷程度，進(jìn)而提高放射性直腸炎發(fā)生概率[17]。故在治療時應(yīng)最大限度不使用可能會產(chǎn)生的腸黏膜有毒性化療藥物。若發(fā)現(xiàn)其存在有高血糖或高血壓時，或是實(shí)施廣泛性盆腔手術(shù)治療時，可適當(dāng)?shù)販p少靶區(qū)照射劑量[18]。而該研究不足之處在于未將患者的基礎(chǔ)疾病納入研究，需要在之后的研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，盆腔腫瘤患者接受放射治療后容易引起放射性直腸炎，采用俯臥位有助于減少或減輕放射性直腸炎發(fā)生。