羅丹，孔為民，陳姝寧

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100006)

宮頸癌在全球癌癥發(fā)病率中居第三位，是發(fā)展中國家最常見的婦科癌癥[1-2]。手術(shù)與放療是宮頸癌的兩種主要治療方法。在局部晚期宮頸癌的治療中，放療除治療作用外，還可以作為手術(shù)患者的輔助治療，預(yù)防宮頸癌局部復(fù)發(fā)[3]。放療是一種有效的宮頸癌治療方式，使用根治劑量的放療可使很大一部分患者得到治愈。然而，高劑量的放療也會導(dǎo)致長期存活者產(chǎn)生明顯的晚期并發(fā)癥[4]。放療并發(fā)癥常影響宮頸癌治療后患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。盆腔放療后常見的并發(fā)癥包括放射性直腸炎和膀胱炎。患者常在放療期間或放療結(jié)束后出現(xiàn)腹瀉、里急后重、便血、急迫性尿失禁及尿頻和尿痛等癥狀。目前放射性直腸炎成為臨床醫(yī)師和患者關(guān)注的重點。另外，放射性直腸炎的有效治療手段較少，有關(guān)放療后放射性直腸炎影響因素的研究也較少。本研究通過調(diào)查首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院232例宮頸癌放療后定期隨訪放射性直腸炎的發(fā)生率，并分析其發(fā)生的影響因素，以引起臨床醫(yī)師對宮頸癌放療后放射性直腸炎的重視。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年12月至2020年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科門診就診的宮頸癌治療后患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為宮頸癌；②根據(jù)《常見婦科惡性腫瘤診治指南(第5版)》[5]接受規(guī)范治療；③治療后至少3個月；④術(shù)前結(jié)直腸功能正常，術(shù)后飲食運動無明顯改變。排除早期宮頸癌僅進行單純手術(shù)治療的患者。本研究符合上述納入條件的患者共232例，均為宮頸鱗癌，分期為ⅠA1～ⅢB期。患者年齡30～78歲，平均(53±9)歲。根據(jù)治療方式不同分為根治性同步放化療組(n=184)和術(shù)后輔助性放(化)療組(n=48)。

1.2方法 采用調(diào)查問卷的方式采集患者一般資料，告知患者調(diào)查問卷的目的和意義，取得患者知情同意后進行代填式問卷調(diào)查，包括姓名、年齡、宮頸癌分期、治療方案和治療結(jié)束時間。根據(jù)患者描述宮頸癌治療后癥狀判斷放射性直腸炎分級，記錄癥狀出現(xiàn)時間和緩解時間。

1.3放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 放射性直腸炎的主要癥狀為便血，常合并便頻、便急、便秘、黏液糞便、里急后重等。根據(jù)癥狀發(fā)生時間及變化情況可分為急性放射性直腸炎和慢性放射性直腸炎，常以3個月為急慢性分界。根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度進行放射性直腸炎分級：0級，無變化；1級，輕微腹瀉或痙攣，或每日排便5次以內(nèi)，或輕微直腸黏膜出血；2級，中度腹痛及腹瀉，每日排便5次及以上，直腸黏膜出血過多或間接出血；3級，需外科處理的阻塞或出血；4級，環(huán)形穿孔、瘺管[6]。本研究主要根據(jù)患者放療后隨訪期間出現(xiàn)的便血、腹瀉等臨床癥狀進行放射性直腸炎的診斷和分級。

2 結(jié) 果

2.1宮頸癌放療后放射性直腸炎發(fā)生情況 232例宮頸癌放療患者中123例(53.0%)結(jié)束治療后發(fā)生過放射性直腸炎，其中1級放射性直腸炎104例、2級16例、3級0例、4級3例。根治性同步放化療組和術(shù)后輔助性放(化)療組放射性直腸炎分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.366,P=0.018)，見表1。123例發(fā)生放射性直腸炎癥狀的患者中86例在放療結(jié)束后3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，37例患者在放療結(jié)束3個月后出現(xiàn)。232例宮頸癌放療患者中有68例(29.3%)在隨訪時仍存在放射性直腸炎癥狀。

2.2宮頸癌治療后放射性直腸炎發(fā)生的相關(guān)因素分析 不同年齡段、治療后時間放射性直腸炎的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，

表1 兩組宮頸癌患者放療后放射性直腸炎分級比較 (例)

根治性同步放化療患者放射性直腸炎的發(fā)生率高于術(shù)后輔助性放(化)療患者(P<0.01)，不同臨床分期的放射性直腸炎的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。將年齡、治療方式[術(shù)后輔助性放(化)療=0，根治性同步放化療=1]及治療后時間(3個月～<1年=0，1～<2年=1，2～<3年=2，≥3年=3)納入多因素回歸模型，結(jié)果顯示，年齡、治療后時間是宮頸癌放療后放射性直腸炎發(fā)生的影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 影響宮頸癌放療后放射性直腸炎發(fā)生的單因素分析 [例(%)]

表3 影響宮頸癌放療后放射性直腸炎發(fā)生的多因素分析

3 討 論

雖然全球?qū)m頸癌發(fā)病率和死亡率有所下降，但作為常見婦科惡性腫瘤之一，宮頸癌仍威脅著女性的生命健康[7]。隨著技術(shù)的發(fā)展，放療在宮頸癌治療中的地位越來越重要[8]，放療并發(fā)癥成為困擾宮頸癌幸存者的一大問題。本研究結(jié)果顯示，宮頸癌放療后患者放射性直腸炎的患病率(即在隨訪時間點前1個月內(nèi)存在放射性質(zhì)腸炎癥狀的患者占總隨訪人數(shù)的比例)為29.3%(68/232)，有53.0%(123/232)的患者在宮頸癌放療后曾發(fā)生過放射性直腸炎，癥狀以便血和腹瀉最為常見，偶有便秘和里急后重的癥狀。有文獻報道，宮頸癌放療后放射性直腸炎的發(fā)病率約為30.0%[9-10]，本研究中放射性直腸炎的患病率與上述研究相符。

本研究123例存在放射性直腸炎癥狀的患者中86例在放療結(jié)束后3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，37例患者在治療結(jié)束3個月后出現(xiàn)放射性直腸炎癥狀。3個月內(nèi)發(fā)生放射性直腸炎癥狀的患者占宮頸癌治療后患者總數(shù)的37.1%(86/232)，與既往研究中放射性直腸炎的發(fā)病率30%[9-10]結(jié)果相近，說明有一部分放射性直腸炎的發(fā)生并不是在放療結(jié)束后立即出現(xiàn)的，癥狀發(fā)生距離治療結(jié)束間隔時間為3個月至3年。有文獻表明，慢性放射性直腸炎是盆腔根治性放療中比較棘手的晚期不良反應(yīng)之一，其中直腸局部黏膜損傷后的再生功能障礙為主要病變,從而影響直腸壁黏膜屏障功能,導(dǎo)致患者更易出現(xiàn)細(xì)菌感染等癥狀[11]，其發(fā)病率高達(dá)20.0%[12]。Nelamangala Ramakrishnaiah等[13]的一項單中心隨機試驗指出，在22個月內(nèi)1 319例宮頸癌患者接受放療的同時，有124例宮頸癌放射治療后在同一中心接受慢性放射性直腸炎治療?？紤]到有部分出現(xiàn)癥狀的放射性直腸炎患者沒有及時就診，宮頸癌患者放療后慢性放射性直腸炎的發(fā)病率可能被低估。既往研究對于放射性直腸炎癥狀的隨訪時間較短，因此可能遺漏了部分慢性放射性直腸炎的患者[9-10]。另外，本研究中根治性同步放化療組治療方式均為同步放化療，而并非單純放療，有研究表明同步放化療在提高近期療效的同時也增加了放療后并發(fā)癥(如放射性直腸炎、放射性膀胱炎)的發(fā)生率[14]。在宮頸癌放療后的隨訪過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注慢性放射性直腸炎的發(fā)生，注意患者有無便血、腹瀉等放射性直腸炎癥狀，避免漏診。

本研究結(jié)果顯示，根治性同步放化療患者放射性直腸炎的發(fā)生率高于術(shù)后輔助性放(化)療患者(P<0.01)。根治性同步放化療的方法包括體外照射和腔內(nèi)后裝照射[3]，而術(shù)后輔助性放(化)療常應(yīng)用體外照射治療[15]。放療方式的不同使得術(shù)后輔助性放(化)療患者放射性直腸炎的患病率遠(yuǎn)低于根治性同步放化療。另外，術(shù)后輔助性放(化)療的放療劑量較低可能與其放射性直腸炎發(fā)生率較低有關(guān)[16]。

本研究結(jié)果還顯示，隨年齡的增加，患者在宮頸癌治療后更易出現(xiàn)放射性直腸炎癥狀(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡是影響放射性直腸炎發(fā)生的獨立影響因素。這可能是由于年齡較大的患者結(jié)直腸功能減退所致。人體各項生理功能常隨著年齡的增加而逐漸下降，女性的盆底支持組織由于外部生存環(huán)境和一些不良生活習(xí)慣的長期影響逐漸松弛。各項生理器官的衰老導(dǎo)致盆底組織薄弱，近端尿道下降至更低、更孤立位置[17]，因此年齡較大的患者更容易發(fā)生盆底功能障礙性疾病。另外放射性直腸炎的發(fā)生是否與女性絕經(jīng)有關(guān)，應(yīng)進一步檢測患者治療前激素水平。年齡較大的患者治療后更易發(fā)生放射性直腸炎，因此臨床醫(yī)師應(yīng)重視老年宮頸癌幸存者，警惕隨訪過程中放射性直腸炎的出現(xiàn)，及時采取相應(yīng)措施對癥治療，提高患者生活質(zhì)量。放射性直腸炎的治療包括非侵入性和侵入性治療。非侵入性治療包括非甾體抗炎藥、抗氧化劑、三氯乙酸、短鏈脂肪酸和高壓氧[18]。嚴(yán)重的放射性直腸炎需要應(yīng)用侵入性治療改善癥狀，包括應(yīng)用1%～2%的甲醛、內(nèi)鏡下激光凝血或氬等離子體凝血等消融治療和手術(shù)治療[19]。

本研究結(jié)果顯示，隨著治療后時間的延長，患者放射性直腸炎癥狀的發(fā)生率降低(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，治療后時間是影響放射性直腸炎發(fā)生的獨立影響因素。雖然存在慢性放射性直腸炎患者，但放射性直腸炎的發(fā)生率整體呈逐年下降趨勢。Sudha和Kadambari[20]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌治療后放射性直腸炎的發(fā)生率隨時間的延長而降低，本研究結(jié)果與上述研究相符。因此，對于宮頸癌治療后發(fā)生放射性直腸炎的患者，臨床醫(yī)師可在積極對癥治療的同時告知患者，隨著治療后時間的延長，放射性直腸炎會逐漸好轉(zhuǎn)，以緩解患者的焦慮心態(tài)，從而間接改善患者宮頸癌治療后的生活質(zhì)量。

綜上所述，宮頸癌患者放療后放射性直腸炎發(fā)生率較高，尤其是慢性放射性直腸炎，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。有研究表明，放射劑量、療程、放射方式與放射性直腸炎的發(fā)生以及嚴(yán)重程度密切相關(guān)[9,21]。因此，放療技術(shù)的改進與防護措施的加強有助于放射性直腸炎的預(yù)防，如圖像引導(dǎo)的三維后裝放療及調(diào)強放療等。在宮頸癌的根治性放療中，提高靶區(qū)劑量的同時可減少膀胱、直腸等周圍器官的受量，減少宮頸癌根治性放療患者的并發(fā)癥發(fā)生，從而改善患者預(yù)后[22]。對于已經(jīng)出現(xiàn)放射性直腸炎的患者，雖然目前尚無特效療法，但通過保留灌腸等方法積極對癥治療也能提高患者生活質(zhì)量[4，10]。