廖冬發(fā)，黃晨，王維，謝美明，徐偉，任亞明，龔凱，李志強(qiáng)

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，四川 成都 610083)

由高能量損傷、感染、炎癥、腫瘤等多種因素導(dǎo)致的皮膚軟組織較大缺損創(chuàng)面，大多難以直接閉合。傳統(tǒng)的治療方法包括清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)、游離植皮、帶蒂或游離皮瓣轉(zhuǎn)移、預(yù)制皮膚擴(kuò)張器等技術(shù)。對(duì)于皮瓣修復(fù)顯微外科技術(shù)及條件要求較高，治療周期長，風(fēng)險(xiǎn)高，受區(qū)可能局部隆起，帶蒂皮瓣蒂部“貓耳朵”形成，同時(shí)供區(qū)創(chuàng)面也需修復(fù)，術(shù)后供區(qū)大多瘢痕明顯，加上局部色素沉著及感覺恢復(fù)差，可能影響肢體的外觀及功能[1]。近年涌現(xiàn)了多種商品化的皮膚牽張閉合器，均可輔助一期閉合創(chuàng)面，愈合后的瘢痕小創(chuàng)面美觀、感覺恢復(fù)好、功能影響小，逐漸被推廣使用[2]。我科2017年5月至2019年12月應(yīng)用皮膚牽張器治療肢體軟組織缺損13例，取得了一定臨床效果，同時(shí)也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入13例患者，其中男9例，女4例；年齡19～75歲，平均(35±23)歲。軟組織缺損部位：下肢小腿足踝部8例，上肢4例，軀干1例。交通事故及機(jī)器外傷8例，自行摔傷2例，慢性潰瘍1例，腫瘤切除創(chuàng)面1例，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面1例。創(chuàng)面最大為10 cm×18 cm，最小為2 cm×3 cm。病程3 d～24個(gè)月，平均(2.0±0.8)個(gè)月。

1.2 采用器械 皮膚牽張閉合器(醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)編號(hào)：津械注準(zhǔn)20192040068號(hào))，分為單桿式和排鉤式兩種。目前多采用單桿式，結(jié)合夾持穿過皮下的克氏針進(jìn)行牽張，可跟據(jù)具體情況調(diào)節(jié)牽張力及速度。

1.3 治療方法 對(duì)于感染及污染創(chuàng)面反復(fù)清創(chuàng)，視情況取出內(nèi)固定，必要時(shí)加外固定，VSD敷料吸引或是抗生素骨水泥塊覆蓋創(chuàng)面，使用敏感抗菌素，盡量控制感染后再實(shí)施皮膚牽張術(shù)。常規(guī)外傷缺損創(chuàng)面，污染不重者可一期徹底清創(chuàng)后進(jìn)行牽張；皮瓣供區(qū)及腫瘤切除創(chuàng)面一期進(jìn)行牽張。在缺損創(chuàng)面縱軸兩端0.5～1.0 cm內(nèi)，平行創(chuàng)緣，邊距1.0～1.5 cm左右，于兩側(cè)真皮層各穿入直徑2.0 mm克氏針。將克氏針兩端外露部分適當(dāng)預(yù)彎，分別安裝牽張閉合器組件，夾持穿過真皮的克氏針；若創(chuàng)面較寬較長，必要時(shí)克氏針中段可穿出外露部分增加一組牽張。旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)外套，使創(chuàng)面兩側(cè)牽張克氏針互相靠攏而縮小創(chuàng)面，無菌敷料包扎，保留活動(dòng)敷料便于觀察傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后每天生理鹽水和碘伏清洗消毒創(chuàng)面，更換敷料，保持創(chuàng)面濕潤，酌情抗感染、止痛、消腫等治療。術(shù)者查房時(shí)進(jìn)行牽張操作，必要時(shí)也可教會(huì)患者及陪護(hù)自行操作，并仔細(xì)交代注意事項(xiàng)。嚴(yán)密觀察創(chuàng)面情況，根據(jù)皮緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度、局部皮膚的張力、疼痛程度等決定調(diào)節(jié)力度及次數(shù)，盡量避免皮緣缺血壞死等并發(fā)癥。術(shù)后調(diào)節(jié)外螺套維持牽張力一般為2～3 kg左右，每天分4～6次進(jìn)行調(diào)節(jié)。對(duì)于較小缺損或上肢等皮膚彈性好的創(chuàng)面，一般牽張2～3 d即可合攏縫合；對(duì)于較大缺損創(chuàng)面，或是足踝部等皮膚延展性不佳部位，術(shù)后牽張器緩慢持續(xù)牽拉，一般牽張5～14 d左右。當(dāng)創(chuàng)面兩側(cè)皮緣基本靠攏時(shí)，可去除裝置，清創(chuàng)后直接縫合；若創(chuàng)面縫合張力較大，可保留牽張利于愈合，減少術(shù)后瘢痕。各種因素可能導(dǎo)致牽張效果達(dá)不到預(yù)期，根據(jù)情況可改游離植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣等其他方法修復(fù)剩余創(chuàng)面，術(shù)前應(yīng)做好溝通工作。

2 結(jié) 果

13例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～23個(gè)月，平均(11.0±1.5)個(gè)月。8例創(chuàng)面經(jīng)術(shù)后持續(xù)牽拉3～14 d，平均10 d后閉合；5例患者使用過程中出現(xiàn)不同的并發(fā)癥。1例脛骨嵴外露皮膚牽張不能合攏，改帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；1例牽張器兩端皮膚出現(xiàn)局部壓迫損傷，為表皮損傷不影響愈合；2例小腿和1例腹部創(chuàng)面患者牽張失敗，改游離植皮換藥后逐漸愈合。

典型病例1為72歲男性患者，小腿開放性外傷外架轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘術(shù)后，脛前皮膚缺損骨外露，皮膚牽張由于脛骨嵴阻擋不能合攏，改帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)(見圖1～6)。典型病例2為70歲男性患者，右小腿外傷后2個(gè)月，前外側(cè)皮膚缺損不愈合，牽張器兩端出現(xiàn)局部表皮壓迫損傷，好在不影響愈合(見圖7～12)。典型病例3為70歲男性患者，左踝關(guān)節(jié)開放性脫位感染術(shù)后2個(gè)月，前內(nèi)側(cè)皮膚缺損，行皮瓣轉(zhuǎn)移后，供區(qū)試行皮膚牽張失敗，改游離植皮愈合(見圖13～18)。典型病例4為22歲男性患者，骨盆及腹部嚴(yán)重開放性擠壓傷，左側(cè)股動(dòng)脈栓塞并小腿缺血壞死，下腹部皮膚缺損，清創(chuàng)后試行皮膚牽張，較大創(chuàng)面部分縮小但不能合攏，配合游離植皮及換藥后愈合(見圖19～24)。典型病例5為68歲女性患者，消瘦，小腿中上段外側(cè)皮膚惡性纖維組織細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，根治性擴(kuò)大切除后試行皮膚牽張，由于鼓出的肌肉阻擋，牽張不能合攏，改游離植皮愈合(見圖25～30)。

圖1 清創(chuàng)后的創(chuàng)面 圖2 再次清創(chuàng)并VSD覆蓋 圖3 創(chuàng)面安裝牽張器

圖4 牽張后1周因脛骨嵴阻擋牽張失敗 圖5 改帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面 圖6 皮瓣轉(zhuǎn)移2周后創(chuàng)面愈合

圖7 清創(chuàng)后的創(chuàng)面 圖8 安裝皮膚牽張器，牽張克氏針兩端未預(yù)彎 圖9 牽張合攏后創(chuàng)面情況

圖10 兩端因局部壓迫表皮發(fā)黑 圖11 表皮清創(chuàng)后，真皮循環(huán)好，順利縫合 圖12 縫合2周后創(chuàng)面順利愈合

圖13 多次清創(chuàng)后踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)缺損 圖14 內(nèi)踝上逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移 圖15 皮瓣供區(qū)試行皮膚牽張

圖16 牽張1周后肌肉水腫，局部鼓出阻擋牽張 圖17 最終脛骨側(cè)皮膚水腫脆弱，牽張后被拉豁，治療失敗 圖18 轉(zhuǎn)游離植皮后創(chuàng)面愈合

圖19 下腹部創(chuàng)面清創(chuàng)后VSD覆蓋 圖20 下腹部創(chuàng)面呈較大缺損 圖21 3次清創(chuàng)后試行牽張，周圍可牽張皮膚少兼局部感染，創(chuàng)面未能完全閉合

圖22 下腹創(chuàng)面改游離植皮 圖23 3周后植皮存活，清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面逐漸縮小 圖24 3個(gè)月后厚創(chuàng)面完全愈合

圖25 病灶擴(kuò)大切除后安裝牽張器，預(yù)置縫線以下壓小腿外側(cè)肌肉 圖26 牽張2 d后情況 圖27 牽張7 d后小腿前外側(cè)肌肉鼓出阻擋牽張(小腿外側(cè)平視觀)

圖28 小腿前外側(cè)肌肉鼓出阻擋牽張(小腿前側(cè)俯視觀) 圖29 牽張失敗后，清創(chuàng)游離打包植皮 圖30 植皮10 d后存活良好

3 討 論

皮膚牽張術(shù)充分利用了皮膚的生物學(xué)及力學(xué)特性，通過器具對(duì)皮膚進(jìn)行持續(xù)緩慢牽張，使回縮皮膚重新伸展，超出其固有伸展范圍，細(xì)胞間隙增寬，形態(tài)被拉長[3-4]，加之牽張后細(xì)胞的再生(Ilizarov張力-應(yīng)力法則[5])，皮膚逐漸伸展變長而消滅創(chuàng)面。皮膚牽張操作看似簡(jiǎn)便，但早期術(shù)者對(duì)該技術(shù)的認(rèn)識(shí)不足，使用技巧掌握不夠，指征掌握不嚴(yán)，因而導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生。

3.1 器械的固有不足——平面牽引 并發(fā)癥病例1為老年男性，車禍傷后開放性脛骨干骨折脛前軟組織缺損骨外露，感染控制后試行牽張。由于牽張為平行作用力，雖縮小了部分創(chuàng)面，但遇到脛骨嵴阻擋，牽張始終不能跨越脛骨前方，并造成局部壓迫疼痛加劇。術(shù)者反復(fù)思考后認(rèn)識(shí)到牽張器的固有不足，單純平面牽引始終不可能跨越三角形骨嵴，最終二期行局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)于這種非平面立體缺損傷口，比如截肢等非規(guī)則創(chuàng)面，可以試行搭建外固定支架，改變皮膚牽拉受力方向[6]，使兩側(cè)皮緣能跨越立體障礙，方能獲得創(chuàng)面縮小或?qū)稀?/p>

3.2 術(shù)者使用技巧掌握不足 本組并發(fā)癥病例2為老年男性，小腿中上段前外側(cè)慢性潰瘍。術(shù)者牽張克氏針兩端未做預(yù)彎翹起，導(dǎo)致局部牽張裝置接觸擠壓創(chuàng)面，加上創(chuàng)面兩端敷料術(shù)后沒有更換，觀察不夠全面。創(chuàng)面二次縫合時(shí)，才打開傷口兩端覆蓋敷料，發(fā)現(xiàn)局部皮膚顏色發(fā)黑，創(chuàng)面再次清創(chuàng)后，僅為兩端局部表皮損傷，不影響整體創(chuàng)面閉合及愈合。因此，為避免局部皮膚壓迫，牽張克氏針兩端一定要預(yù)彎翹起如小船。

3.3 對(duì)皮膚牽張適應(yīng)證及禁忌證認(rèn)識(shí)不足 相關(guān)病例失敗，既有患者本身病情嚴(yán)重，局部的可牽張皮膚不足，創(chuàng)面巨大等因素，也有適應(yīng)癥選擇不當(dāng)綜合造成。并發(fā)癥病例3為老年男性，摔傷致踝關(guān)節(jié)開放性損傷、內(nèi)踝區(qū)域軟組織感染缺損。該病例局部創(chuàng)面雖經(jīng)清創(chuàng)及VSD，小腿及足踝部仍明顯腫脹，貿(mào)然行小腿內(nèi)側(cè)逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)帶蒂皮瓣及抗菌素骨水泥珠鏈植入術(shù)。為簡(jiǎn)化手術(shù)減少創(chuàng)傷，皮瓣供區(qū)試行皮膚牽張。此時(shí)皮瓣供區(qū)脛骨側(cè)殘留可牽張皮膚不多。創(chuàng)面兩側(cè)預(yù)置縫線，防止局部肌肉鼓出。但小腿內(nèi)側(cè)肌肉豐厚腫脹，再加上牽張后局部擠壓，肌肉鼓出更加明顯，阻擋皮緣合攏。脛骨側(cè)皮緣組織水腫脆弱，牽張數(shù)天后該側(cè)皮緣被拉豁，牽張失敗，不得不二期行游離植皮后愈合?？偨Y(jié)該病例，對(duì)于局部創(chuàng)面組織水腫脆弱、可延展皮膚面積有限，局部肌肉阻擋均是皮膚牽張的禁忌證。

并發(fā)癥病例4為青年男性，骨盆及腹部嚴(yán)重開放性擠壓傷，左側(cè)股動(dòng)脈栓塞并小腿缺血壞死。經(jīng)左下肢血管介入再通，左小腿上段截肢，腹部及全身情況基本穩(wěn)定后，清創(chuàng)開始下腹及腹股溝處創(chuàng)面牽張。由于其腹部創(chuàng)面巨大，相對(duì)可延伸皮膚面積不夠，且局部壞死組織界限不清，清創(chuàng)未能徹底，感染控制不佳，牽張后創(chuàng)面雖部分縮小，但不能完全合攏，創(chuàng)面經(jīng)局部游離植皮及換藥后逐漸愈合。對(duì)于感染創(chuàng)面，只有反復(fù)清創(chuàng)，待感染徹底控制、組織彈性恢復(fù)后，方可進(jìn)行牽張治療。對(duì)于創(chuàng)面較大，可延展皮膚有限者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

并發(fā)癥病例5為老年消瘦女性，小腿中上段前外側(cè)皮膚惡性纖維組織細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)入院，給與根治性病灶擴(kuò)大切除，殘留創(chuàng)面試行皮膚牽張。該患者消瘦，皮下組織稀少，彈性有限。小腿外側(cè)創(chuàng)面呈弧形，局部肌肉豐厚，雖預(yù)制縫線下壓肌肉，但牽張后肌肉被擠壓更加鼓出，阻擋皮緣合攏，改游離植皮愈合。對(duì)于此類老年皮膚彈性有限患者，應(yīng)慎用此技術(shù)。

克氏針皮膚牽張閉合器適應(yīng)癥為外傷、炎癥、壓瘡、腫瘤切除后、皮瓣供區(qū)等多種原因?qū)е缕つw軟組織缺損的遺留創(chuàng)面[7-8]。禁忌證包括：(1)皮膚彈性差再生能力弱的老年人；(2)感染或污染創(chuàng)面、炎癥未徹底控制者；(3)皮緣損傷，組織水腫脆弱，彈性有限者；(4)局部剩余可延展皮膚面積有限者；(5)對(duì)于頭面、截肢殘端等非平面部位，局部肌肉可能阻擋者[9-15]。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：(1)一般選用直徑2.0 mm的克氏針；(2)創(chuàng)面中段克氏針距皮緣邊距為1.0～1.5 cm；(3)克氏針進(jìn)出點(diǎn)在創(chuàng)面兩端內(nèi)1 cm左右，避免局部皮膚阻擋；(4)皮內(nèi)穿針，禁止進(jìn)入深筋膜；(5)較大創(chuàng)面中段可加用1組牽張桿，較長者可分段多組牽張；(6)克氏針兩端應(yīng)翹起如小船；(7)非平行創(chuàng)面擴(kuò)大使用可搭支架改變牽引方向利于創(chuàng)面對(duì)合[6]。

綜上所述，克氏針皮膚牽張技術(shù)可有效治療大部分肢體軟組織缺損，但該技術(shù)有一定的學(xué)習(xí)使用曲線，尚不能完全替代傳統(tǒng)游離植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并提高使用技巧。