男性生殖器和會陰部paget病40例的手術(shù)方式選擇

楊龍雨禾 邱學(xué)德 王躍強(qiáng) 張貴福

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科，云南 昆明 650032；2.紅河州第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 蒙自 661000)

乳外Paget病(Extramammary Paget Disease, EMPD)又名濕疹樣上皮癌。臨床早期表現(xiàn)為濕疹樣皮損，病理切片內(nèi)有大而淡染異常細(xì)胞(Paget細(xì)胞)，是一類特殊癌，一般進(jìn)展緩慢，逐漸擴(kuò)散。隨訪2013年1月～2014年4月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科收治的20例會陰部Paget病患者，我們發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)中觀察已完全切除病損組織，但復(fù)發(fā)率仍高達(dá)25%(5/20)，其中兩例術(shù)后半年出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，行姑息治療后，分別于2014年10月和12月死亡。通過總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，我們采用區(qū)域標(biāo)記，廣泛切除的方法治療EMPD取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月～2019年3月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的生殖器和會陰部Paget病患者共40例，年齡61～89歲，平均(70.51±11.16)歲，無特殊化學(xué)物接觸史，其中高血壓30人，糖尿病4人，其余無特殊疾病史。32例患者病程初期為皮膚瘙癢，刺痛，在外院診斷為皮炎或濕疹，后經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)到我科治療；4例患者在外院確診后轉(zhuǎn)入我科；4例患者無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)會陰部病變未經(jīng)治療，病損范圍擴(kuò)大，累及陰莖、陰囊后到我院就診。入院時生命體征均平穩(wěn)，常規(guī)檢查正常。自發(fā)病來到我院就診時，病程為3～38月，平均(12.95±13.06)月，皮損面積與病程有關(guān)，最小約2×3cm，最大約10×15cm，平均[(5.16±1.27)×(7.80±2.34)]cm與周圍皮膚分界不清。30例查體未見腹股溝淋巴結(jié)腫大，10例可觸及腫大淋巴結(jié)，影像學(xué)資料均未提示腹股溝淋巴結(jié)異常。6例出現(xiàn)陰莖根部破潰，附近皮膚變黑壞死；34例皮膚未出現(xiàn)破潰。術(shù)前取部分病損皮膚送病理檢查，或有外院病理檢查結(jié)果，證實(shí)為Paget病后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 術(shù)前1周備皮，每日用碘伏清洗患處，減輕炎癥反應(yīng)?；颊呷〕Ｒ?guī)平臥位，以病灶邊緣向外2cm廣泛切除皮膚，深度達(dá)到皮膚深筋膜、睪丸鞘膜、陰莖白膜。在切除前，與病理科協(xié)調(diào)，組織被劃分成預(yù)定的節(jié)段，分別進(jìn)行冰凍切片以指導(dǎo)附加切除。根據(jù)傷口的大小和位置使用濕敷料，同時在接下來的24～48小時內(nèi)迅速復(fù)查標(biāo)本。如果仍有陽性邊緣，則進(jìn)一步切除相應(yīng)的皮膚段。一旦確定了邊緣陰性，就進(jìn)行延遲的復(fù)合傷口閉合?？紤]到此前有病例出現(xiàn)體檢和影像學(xué)檢查均提示淋巴結(jié)陰性，但術(shù)后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與患者及家屬溝通后，術(shù)中同時各取雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)行活檢。其中6例(15%)患者病損較小，直接行一期縫合；10例(25%)創(chuàng)面較小，且位于陰莖或陰囊附近，利用陰囊延展性，使用鄰近帶蒂皮瓣直接覆蓋，見圖1。20例患者(50%)在病損廣泛切除后形成較大創(chuàng)面，則使用中厚皮移植來修復(fù)創(chuàng)面，見圖2。4例病程較長的患者(10%)，病灶完全切除后，中厚皮片無法覆蓋全部創(chuàng)面，此時則采用股內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，見圖3。

圖1 病損范圍不大，且位于陰莖或陰囊附近，創(chuàng)面較小時可利用陰囊延展性，使用鄰近帶蒂皮瓣直接覆蓋

圖2 切除病損后創(chuàng)面較大，使用中厚皮移植來修復(fù)創(chuàng)面。

圖3 病灶完全切除后，中厚皮片無法覆蓋全部創(chuàng)面，采用股內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)、切取與移植 以髂前上棘與股內(nèi)髁為連線，在連線中段 1/3 處采用超聲多普勒探及股動脈皮支在股內(nèi)側(cè)皮膚搏動點(diǎn)，以該點(diǎn)為皮瓣設(shè)計(jì)中心，皮瓣設(shè)計(jì)外形同會陰皮膚缺損創(chuàng)面，皮瓣面積略大于皮膚缺損 0.5 cm。皮瓣切取范圍：前側(cè)不超過大腿前正中線，上端不超過上 1/4，下端不超過下 1/4，內(nèi)側(cè)不超過大腿內(nèi)側(cè)緣。先切開皮瓣外側(cè)緣，沿穿支逆行解剖分離血管束達(dá)股動脈干，并將隱神經(jīng)股內(nèi)側(cè)皮支或股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)后，在供瓣區(qū)和會陰區(qū)之間皮下做一隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至?xí)巺^(qū)創(chuàng)面，與會陰周圍皮膚縫合形成新的陰囊，容納睪丸、精索。

1.2.3 大腿內(nèi)側(cè)供瓣區(qū)修復(fù) 切取皮瓣較小，供瓣區(qū)直接拉攏縫合關(guān)閉；切取皮瓣較大，在另一側(cè)大腿采取中厚皮片，厚度0.4 mm左右，游離移植于陰莖體、陰阜及供瓣區(qū)創(chuàng)面。

1.2.4 術(shù)后予抗感染、改善微循環(huán)等治療，植皮區(qū)、供皮區(qū)均加壓包扎。密切觀察皮瓣血運(yùn)。原陰囊處留置引流，術(shù)后2日拔除引流條。

2 結(jié)果

本組患者住院3～20 d，平均(1.03±7.00)天，手術(shù)時間50～280 min，平均(60.29±133.51)min；出血量5.00～45.00 mL，平均(1.03±15.00)mL。病損皮膚行病理學(xué)檢查, 病理特征與乳腺Paget 病相似,均發(fā)現(xiàn)典型的 Paget 細(xì)胞。腫瘤局限于表皮者30例,侵及真皮10例，淋巴活檢未見轉(zhuǎn)移。陰莖、陰囊、會陰部皮膚愈合良好出院，行皮瓣移植供血良好。術(shù)后隨訪一年，2例復(fù)發(fā)后再次到我院行手術(shù)治療，其余38例病灶未復(fù)發(fā)，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未見腫大。EMPD的臨床表現(xiàn)及典型病理特征，見圖4。

圖4 EMPD的臨床表現(xiàn)及典型的病理特征

3 討論

派杰氏病(Paget disease)，是一種少見的惡性腫瘤，1874年由詹姆斯·佩吉特爵士描述[1]，分乳腺派杰氏病和乳腺外派杰氏病(extramammary paget’s disease,EMPD)。乳腺派杰氏病多累及乳頭和乳暈，陰囊和陰莖的EMPD最早由克羅克于1889年描述[2]。Paget病發(fā)病率低，多發(fā)生在中老年人的身上。一旦發(fā)病，病史長，且會逐漸蔓延周邊[3-5]。初期多為一個緩慢生長的紅斑，邊緣清晰，有細(xì)小的鱗屑剝落，潰爛和苔蘚化。因EMPD較少見，常被當(dāng)作濕疹或皮膚病治療，癥狀無法得到控制。鑒別診斷為念珠菌病、銀屑病。在形態(tài)學(xué)上念珠菌病、銀屑病類似于Paget病，但它們有特異性的免疫反應(yīng)，標(biāo)記朗格漢斯細(xì)胞-CD1a陽性，而Paget病標(biāo)記為陰性(見圖4)。皮膚念珠菌病和銀屑病也可通過直接真菌學(xué)檢查、真菌學(xué)培養(yǎng)和組織病理學(xué)確診[6-7]。

Paget細(xì)胞有明顯的淡細(xì)胞質(zhì)和中央核仁，分布在整個上皮細(xì)胞中，呈單細(xì)胞或不等程度的簇狀。胞漿中含有抗淀粉酶的PAS陽性物質(zhì)，Paget細(xì)胞可通過蘇木精和伊紅染色觀察到。散在分布的Paget細(xì)胞是診斷標(biāo)準(zhǔn)，但它們散布在正常的上皮細(xì)胞內(nèi)，有時很難檢測到[8-9]。近年來對EMPD的分子生物學(xué)研究已取得一定進(jìn)展[10-11],細(xì)胞角蛋白、GCDFP-15和MUC黏蛋白家族的鑒定為本病的診斷和鑒別診斷提供了幫助。但目前來說，組織活檢仍然是診斷EMPD最有效和準(zhǔn)確的方法，高度懷疑時建議取不同點(diǎn)進(jìn)行病檢。

國外文獻(xiàn)中報(bào)道過使用5%濃度咪喹莫特乳膏，5%濃度5-氟尿嘧啶乳膏，CO2激光與兩者結(jié)合的光動力療法成功治療女性外陰部Paget病的報(bào)道[12-13]，也有使用化療[14-16]或放療治療EMPD的案例[17-18]。但由于疾病的亞臨床程度，及藥物副作用，經(jīng)常復(fù)發(fā)，僅獲得姑息性的治療效果，病損外科切除仍是最有效和可靠的方法。目前，還沒有關(guān)于前哨淋巴結(jié)準(zhǔn)確性的研究，國外文獻(xiàn)認(rèn)為對于術(shù)中病檢證實(shí)淋巴結(jié)侵犯，行單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃為適應(yīng)癥，一般不需行淋巴結(jié)清掃[19-21]。

相較于以往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來完整切除病損組織，皮膚區(qū)域劃分的方法更為準(zhǔn)確，在病檢結(jié)果提示陽性時也能及時根據(jù)區(qū)域進(jìn)行進(jìn)一步擴(kuò)大切除，保證了徹底清除病損組織，獲得準(zhǔn)確的陰性切緣。根據(jù)缺損的情況及位置采用不同方法來對皮膚進(jìn)行修復(fù)，位置靠近陰囊且缺損較小時(<2*2cm)可利用陰囊皮膚延展性覆蓋創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，或直接行一期修復(fù)；創(chuàng)面稍大時(<5*5cm)可使用中厚皮移植修復(fù)創(chuàng)面。而創(chuàng)面較大時，則采用大腿內(nèi)側(cè)供瓣區(qū)修復(fù)，其具有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：①供區(qū)隱蔽，股內(nèi)側(cè)皮膚色質(zhì)好，毛發(fā)少，供區(qū)損傷小。②皮瓣皮下脂肪較少，皮下組織疏松，皮膚滑動性好，術(shù)后皮瓣外形不臃腫。③可攜帶隱神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮支或股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，術(shù)后皮瓣感覺功能恢復(fù)良好。④股動脈在股內(nèi)側(cè)穿支動脈多，在超聲多普勒引導(dǎo)下皮瓣設(shè)計(jì)靈活性、隨意性大。

4 結(jié)論

根據(jù)患者隨訪結(jié)果，采用皮膚區(qū)域標(biāo)記的方法，切緣距離病灶2cm廣泛切除，再根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果決定是否繼續(xù)切除，能有效準(zhǔn)確地獲得陰性切緣，大大降低EMPD的復(fù)發(fā)率。根據(jù)切口大小，選擇合適的方法進(jìn)行皮膚修補(bǔ)，創(chuàng)面大時，可采用股內(nèi)側(cè)皮瓣移植，具有良好的術(shù)后恢復(fù)效果。