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      美國整合醫(yī)療對我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的啟示

      2021-03-06 08:46:16俐,冷瑤,鄧
      衛(wèi)生軟科學(xué) 2021年2期
      關(guān)鍵詞:服務(wù)提供者聯(lián)體衛(wèi)生

      劉 俐,冷 瑤,鄧 晶

      (重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心/健康領(lǐng)域社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心,重慶 400016)

      整合醫(yī)療作為改善服務(wù)獲取、質(zhì)量和連續(xù)性的有效手段,已成為世界各國醫(yī)療衛(wèi)生改革趨勢[1]。按照參與主體,整合醫(yī)療的利益相關(guān)者主要涉及政府、衛(wèi)生服務(wù)提供者和患者三方,其分別作為醫(yī)聯(lián)體的積極推動者、關(guān)鍵構(gòu)成者和主要服務(wù)對象,平衡各方利益,從而促進(jìn)三方協(xié)同合作對推動醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)起著決定性的作用。國外整合醫(yī)療開展較早,經(jīng)驗(yàn)較為豐富,如美國二十世紀(jì)六七十年代就開始了整合醫(yī)療的探索,責(zé)任醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations, ACOs)是美國目前熱門且開展效果較好的整合醫(yī)療模式[2],該組織有效實(shí)現(xiàn)了三方協(xié)同,在提質(zhì)降費(fèi)方面發(fā)揮了積極作用。我國以醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)為載體促進(jìn)醫(yī)療整合,以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、均衡性和持續(xù)性。2020 年7 月9 日,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)的通知》(以下簡稱“管理辦法”)明確提出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)“堅(jiān)持政府主導(dǎo)”“內(nèi)部建立完善分工協(xié)作與利益共享機(jī)制”“堅(jiān)持以人民健康為中心”等要求。通過對ACOs 的組建運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀以及存在的問題,提出進(jìn)一步完善我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的建議。

      1 整合醫(yī)療的概念闡述

      整合醫(yī)療是整合服務(wù)的管理組織,根據(jù)人們需要協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門內(nèi)外不同層級和不同地區(qū)的資源,使人們能夠連續(xù)獲得健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)和臨終關(guān)懷全生命周期服務(wù),同時保證衛(wèi)生支出可控和服務(wù)質(zhì)量跟進(jìn)[3]。整合醫(yī)療形式多樣,各國由于國情差異形成了不同的整合模式。美國責(zé)任醫(yī)療組織是美國整合醫(yī)療的代表模式之一,由??漆t(yī)生、全科醫(yī)生、醫(yī)院和其它醫(yī)療保健提供者聯(lián)合為指定人群提供健康全過程服務(wù)。并對服務(wù)質(zhì)量和成本負(fù)責(zé)[4]。而醫(yī)聯(lián)體是我國整合醫(yī)療探索的主要表現(xiàn)形式之一,2013 年國家衛(wèi)計(jì)委對醫(yī)聯(lián)體的定義為,將同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起,由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干所二級醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)中心組成的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體[5],以促進(jìn)資源的合理分配和患者的有序就醫(yī)。但不論何種整合形式,降低醫(yī)療成本,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,實(shí)現(xiàn)人群健康促進(jìn)和延續(xù)的目標(biāo)卻是一致的。

      2 美國責(zé)任醫(yī)療組織運(yùn)行機(jī)制特征

      運(yùn)行機(jī)制是與人、財(cái)、物相關(guān)的準(zhǔn)則制度靜態(tài)因素與各因素之間相互動態(tài)關(guān)系的總稱,決定組織的結(jié)構(gòu)模式與行為方式。美國責(zé)任醫(yī)療組織運(yùn)行主要關(guān)乎政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三大利益相關(guān)體,其運(yùn)行機(jī)制由以政府主導(dǎo)的激勵政策體系,以衛(wèi)生服務(wù)供方為主體的協(xié)同機(jī)制和以患者為中心的服務(wù)競爭機(jī)制構(gòu)成,機(jī)制之間相互關(guān)聯(lián)、相互促進(jìn),共同促進(jìn)整合醫(yī)療的發(fā)展,以實(shí)現(xiàn)資源整合效率。

      2.1 政府主導(dǎo)下的政策激勵體系是構(gòu)建整合型醫(yī)療的基礎(chǔ)保障

      構(gòu)建整合型醫(yī)療需要加強(qiáng)政策體系建設(shè),集中和統(tǒng)籌各方資源,實(shí)現(xiàn)全局規(guī)劃發(fā)展。以政府為主導(dǎo),從組織的建立、運(yùn)行以及有序競爭維度,完善風(fēng)險(xiǎn)激勵、質(zhì)量監(jiān)管和反壟斷等各項(xiàng)政策措施,為整合醫(yī)療發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)保障。

      首先,引導(dǎo)組織建立激勵措施。為激勵不同衛(wèi)生服務(wù)提供者參與整合醫(yī)療組織,美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心( Centers for Medicare &Medicaid Service, CMS)制定了共享結(jié)余(Medicare Shared Savings Program, MSSP),對ACOs 整體實(shí)行“總額預(yù)付,結(jié)余/超支共擔(dān)”醫(yī)保支付政策。根據(jù)ACOs 風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力和意愿,按照“高風(fēng)險(xiǎn)高收益”的原則,該計(jì)劃包含了多樣化激勵模型以供選擇,在滿足質(zhì)量績效考核的基礎(chǔ)上,可獲得相應(yīng)的收益。在單邊模式下,ACOs 只共享結(jié)余不分擔(dān)損失;在雙邊模式下,則結(jié)余共享,損失共擔(dān),其中最大可獲得結(jié)余部分的75%,損失分擔(dān)比例最高也達(dá)到年基準(zhǔn)總費(fèi)用的15%。通過強(qiáng)化對ACOs的激勵措施,2012-2018年,ACOs 獲得的共享儲蓄總額從3.15 億美元上升到7.99億美元[6],有效實(shí)現(xiàn)了醫(yī)??刭M(fèi)的目標(biāo)。

      其次,保證組織高效運(yùn)行的質(zhì)量保障和監(jiān)管措施。CMS 從四個領(lǐng)域?qū)COs 的運(yùn)行效率和質(zhì)量進(jìn)行量化評價[7],分別是患者/照護(hù)者體驗(yàn)(8 項(xiàng))、護(hù)理協(xié)調(diào)/患者安全(10 項(xiàng))、高危人群的臨床護(hù)理(5 項(xiàng))和預(yù)防保健(8 項(xiàng))。其中每個領(lǐng)域指標(biāo)達(dá)標(biāo)率必須≥70%[8],作為ACOs 獲得績效支付的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)之一,且隨著時間推進(jìn),CMS 會根據(jù)達(dá)標(biāo)情況決定是否繼續(xù)和ACOs 進(jìn)行合作。同時,為防止ACOs 過度擴(kuò)張從而出現(xiàn)壟斷局面,美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會與司法部于2011 年10 月正式發(fā)布了關(guān)于ACOs 組織參與醫(yī)療節(jié)余分享計(jì)劃的反壟斷政策聲明[9],防止部分ACOs 蓄意哄抬醫(yī)療服務(wù)價格,保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人權(quán)益。

      2.2 以衛(wèi)生服務(wù)供方為主體的協(xié)同服務(wù)機(jī)制是形成整合型醫(yī)療的核心

      形成整合型醫(yī)療需要協(xié)調(diào)各級各類衛(wèi)生服務(wù)提供者,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)同。以衛(wèi)生服務(wù)供方為主體,從利益分配方案,有序轉(zhuǎn)診程序和基于循證指南的診療服務(wù)方面協(xié)同服務(wù)資源,集中管理,以提高協(xié)同服務(wù)能力建設(shè),從而提升整體服務(wù)效率,是形成整合型醫(yī)療的核心。

      首先,科學(xué)的利益分配方案促進(jìn)利益協(xié)調(diào)。ACOs可根據(jù)自身實(shí)際運(yùn)行情況制定滿足個體計(jì)劃目標(biāo)的分配計(jì)劃,從而有效促進(jìn)各方通力合作??傮w而言,ACOs 共享儲蓄分配額被分解為醫(yī)院、初級保健醫(yī)生和專家,而醫(yī)生所得報(bào)酬是根據(jù)工作數(shù)量與質(zhì)量綜合而定。在分配計(jì)劃中,平均而言,ACOs 計(jì)劃向其初級保健提供者,專家和(或)醫(yī)院提供63%的儲蓄,33%投向基礎(chǔ)設(shè)施,而計(jì)劃向其初級保健提供者和專家提供大于50%儲蓄的ACOs 更有可能產(chǎn)生節(jié)余[10]。因此,為了節(jié)省醫(yī)療成本,ACOs 向衛(wèi)生服務(wù)提供者(特別是初級保健醫(yī)生)分配大量的節(jié)余。

      其次,有序的患者分類和轉(zhuǎn)診過程促進(jìn)各項(xiàng)資源協(xié)作。不同形式的ACOs 基本形成了有序的轉(zhuǎn)診模式。其中,Atrius Health 的協(xié)作模式[11]具有一定的代表性。Atrius Health 是一個由多種醫(yī)療專業(yè)實(shí)踐、家庭保健和臨終關(guān)懷組成的非營利性整合型醫(yī)療組織,為超過70 萬患者提供了有效的、高質(zhì)量的、協(xié)同式的互聯(lián)護(hù)理系統(tǒng),于2012 年加入Medicare ACOs。該組織為提高協(xié)作效率、改善患者服務(wù)體驗(yàn),在組織內(nèi)部制定了患者轉(zhuǎn)介模型。這個過程始于患者尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),醫(yī)務(wù)秘書安排每位新病人和臨床醫(yī)生之間進(jìn)行簡短的會談,臨床醫(yī)生完成一項(xiàng)簡短的評估,其中包括患者現(xiàn)在和過去的行為健康問題(例如藥物濫用)和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。每次會談之后,臨床醫(yī)生都會按嚴(yán)重程度對患者進(jìn)行排名,以決定患者去向,將不太復(fù)雜的患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)服務(wù)提供者(原有患者就診由臨床醫(yī)生根據(jù)疾病情況直接安排去向)。如果患者被轉(zhuǎn)診到社區(qū)服務(wù)提供者,分診負(fù)責(zé)人會將轉(zhuǎn)診信傳真給衛(wèi)生服務(wù)提供者,并通知患者已轉(zhuǎn)診,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者負(fù)責(zé)聯(lián)系患者以安排預(yù)約。此外,相關(guān)專業(yè)人員將領(lǐng)導(dǎo)每周的病例會議和分診審查會議,以確保整個轉(zhuǎn)診過程的高效高質(zhì)運(yùn)行。

      最后,基于最佳臨床證據(jù)的診療方案促進(jìn)診療過程協(xié)同。在整合型醫(yī)療組織內(nèi)采取統(tǒng)一的基于證據(jù)的診療則能有效減少衛(wèi)生服務(wù)提供者之間以及提供者與患者之間的摩擦,從而提升運(yùn)行效率和質(zhì)量。Atrius Health 為促進(jìn)一致的、以解決方案為導(dǎo)向的護(hù)理提供,由60 名臨床醫(yī)生組成的小組以及其他員工通過協(xié)作,開發(fā)了涉及12 個障礙領(lǐng)域(如失眠、癡呆癥等)的以證據(jù)為基礎(chǔ)的診療指南,這些指南有助于制定針對每個患者需求的治療計(jì)劃,驅(qū)動著治療過程。該治療計(jì)劃由醫(yī)生和患者共同制定,臨床醫(yī)生不需要嚴(yán)格遵循指南,但要在合理的指南偏離范圍內(nèi),并記錄診療過程中的異常情況,以持續(xù)改進(jìn)診療方案。此外,臨床醫(yī)生每周會召開病例會議,就治療無效患者、治療目標(biāo)問題展開討論。而醫(yī)生委員會每年召開2 次會議,根據(jù)實(shí)際情況審查和修訂指南。為確保一線醫(yī)務(wù)人員以及患者能遵守并適應(yīng)新模式,Atrius Health制定了針對性的培訓(xùn)計(jì)劃,指導(dǎo)臨床醫(yī)生在整個過渡過程中采取循證指南措施對患者進(jìn)行診療。

      2.3 以患者為中心的服務(wù)競爭機(jī)制是整合型醫(yī)療成功的關(guān)鍵

      整合型醫(yī)療成功的關(guān)鍵在于患者,作為醫(yī)療整合的主要服務(wù)對象,一切醫(yī)療活動都必須要以患者為中心,形成良性服務(wù)競爭機(jī)制。美國ACA 法案明確規(guī)定ACOs 要堅(jiān)持以患者為中心的原則,并將患者服務(wù)體驗(yàn)與患者安全納入質(zhì)量考評體系,是ACOs 獲得結(jié)余獎勵的重要衡量指標(biāo)之一。此外,患者仍然享有就醫(yī)自由權(quán),可以選擇是否在同一個ACOs 內(nèi)或是否在ACOs 內(nèi)就診,這使得醫(yī)療保健提供者不得不加強(qiáng)合作,通過高質(zhì)量低成本的服務(wù)吸引更多醫(yī)保受益人。

      3 我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題

      3.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀

      自2013 年國家首次提出建立醫(yī)聯(lián)體以來,我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)便迅速發(fā)展起來。從醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式來看,根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間人、才、物、管理等要素的融合程度,形成了集團(tuán)化、委托代管、聯(lián)合兼并等多種形式的運(yùn)行模式,并根據(jù)運(yùn)行模式的不同大致可以劃分成緊密型、半緊密型和松散型醫(yī)聯(lián)體。其中,以松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主[12]。隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的逐漸完善以及在我國的全面推開,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也取得了一定的成效。相關(guān)研究顯示,醫(yī)聯(lián)體改革實(shí)施以來,我國基層患者人數(shù)和病床使用率均增加,且雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施成效顯著,其中鎮(zhèn)江康復(fù)集團(tuán)上轉(zhuǎn)率高達(dá)95%[13]。居民基層首診比例得到提高,研究顯示,66.6%的慢性病患者有社區(qū)首診意愿[14],醫(yī)院綜合效益也得到了提升[15]。

      3.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的問題

      3.2.1 以政府外部政策推動為主,配套激勵不足

      我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)主要是以政策外部推動為主要手段[16],加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)參與的引導(dǎo)和激勵措施不足,以醫(yī)保支付方式改革為主的激勵約束機(jī)制是促進(jìn)整合醫(yī)療建立的重要條件。我國部分地區(qū)形成了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)典型模式[17,18],但仍以不涉及各級衛(wèi)生服務(wù)提供者利益分配的單獨(dú)醫(yī)保支付方式為主,有些地方雖探索實(shí)行以醫(yī)聯(lián)體為單位的“結(jié)余分享,超支分擔(dān)”總額預(yù)付制,但分享比例較低,超支甚至全額由醫(yī)聯(lián)體負(fù)擔(dān)[19],達(dá)不到激勵效果。同時對醫(yī)聯(lián)體的考核指標(biāo)量化程度低,考核主要體現(xiàn)在上下級資源協(xié)調(diào)數(shù)量上,考核體系不完善,監(jiān)管主體單一,直接影響醫(yī)聯(lián)體整體運(yùn)行效率。

      3.2.2 衛(wèi)生服務(wù)提供者聯(lián)合動力不足,內(nèi)部協(xié)作不暢

      我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)整而不和的關(guān)鍵問題在于內(nèi)部缺乏科學(xué)的利益共享分配機(jī)制,以大醫(yī)院為主導(dǎo)的利益分配結(jié)構(gòu),造成衛(wèi)生服務(wù)提供者聯(lián)合動力不足。加上各級各類衛(wèi)生服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)存在同質(zhì)性,特別是大醫(yī)院大病小病都能治,競爭加劇。同時,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏規(guī)范的協(xié)作和明確的患者轉(zhuǎn)診程序,患者的轉(zhuǎn)診更多的是由當(dāng)時接診醫(yī)生的主觀判斷來確定患者下一步的去向,各級醫(yī)院可能會根據(jù)資源和技術(shù)條件,對于某類疾病或者患者的后續(xù)康復(fù)治療有不同的診療方案,內(nèi)部協(xié)作不暢。

      3.2.3 患者對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)參與度不夠,以患者為中心的服務(wù)落實(shí)程度有待加強(qiáng)

      我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)信息更多的是在醫(yī)方或領(lǐng)導(dǎo)層面?zhèn)鬟f,患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知不足[20]。而且在不了解信息的情況下,患者可能會擔(dān)心加入醫(yī)聯(lián)體是否會限制就醫(yī)選擇,從而影響患者對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的支持度。患方評價作為醫(yī)聯(lián)體績效考核指標(biāo)所占比重?。▋H占醫(yī)聯(lián)體指標(biāo)體系的1/31)[21],對醫(yī)聯(lián)體績效評價影響不大。同時,我國醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局逐漸開展,雖然《管理辦法》提出三級醫(yī)院、婦幼保健等機(jī)構(gòu)可以跨網(wǎng)格提供服務(wù),但在缺乏明確的制度安排下,患者的就醫(yī)自主權(quán)保障仍存在不確定性。

      4 ACOs 運(yùn)行特征對我國整合醫(yī)療及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的啟示

      4.1 ACOs 與醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行特征比較

      美國責(zé)任醫(yī)療組織與我國醫(yī)聯(lián)體具體的運(yùn)行過程存在差異性。ACOs 是美國政府推動醫(yī)保支付改革,從而促進(jìn)資源自愿整合的產(chǎn)物,而我國醫(yī)聯(lián)體是在政府政策倡導(dǎo)下,各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行探索形成,醫(yī)保支付改革后行甚至有的至今仍未行。同時,ACOs 是建立在利益共同體的基礎(chǔ)上,共同的利益是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部協(xié)調(diào)的基礎(chǔ),而我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵機(jī)制不同向,存在利益沖突[16],是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)的重大障礙之一。此外,ACOs 是以患者為中心,服務(wù)跟著患者走,即根據(jù)患者的需要由衛(wèi)生服務(wù)提供者自動協(xié)調(diào)資源、銜接服務(wù)。而我國醫(yī)聯(lián)體對患者的服務(wù)則是基于患者自身尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),同時在內(nèi)部協(xié)調(diào)不完善的情況下,患者自己在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間來回跑,即便在建立了雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)上,轉(zhuǎn)診也是流于形式,患者到基層開具轉(zhuǎn)診單后才能到大醫(yī)院就診,這無疑又給患者造成了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。總之,現(xiàn)階段我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要出發(fā)點(diǎn)在于強(qiáng)基層,從而推動分級診療體系的建立,對需方健康改善關(guān)注略顯不足[22]。

      雖然美國責(zé)任醫(yī)療組織與我國醫(yī)聯(lián)體的整合方式具有一定的差異性,但是整合的總體目標(biāo)是一致的,都是以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本的雙贏為目標(biāo),這為經(jīng)驗(yàn)的汲取奠定了基礎(chǔ)。ACOs 和我國目前所重點(diǎn)推動建設(shè)的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體都是為一定范圍內(nèi)人群提供連續(xù)的可支付的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù),其政府主導(dǎo)下采取的風(fēng)險(xiǎn)激勵和質(zhì)量保障措施,組織內(nèi)部科學(xué)的利益分配和協(xié)作方案,以及以患者為中心的服務(wù)理念正是推進(jìn)我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)一步發(fā)展所需要努力做出改變的地方,對我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)提供了有益啟示。

      4.2 啟示

      4.2.1 完善政府政策激勵體系,促進(jìn)衛(wèi)生資源有效整合

      首先,加快醫(yī)保支付方式改革,激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)熱情。實(shí)行醫(yī)聯(lián)體整體打包支付或區(qū)域醫(yī)??傤~預(yù)付,是整合醫(yī)療形成的制度性前提。在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上,探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種支付方式促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌合作從而降低成本獲得醫(yī)保結(jié)余。加快結(jié)余留用政策實(shí)施進(jìn)度和分配力度,適當(dāng)降低或?qū)嵭刑荻然Х謸?dān)原則,提高合作積極性。

      其次,完善醫(yī)聯(lián)體考評和監(jiān)管體系。加大醫(yī)聯(lián)體績效考核指標(biāo)的量化程度,并將各部分指標(biāo)達(dá)標(biāo)率與預(yù)付制、結(jié)余留用政策相結(jié)合,實(shí)現(xiàn)提質(zhì)降費(fèi)的目標(biāo)。注重對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診能力和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核,比如對常見病的診斷水平,對慢性病的規(guī)范化治療,以及服務(wù)能力在一定時間周期內(nèi)的發(fā)展情況等,督促其不斷提升醫(yī)療水平。此外,培育和發(fā)揮專業(yè)性的行業(yè)機(jī)構(gòu)對醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)督管理作用,注重患者對醫(yī)聯(lián)體的就醫(yī)反饋,完善多方評價和監(jiān)管機(jī)制。

      4.2.2 理順機(jī)構(gòu)內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制,增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)提供方協(xié)同動力

      首先,在利益共享的基礎(chǔ)上建立合理的利益分配方案。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可適當(dāng)引入真實(shí)成本病種點(diǎn)數(shù)法[23],該法重點(diǎn)是將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同病種和專屬病種采用調(diào)節(jié)系數(shù)區(qū)化,根據(jù)不同病種成本或?qū)嶋H消耗的衛(wèi)生資源確定價值點(diǎn)數(shù),結(jié)合各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)量,在此基礎(chǔ)上對預(yù)付總額和結(jié)余進(jìn)行公平合理地分配。

      其次,完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部協(xié)作和轉(zhuǎn)診程序,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效銜接。在明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位上,在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)搭建一個轉(zhuǎn)診平臺,負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診程序的制定、運(yùn)行和監(jiān)管,作為“上下聯(lián)動”的中轉(zhuǎn)站,由分診小組、專業(yè)信息人員、管理人員等組成,各司其職,保證轉(zhuǎn)診過程質(zhì)量。

      最后,建立標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與程序。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi),各科室臨床醫(yī)生共同討論,以循證醫(yī)學(xué)和臨床指南為依據(jù),推行針對不同疾病的臨床路徑一體化管理。同時采取指南巡講學(xué)術(shù)活動,促進(jìn)各級醫(yī)院(特別是基層)的醫(yī)生可以更好地掌握診療規(guī)范,從而加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部協(xié)作,規(guī)范醫(yī)療行為,實(shí)現(xiàn)服務(wù)和健康的延續(xù)。

      4.2.3 提高患者醫(yī)聯(lián)體建設(shè)參與度,推動衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)改進(jìn)

      讓患者參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中來,首要任務(wù)是在醫(yī)聯(lián)體、衛(wèi)生服務(wù)提供者和患者之間建立起溝通機(jī)制。首先醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要有專門負(fù)責(zé)信息溝通的團(tuán)體或負(fù)責(zé)人,由他們向衛(wèi)生服務(wù)提供者(特別是一線醫(yī)務(wù)人員)進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包含醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景、協(xié)作機(jī)制以及醫(yī)聯(lián)體的建立可以為患者帶來的益處等關(guān)鍵信息,以及患者的常見問題,并制作成材料直接對患者進(jìn)行輸出?;颊咭部梢酝ㄟ^電話、郵件或網(wǎng)站與醫(yī)聯(lián)體信息溝通團(tuán)隊(duì)直接對話,增強(qiáng)患者認(rèn)同感。同時,進(jìn)一步加大患者在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的話語權(quán),發(fā)揮考核監(jiān)管作用,從國家法規(guī)層面保障患者就醫(yī)自主權(quán),推動衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)改進(jìn),實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的共建共享。

      醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為我國建立分級診療制度和促進(jìn)人群健康延續(xù)的重要抓手,需要平衡政府部門、衛(wèi)生服務(wù)提供者和患者之間的利益,三方協(xié)同合作。美國責(zé)任醫(yī)療組織有效實(shí)現(xiàn)了三方協(xié)同,該模式所采取的思路和措施值得借鑒,對推動我國醫(yī)聯(lián)體深入融合發(fā)展具有重要意義。

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