飛秒激光在角膜移植手術(shù)中的應(yīng)用

李華 綜述 謝立信 審校

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250012；2山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 山東省眼科研究所 山東省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室-省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地，青島 266071

飛秒激光作為一種新型的超短超快激光，具有脈沖持續(xù)時(shí)間短、瞬間功率高、熱效應(yīng)區(qū)小等特點(diǎn)，目前已應(yīng)用于角膜屈光不正矯正手術(shù)、角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)等眼科各個(gè)領(lǐng)域[1-2]。飛秒激光角膜切削具有精確度高、安全性好、術(shù)后修復(fù)快、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，并且可制作個(gè)體化角膜植片和植床，為角膜移植提供了良好的工具。自2006年開始飛秒激光輔助角膜移植廣為使用，近年來在穿透角膜移植(penetrating keratoplasty，PK)、板層角膜移植(lamellar keratoplasty，LK)及角膜內(nèi)皮移植術(shù)中已獲得積極開展和應(yīng)用，但是目前尚缺乏充分的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病變角膜的個(gè)性化激光參數(shù)設(shè)定缺乏大數(shù)據(jù)支撐。本文就飛秒激光在不同角膜移植手術(shù)中應(yīng)用的適應(yīng)證、參數(shù)設(shè)計(jì)、臨床效果及局限性進(jìn)行綜述。

1 飛秒激光平臺(tái)的類型

截至目前有多種飛秒激光系統(tǒng)應(yīng)用于角膜移植手術(shù)，包括Intralase FS(Abbott Medical Optics Inc，SantaAna，CA，USA)、Femtec(20/10 Perfect Vision，Heidelberg，Germany)、FemtoLDV(Ziemer Ophthalmic Systems，Port，Switzerland)、VisuMax(Carl Zeiss MeditecAG，Jena，Germany)及Wavelight FS200(Alcon LaboratoriesInc，F(xiàn)t Worth，TX，USA)[3-4]。不同飛秒激光系統(tǒng)脈沖能量、脈沖頻率、脈沖持續(xù)時(shí)間及角膜表面與負(fù)壓接觸鏡的接觸方式等參數(shù)不同，這些參數(shù)決定了飛秒激光切削過程中傳送至角膜的能量，從而對(duì)角膜組織的分離難易程度及切割組織的光滑程度產(chǎn)生影響。此外，在各大飛秒激光平臺(tái)中，不同的角膜接觸方式對(duì)角膜植片、植床的制作也會(huì)產(chǎn)生一定影響，但是目前不同飛秒激光平臺(tái)在角膜移植術(shù)中的比較研究較少。

2 飛秒激光輔助的PK

2.1 適應(yīng)證

傳統(tǒng)的PK是治療致盲角膜疾病的主要手術(shù)方式，其應(yīng)用供體角膜替換受體的全層角膜組織，手術(shù)適應(yīng)證主要包括圓錐角膜、全層角膜瘢痕、Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、人工晶狀體或無晶狀體眼的大泡性角膜病變、角膜植片移植失敗后的植片置換和感染性角膜病變等[5]。傳統(tǒng)的PK應(yīng)用角膜環(huán)鉆制作角膜植片、植床，由于角膜環(huán)鉆切削精度低、壓力不均可能會(huì)造成植片-植床對(duì)合欠佳、術(shù)后角膜散光大、上皮修復(fù)困難等發(fā)生。為促進(jìn)植片-植床愈合、改善術(shù)后效果，國(guó)內(nèi)外已開始嘗試使用飛秒激光切削角膜制作植片和植床，并觀察其術(shù)后臨床效果。飛秒激光輔助PK的適應(yīng)證主要包括圓錐角膜、Fuchs內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、大泡性角膜病變和顆粒狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良，需排除周邊角膜明顯混濁、結(jié)膜濾泡和固視不良影響負(fù)壓吸引的患者[6-10]。

2.2 早期臨床效果

飛秒激光輔助PK應(yīng)用于以上適應(yīng)證患者是安全、有效的，并且具有術(shù)后早期視力恢復(fù)快、角膜散光小的優(yōu)點(diǎn)。Kamiya等[11]使用Intralase FS輔助PK，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月時(shí)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)優(yōu)于傳統(tǒng)PK(LogMAR BCVA分別為0.58和0.93)，其他隨訪時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣地，F(xiàn)arid等[8]應(yīng)用Intralase FS輔助PK術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月BCVA≥0.5的患者明顯多于傳統(tǒng)PK。飛秒激光輔助PK術(shù)后早期角膜散光較小，Buratto等[12]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月角膜散光平均為2.9 D，F(xiàn)arid等[8]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月角膜散光<3 D。

2.3 個(gè)性化切口模式設(shè)計(jì)

飛秒激光不僅可以完成光滑切削，還可根據(jù)需要完成個(gè)性化切口模式設(shè)計(jì)，包括“高帽式”、“蘑菇式”和“Z字形”，不同模式角膜切口適合不同角膜疾病患者。與傳統(tǒng)角膜環(huán)鉆PK相比，“高帽式”因更換更多的角膜內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)角膜內(nèi)皮發(fā)育不良等角膜內(nèi)皮疾病更有利，并且周邊形成的后表面?zhèn)韧惯吘壴谘蹓鹤饔孟驴尚纬蓧毫﹂y抵抗切口處房水滲漏，使得切口對(duì)合更加緊密，從而增加了傷口生物力學(xué)穩(wěn)定性[13]?！澳⒐绞健备m用于前基質(zhì)層的病變，因其更換了更多的淺層基質(zhì)。Buratto等[12]術(shù)中設(shè)置的“高帽式”和“蘑菇式”切口模式均顯示出較好的植片-植床匹配貼合，術(shù)后約3個(gè)月即可選擇性拆除角膜縫線。“Z字形”切口可形成精確的供體-受體連接，引起組織失調(diào)、光學(xué)畸變的可能性更低，且切口更利于縫合，幾乎適用于所有的疾病。此外，飛秒激光除用于角膜移植術(shù)中植片、植床的制作外，還可用于角膜移植術(shù)后大散光的治療，研究顯示飛秒激光進(jìn)行弧形角膜切開是治療PK術(shù)后大散光安全、有效和預(yù)測(cè)性高的手術(shù)方式[9,14]。

2.4 局限性

飛秒激光輔助的PK仍有一定的局限性：(1)適應(yīng)證范圍相對(duì)較窄 因?yàn)橹旅艿慕悄ゑ：蹠?huì)影響激光能量穿透，也會(huì)限制飛秒激光形成均一的界面。此外由于受到角膜壓平錐直徑的限制，可獲得的最大角膜前表面直徑是9 mm[8]。(2)手術(shù)激光參數(shù)設(shè)計(jì)方面 飛秒激光在PK中的應(yīng)用主要包括單純制作角膜植片、植床和共同制作植片-植床。根據(jù)制作目的不同進(jìn)行嚴(yán)密復(fù)雜的個(gè)性化激光參數(shù)設(shè)計(jì)，包括角膜植片-植床直徑、飛秒激光能量、激光掃描模式、激光點(diǎn)間距及行間距。對(duì)于普通切口模式，植片直徑范圍為6.9～7.7 mm，比植床直徑大0.2 mm，為防止角膜穿孔，切削深度預(yù)留25 μm，能量為300 nJ，點(diǎn)間距為3 μm。對(duì)于個(gè)性化切口模型設(shè)計(jì)因人而異，參數(shù)復(fù)雜缺乏大數(shù)據(jù)支撐。比如“高帽式”切口設(shè)計(jì)受體與供體參數(shù)一致，首先行后表面?zhèn)惹?從前房向角膜基質(zhì)方向)，直徑為8.5～9.0 mm，深度為1/3角膜厚度，然后行環(huán)形層切(外直徑為8.5～9.0 mm，內(nèi)直徑為7.0～7.5 mm)，最后為前表面?zhèn)惹?從角膜基質(zhì)到角膜上皮面方向)，直徑為7.0～7.5 mm，深度為2/3角膜厚度，并且3個(gè)步驟進(jìn)行相應(yīng)的激光能量、點(diǎn)間距和掃描模式的設(shè)置[15]。(3)術(shù)中操作方面 飛秒激光輔助的角膜移植術(shù)中需要特殊的設(shè)備和器械，包括使用一次性角膜接觸錐固定眼球，Intralase FS、Femto LDV及Wavelight FS200術(shù)中使用的為壓平原理的接觸環(huán)，F(xiàn)emtec和VisuMax為適合角膜曲率弧形的接觸環(huán)。在進(jìn)行飛秒激光負(fù)壓吸引時(shí)，均會(huì)引起術(shù)中高眼壓的發(fā)生，術(shù)中使用弧形的角膜負(fù)壓接觸鏡負(fù)壓吸引相對(duì)較低[16]，對(duì)眼內(nèi)部組織無損傷并且可避免術(shù)中出現(xiàn)暫時(shí)性視物不清。當(dāng)使用壓平原理角膜接觸錐接觸角膜時(shí)，尤其是圓錐角膜患者，會(huì)形成橢圓形切削，從而阻礙植片-植床更好地匹配[10]，而使用凹面接觸環(huán)或液體界面可能會(huì)減少角膜壓平產(chǎn)生的影響。大多數(shù)臨床研究中，患者在飛秒激光手術(shù)室進(jìn)行飛秒激光切削，隨后再轉(zhuǎn)入同層或其他區(qū)域手術(shù)室進(jìn)行角膜植片-植床縫合等操作。理論上，患者從飛秒激光手術(shù)室運(yùn)送至其他手術(shù)室途中存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，如受體角膜切開后低眼壓導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血等[8]。(4)術(shù)后遠(yuǎn)期臨床效果優(yōu)勢(shì)不明顯 Daniel等[10]通過33個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助PK與傳統(tǒng)PK術(shù)后屈光結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究中應(yīng)用Intralase FS(60 kHz)制作植片和植床，發(fā)現(xiàn)“蘑菇式”切口術(shù)后植片排斥率高于傳統(tǒng)角膜移植術(shù)，可能因素為較多縫線增加了免疫反應(yīng)、較多的前部基質(zhì)或許是免疫原性的主要來源。(5)成本效益比方面 飛秒激光輔助PK需要昂貴的飛秒激光設(shè)備平臺(tái)和一次性接觸界面，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[10]，限制了其廣泛發(fā)展。飛秒激光輔助PK具有良好的理論優(yōu)勢(shì)，但是飛秒激光優(yōu)勢(shì)有限，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡其引起的術(shù)后高免疫反應(yīng)、復(fù)雜性，并結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況綜合選擇應(yīng)用。

3 飛秒激光輔助的LK

3.1 適應(yīng)證

LK是選擇性地將不同層面的病變角膜組織切除后，在形成的植床上置換部分厚度正常的角膜組織，目前根據(jù)臨床的分離深度將LK分為淺中層、深板層(植床深度達(dá)到全角膜95%)及暴露后彈力層的深層角膜移植手術(shù)，后兩者均屬于廣義上的深板層角膜移植術(shù)(deep anterior lamellar keratoplasty,DALK)。LK主要適用于前部角膜病變，如角膜內(nèi)皮功能良好的圓錐角膜或前部角膜瘢痕等[5]。傳統(tǒng)LK操作難度較高，手工分離角膜基質(zhì)層，并且在DALK中充分暴露角膜后彈力層需要熟練的技術(shù)和較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[17-18]。目前飛秒激光在LK的使用可根據(jù)需要設(shè)定不同的切割深度，大大降低手術(shù)難度[19]，其目前主要應(yīng)用于圓錐角膜或角膜擴(kuò)張疾病及部分角膜炎或外傷引起的角膜瘢痕[20-22]。

3.2 早期臨床效果

飛秒激光輔助的LK在以上適應(yīng)證患者中應(yīng)用是安全、有效的，并且具有術(shù)后角膜散光小的優(yōu)點(diǎn)。Mosca等[20]使用Intralase FS在外傷后角膜瘢痕、角膜炎后角膜白斑及圓錐角膜患者中行LK手術(shù)，術(shù)中制作植片-植床，植片直徑為8.2～8.7 mm，平均(8.34±0.28)mm，深度為220～400 μm，平均(352.86±40.27)μm，受體直徑為8.0～8.5 mm，平均(8.13±0.37)mm，平均深度為(249.05±50.98)μm，至少保留100 μm殘余基質(zhì)床厚度，術(shù)中角膜受體基質(zhì)床的光滑精準(zhǔn)切削可簡(jiǎn)化供受體匹配時(shí)的縫合，術(shù)后可提高角膜透明性，保持角膜厚度及形狀，恢復(fù)角膜光學(xué)結(jié)構(gòu)和完整性。Lu等[21-23]采用VisuMax輔助DALK治療圓錐角膜及準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)術(shù)后角膜擴(kuò)張，可有效提高術(shù)后裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)和BCVA。Yoo等[24]應(yīng)用飛秒激光輔助無縫線的LK，主要選擇12例角膜炎和外傷后的前部角膜瘢痕患者，術(shù)中植片切削直徑為7.5～8.2 mm，根據(jù)眼前節(jié)光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)測(cè)量角膜損傷深度調(diào)整切削深度(160～270 μm)，受體直徑比植片小0.1 mm，術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)UCVA提高2.5行，BCVA提高3.8行。Shousha等[25]隨訪12～69個(gè)月，發(fā)現(xiàn)前部角膜病變術(shù)后5～6年BCVA可提高6行，且未引入明顯的手術(shù)源性散光。

3.3 個(gè)性化切口模式設(shè)計(jì)

飛秒激光在LK中同樣可完成個(gè)性化切口模式設(shè)計(jì)，包括“高帽式”、“蘑菇式”及“Z字形”，臨床應(yīng)用大多數(shù)選擇普通切口模式設(shè)計(jì)。個(gè)性化切口接觸面積大且具有鉸鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)可增加傷口穩(wěn)定性[21,26-27]。Alio等[27]對(duì)晚期圓錐角膜患者進(jìn)行飛秒激光輔助DALK(Intralase FS)與傳統(tǒng)DALK，術(shù)中應(yīng)用飛秒激光邊切制作“蘑菇式”切口，發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助DALK術(shù)后切口愈合反應(yīng)明顯、切口穩(wěn)定性高，即預(yù)示著縫線可以更早的拆除。此外，Li等[28]發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助的DALK中由于精確的側(cè)切，術(shù)后可加速角膜上皮的愈合。Liu等[29]介紹了OCT引導(dǎo)的飛秒激光輔助DALK的準(zhǔn)確性和臨床效果，該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)飛秒激光板層和隧道切口切削達(dá)到預(yù)期深度。

3.4 局限性

飛秒激光輔助的LK仍有一定的局限性：(1)手術(shù)適應(yīng)證受限，其目前主要應(yīng)用于圓錐角膜或角膜擴(kuò)張疾病及部分角膜炎或外傷引起的角膜瘢痕，并且整個(gè)角膜厚度需超過300 μm，透明基質(zhì)床厚度不低于120 μm[20-21]。Lu等[22]通過應(yīng)用飛秒激光輔助LK治療角膜炎后角膜白斑和外傷后角膜瘢痕，發(fā)現(xiàn)飛秒激光在切削較深且不透明的角膜組織中也可完成有效平滑的組織分離。但是，仍需要排除嚴(yán)重角膜瘢痕患者，因其會(huì)影響激光能量的穿透[24]。手術(shù)設(shè)計(jì)與術(shù)中操作方面，與飛秒激光輔助的PK一樣會(huì)面臨同樣的問題。(2)與飛秒激光輔助PK相比，影響LK術(shù)后視力的關(guān)鍵因素是供受體界面的光滑程度，這也是限制飛秒激光在LK中應(yīng)用的重要因素[30]。既往實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，角膜本身結(jié)構(gòu)、角膜水腫程度、角膜瘢痕、切削深度、飛秒激光參數(shù)、角膜接觸方式均會(huì)影響基質(zhì)床界面的光滑度。①角膜本身結(jié)構(gòu) Zhang等[31]應(yīng)用Intralase FS進(jìn)行實(shí)驗(yàn)?zāi)M手術(shù)，發(fā)現(xiàn)角膜切削深度不超過31%基質(zhì)深度(約200 μm)時(shí)，可獲得光滑的基質(zhì)床界面。否則飛秒激光切削越深基質(zhì)床界面越不規(guī)則，可出現(xiàn)組織橋皺褶，并且基質(zhì)床皺褶程度與切削深度百分比密切相關(guān)；考慮這可能與角膜本身結(jié)構(gòu)有關(guān)，角膜前基質(zhì)較多的板層間纖維分支交織增加了角膜剪切阻力，而在角膜后基質(zhì)板層間纖維交叉較少，當(dāng)飛秒激光切削時(shí)空化氣泡優(yōu)先在板層平面間裂開，最終跨越板層時(shí)形成了界面組織橋。②角膜水腫程度 Nada等[32]應(yīng)用VisuMax輔助LK對(duì)不同水腫狀態(tài)的角膜進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)飛秒激光進(jìn)行深層切削時(shí)準(zhǔn)確性和可預(yù)測(cè)性下降。角膜水腫越重，實(shí)際切削量越小，切削基質(zhì)面越粗糙。③角膜瘢痕及角膜形態(tài) 對(duì)于角膜瘢痕患者，激光能量參數(shù)根據(jù)患者角膜瘢痕密度進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于密集的角膜瘢痕則需要相應(yīng)提高能量、縮小點(diǎn)間距才可實(shí)現(xiàn)激光掃描穿透[24]。此外，圓錐角膜、角膜擴(kuò)張疾病也會(huì)限制飛秒激光掃描形成均一的基質(zhì)床界面[27]，因?yàn)轱w秒激光切削角膜是在一定深度進(jìn)行的，無法同時(shí)實(shí)現(xiàn)不同厚度的切削，圓錐角膜患者前表面不規(guī)則，形成的基質(zhì)床的輪廓也不規(guī)則。對(duì)于晚期圓錐角膜僅用飛秒激光進(jìn)行側(cè)切，考慮到圓錐角膜中間薄周邊厚，飛秒激光層切有可能造成穿孔[28]。④飛秒激光參數(shù) 飛秒激光參數(shù)的設(shè)置不僅涉及到激光掃描的穿透性，也影響到基質(zhì)床界面的質(zhì)量[33]。Monterosso等[33]應(yīng)用60 kHz和150 kHz不同頻率的Intralase FS在LK和角膜內(nèi)皮移植中制作植片進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)150 kHz飛秒激光制作的植片界面更光滑。為了提高飛秒激光輔助LK的基質(zhì)床掃描質(zhì)量，不同研究組對(duì)飛秒激光進(jìn)行了優(yōu)化設(shè)置和評(píng)估，一致認(rèn)為使用的激光脈沖能量越低、光柵模式掃描、緊密間距、高頻率的激光可形成更平滑的基質(zhì)床界面[33-35]。⑤角膜接觸方式 當(dāng)采用壓平錐接觸角膜進(jìn)行飛秒激光切削時(shí)，由于深層角膜組織板層纖維結(jié)構(gòu)更疏松，使得后部基質(zhì)容易形成環(huán)形皺褶，產(chǎn)生粗糙的切削界面。但是角膜壓平效應(yīng)尚不能完全解釋深層角膜基質(zhì)環(huán)形皺褶，因?yàn)槭褂门c角膜匹配較好的弧形接觸錐也會(huì)出現(xiàn)環(huán)形皺褶，其仍需進(jìn)一步研究[31,33,36]。目前提高飛秒激光切削角膜基質(zhì)床界面質(zhì)量的折中方法為手術(shù)時(shí)采用飛秒激光進(jìn)行側(cè)切(角膜環(huán)鉆作用)，然后應(yīng)用大氣泡法進(jìn)行基質(zhì)層分離[31]。(3)術(shù)后遠(yuǎn)期臨床效果優(yōu)勢(shì)不明顯 研究表明飛秒激光輔助的DALK與傳統(tǒng)DALK相比術(shù)后1年UCVA和BCVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。

飛秒激光使LK簡(jiǎn)單、易行、個(gè)性化且重復(fù)性高，術(shù)后遠(yuǎn)期臨床效果優(yōu)勢(shì)不明顯[37]。但是其仍存在基質(zhì)切削面粗糙、不規(guī)則的問題，仍需進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)及優(yōu)化激光參數(shù)，這也是飛秒激光尚未在LK中廣泛使用的原因。

4 飛秒激光輔助的角膜內(nèi)皮移植

4.1 適應(yīng)證

目前角膜內(nèi)皮移植術(shù)常用的有撕除后彈力層的角膜內(nèi)皮移植術(shù)，包括手工剝離后彈力層的角膜內(nèi)皮移植術(shù)(manual Descemet stripping endothelial keratoplasty,DSEK)和自動(dòng)角膜刀剝離后彈力層的角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Descemet stripping automated endothelial keratoplasty,DSAEK)及后彈力層角膜內(nèi)皮移植術(shù)，主要適用于Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、人工晶狀體或無晶狀體眼的大泡性角膜病變、角膜移植術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償、虹膜角膜內(nèi)皮綜合征等[5]。傳統(tǒng)手術(shù)利用手工或自動(dòng)微型角膜刀分離角膜后表面制作基質(zhì)囊袋，存在板層深度難以掌握、術(shù)中操作困難、制備非一致性、非同軸性及非圓形植片的缺點(diǎn)[38]。飛秒激光在角膜內(nèi)皮移植手術(shù)中的適應(yīng)證范圍相對(duì)較小，主要用于Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、無晶狀體眼或人工晶狀體眼大泡性角膜病變[39-44]。

4.2 臨床效果

飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植是安全可行的，可用于制作角膜植片，降低手術(shù)難度[45]，術(shù)后視力恢復(fù)快，但未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。Cheng等[39]報(bào)道了首例飛秒激光(IntraLase FS 30 kHz)輔助的DSEK治療人工晶狀體眼大泡性角膜病變，術(shù)中應(yīng)用飛秒激光制作角膜植片，降低了DSEK手術(shù)難度，術(shù)后4個(gè)月視力即達(dá)到20/50。此后Cheng等[40]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助DSEK治療Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、無晶狀體或人工晶狀體眼大泡性角膜病變術(shù)后6個(gè)月BCVA由20/110提高至20/57，提高有限，而且術(shù)后有遠(yuǎn)視漂移的可能(2.24 D)。Hosny等[41]應(yīng)用Wavelight FS200輔助DSAEK制備角膜植片-植床，發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助的DSAEK與手工操作相比，可制作更好的對(duì)中心、更薄的角膜植片，產(chǎn)生更強(qiáng)的角膜愈合反應(yīng)，只是術(shù)后3個(gè)月視力并未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[41]。Rosa等[42]比較Intralase FS與微型角膜刀在DSAEK手術(shù)中植片制備及術(shù)后效果，發(fā)現(xiàn)飛秒激光可制作更薄的角膜植片(<100 μm)，術(shù)后6個(gè)月BCVA得到改善，但未達(dá)到最佳效果。Jones等[46]發(fā)現(xiàn)與微型角膜刀相比，飛秒激光制作的角膜植片表面相對(duì)粗糙，然而正是這一特性使得植片與供體的黏附性增加，提高了植片穩(wěn)固性，降低了術(shù)后發(fā)生角膜植片錯(cuò)位脫落的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)視力恢復(fù)有一定影響。他們認(rèn)為角膜植片表面粗糙的原因可能與飛秒激光在深層組織切開時(shí)能量衰減有關(guān)，并且深部角膜基質(zhì)層纖維排列比較疏松。既往研究均表明飛秒激光輔助的角膜內(nèi)皮移植手術(shù)可改善術(shù)后UCVA和BCVA，但是術(shù)后BCVA提高有限，并未獲得預(yù)期視力效果[40-43]。更有研究認(rèn)為飛秒激光輔助的DSEK與PK相比，術(shù)后1年BCVA稍低[47]。

4.3 局限性

飛秒激光輔助的角膜內(nèi)皮移植術(shù)主要的局限性在于影響術(shù)后視力。飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)后BCVA提高有限，主要考慮與飛秒激光制作的基質(zhì)床界面欠平滑、角膜壓平錐作用于角膜切削時(shí)會(huì)引起同軸組織橋皺褶以及術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁引起的散射增加等因素有關(guān)[40,48-49]。此外，飛秒激光制作的角膜內(nèi)皮植片周邊厚中央薄，術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移現(xiàn)象[40]。為解決此問題，Hjortdal等[43]將角膜供體翻轉(zhuǎn)后用凹面的接觸錐置于角膜內(nèi)皮面可制作均勻的植片，但是術(shù)后界面散射對(duì)視力產(chǎn)生主要影響。至于飛秒激光參數(shù)設(shè)計(jì)，由于其在角膜內(nèi)皮移植中主要用來制作植片，首先設(shè)置切削直徑9.5 μm、深度400 μm的角膜瓣，然后應(yīng)用角膜環(huán)鉆切取植片。

飛秒激光輔助的角膜內(nèi)皮移植術(shù)可制作更薄、更精確的角膜內(nèi)皮植片，但是角膜基質(zhì)面相對(duì)粗糙，在增加植片黏附性的同時(shí)，對(duì)術(shù)后視力也產(chǎn)生了一定的影響，因此應(yīng)綜合權(quán)衡術(shù)后效果及相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，飛秒激光在角膜移植手術(shù)中，對(duì)于角膜組織切削的安全性、有效性、精準(zhǔn)性、可重復(fù)性方面已展現(xiàn)了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在不同角膜移植手術(shù)領(lǐng)域已取得一定的應(yīng)用效果。飛秒激光在促進(jìn)角膜移植手術(shù)發(fā)展的同時(shí)，尚存在適應(yīng)證范圍較窄、療效不確切、設(shè)備昂貴、個(gè)性化設(shè)計(jì)缺乏大數(shù)據(jù)支撐及智能化的問題，仍需要不斷優(yōu)化以保證術(shù)后視力，降低術(shù)后并發(fā)癥，簡(jiǎn)化參數(shù)設(shè)計(jì)，減少消耗成本。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突