畢城偉，白 宇，張國(guó)穎，趙 斌，胡 辰，李瑞乾

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118）

泌尿外科學(xué)是研究泌尿及男性生殖系疾病診斷、治療和預(yù)防的學(xué)科[1]。傳統(tǒng)泌尿外科臨床教學(xué)多以系統(tǒng)講授模式為主，教師通過臨床病例將知識(shí)和技能操作灌輸給學(xué)生，學(xué)生以聆聽和觀摩被動(dòng)接受教學(xué)內(nèi)容[2]，課時(shí)少、內(nèi)容多，學(xué)生覺得臨床教學(xué)乏味無趣，教學(xué)效果欠佳。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，本科生參與繁重的臨床工作，習(xí)慣于被動(dòng)地接受、機(jī)械地執(zhí)行，學(xué)習(xí)和實(shí)踐缺乏主動(dòng)性，很少主動(dòng)查閱資料，缺乏獨(dú)立思考解決問題的能力。在就業(yè)與考研雙重壓力下，臨床實(shí)踐常被忽視，本科生培養(yǎng)質(zhì)量難以保證。

互聯(lián)網(wǎng)+教育時(shí)代下，遠(yuǎn)程教育、線上學(xué)習(xí)模式突破了教師和學(xué)生之間的時(shí)間、空間障礙，改變了學(xué)生被動(dòng)的學(xué)習(xí)方式[3]。2016 年研發(fā)出的“雨課堂”將復(fù)雜的信息技術(shù)手段融入到PowerPoint 和微信，將帶有MOOC 視頻、習(xí)題、語(yǔ)音的課前預(yù)習(xí)課件推送到學(xué)生手機(jī)，師生溝通及時(shí)反饋；課堂上實(shí)時(shí)答題、彈幕互動(dòng)，為傳統(tǒng)課堂教學(xué)師生互動(dòng)提供了更好的解決方案[4]。PBL 教學(xué)方法由美國(guó)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)教授Hs Barrows[5]在加拿大McMaster 大學(xué)最先提出實(shí)施。北京大學(xué)等國(guó)內(nèi)著名醫(yī)學(xué)院校采用該方法教學(xué)，培養(yǎng)和提高了學(xué)生的批判性臨床思維能力及綜合能力[6，7]。全面提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，為人民健康提供堅(jiān)實(shí)保障，成為醫(yī)學(xué)院校探索教育改革的努力方向。云南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科將雨課堂引入到泌尿外科臨床PBL教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019 年3-5 月，選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院見習(xí)的2016 級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)59 名學(xué)生作為研究對(duì)象，所有學(xué)生對(duì)本研究?jī)?nèi)容均知情同意。

1.2 研究方法

采用實(shí)驗(yàn)對(duì)照方法，將1、2、3 小班的30 名學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，采用雨課堂輔助PBL 教學(xué)；將4、5、6 小班的29 名學(xué)生作為對(duì)照組，采用單一的PBL 教學(xué)。兩組學(xué)生均由3 名講師以上職稱教師授課，相同章節(jié)內(nèi)容由固定教師講授。

1.3 教學(xué)實(shí)施

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)

實(shí)驗(yàn)組采用雨課堂輔助PBL 教學(xué)，步驟如下：①課前1 周，組建雨課堂班級(jí)群，通過微信推送課前引導(dǎo)、預(yù)習(xí)內(nèi)容、課程重點(diǎn)、典型案例資料；組織預(yù)習(xí)和參考書、文獻(xiàn)查閱，并匯總結(jié)論，加強(qiáng)與教師交流。②病房帶教，PPT 播放輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)、診斷等知識(shí)點(diǎn)回顧，并做隨堂測(cè)驗(yàn)（多選、單選，各1 題）；運(yùn)用紅包功能，獎(jiǎng)勵(lì)答題速度快、正確率高的同學(xué)。③分組采集病史、查體，教師指導(dǎo)并記錄；教師利用雨課堂向?qū)W生手機(jī)推送PPT，幫助學(xué)生及時(shí)鞏固知識(shí)重點(diǎn)。④匯總采集資料，小組討論并簡(jiǎn)要匯報(bào)；結(jié)合課前推送經(jīng)典案例進(jìn)行病例分析講解；引導(dǎo)討論，開啟彈幕，師生互動(dòng)提問發(fā)言，篩選解答，記錄表現(xiàn)；教師關(guān)注引導(dǎo)方向，掌控節(jié)奏，維持課堂紀(jì)律，恰當(dāng)活躍氣氛。⑤多媒體授課，將輸尿管結(jié)石相關(guān)微課推送至學(xué)生手機(jī)，歸納總結(jié)，強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)，加深理解記憶。⑥投票功能向?qū)W生手機(jī)推送調(diào)查問卷；課堂測(cè)試成績(jī)表、問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)送至教師郵箱，分析整理后作為學(xué)生平時(shí)成績(jī)呈報(bào)教研室；課程結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)分析反饋數(shù)據(jù)，反思教學(xué)不足，提出建議，完善教學(xué)設(shè)計(jì)。雨課堂輔助泌尿外科臨床教學(xué)設(shè)計(jì)詳見圖1。

圖1 雨課堂輔助泌尿外科臨床教學(xué)設(shè)計(jì)

1.3.2 對(duì)照組教學(xué)

對(duì)照組采用PBL 教學(xué)。課前1 周建立師生微信群，群內(nèi)布置預(yù)習(xí)內(nèi)容、課前提要、思考問題。帶教時(shí)先集中到病區(qū)示教室，運(yùn)用PPT 課件，結(jié)合板書對(duì)見習(xí)內(nèi)容進(jìn)行講解。然后分組進(jìn)入病房采集病史、體格檢查，帶教教師分別對(duì)各組進(jìn)行引導(dǎo)。最后集中到示教室，給學(xué)生10 分鐘討論，教師觀察記錄各組及組員表現(xiàn)，進(jìn)行評(píng)分。隨后教師總結(jié)，系統(tǒng)講解實(shí)踐過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。課堂結(jié)束前25 分鐘進(jìn)行隨堂理論考試、病案分析和問卷調(diào)查。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行泌尿系統(tǒng)梗阻相關(guān)內(nèi)容的考試?？荚噧?nèi)容涵蓋病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面。采用教研室自主命題試卷，分A、B 部分，共80 分。A 部分為基礎(chǔ)理論，包括單選題（10題，共計(jì)20 分）、多選題（2 題，共計(jì)8 分）、填空題（2 題，共計(jì)8 分）、判斷題（4 題，4 分）。A部分試題，實(shí)驗(yàn)組采用雨課堂推送，對(duì)照組采用紙質(zhì)試卷；B 部分為1 道病例分析題（40 分），兩組均使用紙質(zhì)卷答題。課堂討論表現(xiàn)評(píng)分20 分。合計(jì)總分100 分。兩組基礎(chǔ)理論、病案分析和討論表現(xiàn)成績(jī)量化為百分制，分別占 40%、40%和20%。

1.5 滿意度調(diào)查

對(duì)兩組進(jìn)行滿意度調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組采用雨課堂手機(jī)推送，對(duì)照組采用紙質(zhì)問卷。問卷設(shè)8 個(gè)內(nèi)容：提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、有效活躍課堂氣氛、提高學(xué)習(xí)效率、知識(shí)形象化便于記憶、提高獨(dú)立思考與總結(jié)能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通能力。評(píng)價(jià)項(xiàng)為：“非常同意、同意、不同意、不確定”4 項(xiàng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)[n（%）]表示；計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組學(xué)生在性別和年齡方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組入組前成績(jī)?yōu)椋?5.37±6.13）分，實(shí)驗(yàn)組入住前成績(jī)?yōu)椋?5.93±4.77）分，兩組的分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 考試成績(jī)

在基礎(chǔ)理論、病例分析考試和討論表現(xiàn)方面，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組學(xué)生入組后考試成績(jī)比較 單位：分

2.3 滿意度調(diào)查結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示，在提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、活躍課堂氣氛、提高學(xué)習(xí)效率、知識(shí)形象化便于記憶、提高獨(dú)立思考與總結(jié)能力方面，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通能力方面，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 滿意度問卷調(diào)查結(jié)果 n（%）

3 討論

3.1 雨課堂輔助PBL 臨床教學(xué)提升了教學(xué)質(zhì)量

本教學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，雨課堂輔助下的PBL 臨床教學(xué)實(shí)驗(yàn)組的考核成績(jī)要優(yōu)于傳統(tǒng)課堂PBL 臨床教學(xué)對(duì)照組。雨課堂把豐富多彩且新穎的教學(xué)環(huán)節(jié)融進(jìn)泌尿外科臨床教學(xué)過程中，促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的提升。

調(diào)查問卷表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生中認(rèn)同主動(dòng)學(xué)習(xí)能力（83.4%）、獨(dú)立思考能力（80%）和學(xué)習(xí)興趣（80%）都有提升的人數(shù)比例顯著高于對(duì)照組。同類研究也認(rèn)可這有助于引導(dǎo)學(xué)生去自主分析、解決問題，并以此延伸探尋感興趣的知識(shí)[8]。在課前延伸階段，學(xué)生可自行在群公告欄查看學(xué)習(xí)重點(diǎn)、預(yù)習(xí)要求，教師向群內(nèi)推送課前引導(dǎo)知識(shí)，引導(dǎo)督促學(xué)生落實(shí)好預(yù)習(xí)環(huán)節(jié)。重視課前準(zhǔn)備階段有助于培養(yǎng)學(xué)生自主思考分析并主動(dòng)查閱資料解決問題的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，又能拓寬學(xué)生的知識(shí)面，提升其知識(shí)儲(chǔ)備量，充分體現(xiàn)了學(xué)生主動(dòng)“先學(xué)”，教師有的放矢的“后教”。

整個(gè)雨課堂貫穿教學(xué)實(shí)施階段，學(xué)生可以利用手機(jī)觀看教師制作好的圖像、“微課”、MOOC 等數(shù)字化資料課件，視、聽、圖三者結(jié)合，生動(dòng)詳實(shí)，彌補(bǔ)了臨床病例教學(xué)內(nèi)容刻板抽象的不足。實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生反饋該教學(xué)法讓知識(shí)點(diǎn)更集中、更形象、更易記憶，可有效利用碎片時(shí)間反復(fù)回看，強(qiáng)化對(duì)知識(shí)的理解，大幅提高了學(xué)習(xí)效率。問卷調(diào)查顯示，有96.7%的學(xué)生認(rèn)為雨課堂上對(duì)知識(shí)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)名提問，利用“紅包”進(jìn)行激勵(lì)，并通過“彈幕”進(jìn)行討論交流與反饋，可激發(fā)他們參與的積極性，有助于活躍課堂氣氛。洪流等[9]的研究結(jié)論也認(rèn)為，雨課堂能夠在PBL 教學(xué)核心的討論環(huán)節(jié)提升學(xué)生參與度與積極性，形成氣氛活躍的課堂學(xué)習(xí)環(huán)境。

課堂向課后的延伸中，雨課堂可實(shí)時(shí)采集學(xué)生的點(diǎn)擊率、標(biāo)記回看率、隨堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)和問卷調(diào)查結(jié)果等學(xué)生端的行為數(shù)據(jù)，并在整理后向教師端發(fā)送反饋。相對(duì)于QQ、微信群等其他移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式，教師能實(shí)時(shí)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)參與度和分析評(píng)估學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度，能夠針對(duì)學(xué)生反饋的難點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)教學(xué)與教學(xué)反思。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，學(xué)習(xí)時(shí)間縮短了，學(xué)習(xí)效率更高了，問卷調(diào)查也反映出學(xué)生對(duì)此的認(rèn)可。雨課堂理論教學(xué)實(shí)踐的相關(guān)文獻(xiàn)也顯示出了它的優(yōu)勢(shì)[10，11]?？傊暾n堂能將網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源有機(jī)整合，借助立體化、全方位的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，使教學(xué)進(jìn)度同步優(yōu)化調(diào)整，教與學(xué)的效率得到同步提高，促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提升[12]。

3.2 雨課堂對(duì)提升師生雙方綜合能力提出了更高要求

雨課堂嵌入到PBL 病例教學(xué)給師生帶來了耳目一新的體驗(yàn)感。但是仍存在一些值得關(guān)注的地方，一是雨課堂將教學(xué)向“課前-課后”雙向延伸可能會(huì)加重師生的課余負(fù)擔(dān)。對(duì)學(xué)生來說，需要適應(yīng)向課外拓展的教學(xué)方式，要習(xí)慣利用碎片化時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，如不適應(yīng)甚至產(chǎn)生抵觸，則難以激發(fā)學(xué)習(xí)的趣味性和主觀能動(dòng)性，更談不上提升教學(xué)成績(jī)；對(duì)教師來說，繁重的臨床工作之余要兼顧課外指導(dǎo)學(xué)生，將教學(xué)內(nèi)容、以往課堂內(nèi)容和板書資料數(shù)字化后，整合于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)之上，對(duì)教師的時(shí)間和精力提出了嚴(yán)峻考驗(yàn)。為克服臨床醫(yī)生數(shù)字課件制作能力不足的短板，可邀請(qǐng)醫(yī)院信息中心專業(yè)化團(tuán)隊(duì)協(xié)助制作一批畫質(zhì)精美、聲音清晰的“泌尿系梗阻病程演變動(dòng)畫”“尿路結(jié)石”“上下尿路腫瘤”“良性前列腺增生與前列腺惡性腫瘤各個(gè)分期”等系列的影像學(xué)圖像，豐富平臺(tái)教學(xué)資源。二是雨課堂大幅提高了線上發(fā)言活躍度，但仍有學(xué)生表現(xiàn)出較低的交流溝通意愿，在整堂課中沒有團(tuán)隊(duì)討論協(xié)作、極少?gòu)椖换蚴橇惆l(fā)言。為了提升這些同學(xué)的教學(xué)效果，教師刻意放緩教學(xué)節(jié)奏，通過點(diǎn)名提問、紅包激勵(lì)等方式督促引導(dǎo)學(xué)生參與課堂互動(dòng)。三是網(wǎng)絡(luò)教育大數(shù)據(jù)時(shí)代下，雨課堂實(shí)時(shí)采集分析數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)得到了國(guó)內(nèi)高校教師的廣泛認(rèn)可[13-15]，它提供的個(gè)性化數(shù)據(jù)幫助教師更加精準(zhǔn)和全面地評(píng)價(jià)每位學(xué)生。為做好精準(zhǔn)教學(xué)和因材施教，教師需要不斷學(xué)習(xí)來提升數(shù)據(jù)分析能力，剖析教學(xué)環(huán)節(jié)中反饋的數(shù)據(jù)，了解每位學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、接受能力和溝通交流能力，盡量兼顧到基礎(chǔ)薄弱和溝通能力不佳的學(xué)生，反思教學(xué)過程，完善教學(xué)設(shè)計(jì)，以提高教學(xué)成效。

3.3 進(jìn)一步完善雨課堂在泌尿外科PBL 教學(xué)中的應(yīng)用

教育的進(jìn)步伴隨著不斷的改革與創(chuàng)新，雨課堂的教學(xué)中也存在一些不足：一是雨課堂教學(xué)依賴于手機(jī)微信終端，學(xué)生頻繁低頭使用手機(jī)，學(xué)習(xí)專注力受到干擾。90 后、00 后大學(xué)生對(duì)手機(jī)粘附性較強(qiáng)，當(dāng)雨課堂給教學(xué)帶來收益的同時(shí)，也隱約擔(dān)憂它是否會(huì)增加青少年對(duì)手機(jī)的依賴性。鄭見寶等[16]在其研究中提到了手機(jī)上的其他應(yīng)用容易干擾學(xué)生注意力，影響聽課效果。與學(xué)習(xí)無關(guān)的手機(jī)內(nèi)容會(huì)擠占學(xué)生寶貴的學(xué)習(xí)時(shí)間，還易使其產(chǎn)生頸椎、視力的損害。在實(shí)驗(yàn)課堂中，學(xué)生低頭使用手機(jī)的頻率遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)教學(xué)模式，而教師又很難辨識(shí)出正在使用手機(jī)的學(xué)生是否在做與教學(xué)無關(guān)的事。因此在后續(xù)教學(xué)設(shè)計(jì)上，擬增加板書內(nèi)容，降低手機(jī)使用頻次，減少對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)專注力的人為干擾；擬插入更多的隨堂小測(cè)試到課件中，使教學(xué)過程更緊湊。希望雨課堂后續(xù)的版本能研發(fā)出課堂上對(duì)手機(jī)使用的監(jiān)控功能。二是雨課堂活躍課堂氣氛的能力得到學(xué)生的廣泛認(rèn)可。但彈幕互動(dòng)容易失控，且會(huì)干擾教學(xué)進(jìn)程。彈幕互動(dòng)這一有趣環(huán)節(jié)把課堂氣氛推向了高潮，讓學(xué)生思維自由發(fā)散，有利于教學(xué)多維度延伸。但當(dāng)班級(jí)人數(shù)多時(shí)，易造成彈幕交流短時(shí)間內(nèi)刷屏，互動(dòng)內(nèi)容嚴(yán)重與教學(xué)偏離，教師反饋對(duì)此環(huán)節(jié)把控力不足。教師的初衷是為了鼓勵(lì)發(fā)言，但是實(shí)驗(yàn)中彈幕提問卻干擾打斷了教學(xué)進(jìn)程。因此在后續(xù)教學(xué)準(zhǔn)備中，需要教師把握好彈幕功能開啟的時(shí)機(jī)，規(guī)范好交流內(nèi)容范圍和用語(yǔ)要求，才能平衡好課堂的嚴(yán)肅性與活躍性。