周慧，王紅梅，鄒曉月，董朝暉

（1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江湖州 313000；2.湖州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江湖州 313000）

隨著人口老齡化的發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的老年患者越來(lái)越多，而重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，也使ICU患者的存活率提高，轉(zhuǎn)出患者不斷增多[1]。ICU 患者在住院治療過(guò)程中受到各種應(yīng)激源的刺激，在轉(zhuǎn)出后可能會(huì)出現(xiàn)ICU 后綜合征（PICS），表現(xiàn)為認(rèn)知、心理和生理方面的一系列功能障礙[2]。其中，認(rèn)知障礙是ICU轉(zhuǎn)出患者最常見(jiàn)的癥狀之一，患者會(huì)在記憶力、注意力、定向力、執(zhí)行能力、視覺(jué)構(gòu)造能力及語(yǔ)言能力等方面出現(xiàn)不同程度的損害性下降[3]。國(guó)外研究顯示[4-5]，危重癥患者在轉(zhuǎn)出ICU 6 個(gè)月后認(rèn)知障礙發(fā)生率為17%～78%，而國(guó)內(nèi)重癥患者在轉(zhuǎn)出ICU 后1 年內(nèi)認(rèn)知障礙發(fā)生率為17.8%～61.6%?；颊咴谵D(zhuǎn)出ICU 后早期認(rèn)知障礙發(fā)生率極高，雖然隨著時(shí)間的流逝，認(rèn)知障礙會(huì)有所改善，但是仍然有部分患者認(rèn)知障礙可持續(xù)數(shù)年，嚴(yán)重影響其日常生活能力，降低患者的生活質(zhì)量[6]。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士對(duì)患者轉(zhuǎn)出ICU后的認(rèn)知功能及連續(xù)性護(hù)理關(guān)注很少[7]?；诖?，本文就ICU 轉(zhuǎn)出患者認(rèn)知功能障礙的影響因素、預(yù)防策略及康復(fù)治療進(jìn)行綜述，旨在引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者認(rèn)知障礙的重視，并早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，改善患者的認(rèn)知水平，提高其出院后的生活質(zhì)量。

1 ICU 后認(rèn)知障礙的影響因素

1.1 人口社會(huì)學(xué)因素

研究顯示[8]，年齡、受教育水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位均與ICU 后認(rèn)知障礙有關(guān)。高齡患者更有可能在轉(zhuǎn)出ICU 后發(fā)生認(rèn)知障礙，一項(xiàng)針對(duì)290 例ICU 轉(zhuǎn)出患者的研究顯示，年齡>60 歲的ICU 轉(zhuǎn)出患者認(rèn)知障礙發(fā)生率是其他患者的7.5 倍[9]。受教育水平高的患者在應(yīng)對(duì)疾病壓力和維持認(rèn)知功能方面的能力更強(qiáng)，在轉(zhuǎn)出ICU 后認(rèn)知障礙發(fā)生率低于低教育水平的患者[10]。此外，Haddad 等[11]的研究顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位高的患者能夠獲得更多的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)支持，有利于患者出院后的身體康復(fù)，降低患者認(rèn)知障礙發(fā)生率。

1.2 疾病因素

與ICU 后認(rèn)知障礙相關(guān)的疾病因素主要包括患者的共病狀況、疾病嚴(yán)重程度以及入住ICU 期間的疾病。Charlson 共病指數(shù)（CCI）是目前最常用的共病狀態(tài)評(píng)估工具，與失能、傷后恢復(fù)密切相關(guān)。研究顯示[12]，合并慢性病患者，且Charlson 共病指數(shù)高的ICU 轉(zhuǎn)出患者更容易并發(fā)ICU 后認(rèn)知障礙。臨床上一般用急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE II）評(píng)分來(lái)評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，得分越高提示疾病越嚴(yán)重，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的可能性越大[13]。患者在ICU 期間易發(fā)生譫妄、低氧血癥、血糖代謝紊亂、低血壓、高體溫等癥狀，無(wú)論是疾病因素本身還是各疾病因素之間的相互作用，都是ICU 后認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，尤其是譫妄，對(duì)ICU 后認(rèn)知障礙的影響更為顯著[14-15]。

1.3 治療因素

藥物因素和治療環(huán)境因素都會(huì)對(duì)ICU 后認(rèn)知障礙產(chǎn)生影響。苯二氮艸卓類鎮(zhèn)靜藥物會(huì)減少腦部血供，阿片類鎮(zhèn)痛藥物作用于中樞神經(jīng)不同位點(diǎn)，會(huì)誘使譫妄發(fā)生，喹諾酮類抗生素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有損害，這些藥物的使用是ICU 后認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-17]?；颊唛L(zhǎng)期入住ICU，機(jī)械通氣等侵入性的治療本身就是ICU 后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，再加上燈光、噪音的刺激，頻繁的護(hù)理操作帶來(lái)的壓力和刺激，使患者出現(xiàn)睡眠碎片化，進(jìn)一步增加認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9，18]。同時(shí)，治療睡眠障礙藥物的作用又會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)出ICU 后發(fā)生認(rèn)知障礙[19-20]。

2 ICU 后認(rèn)知障礙的預(yù)防策略

譫妄是ICU 患者最常見(jiàn)的腦功能障礙，是患者轉(zhuǎn)出ICU 后發(fā)生長(zhǎng)期認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。預(yù)防ICU后認(rèn)知障礙主要集中在預(yù)防患者住院期間發(fā)生譫妄，應(yīng)加強(qiáng)患者在ICU 及ICU 過(guò)渡期的護(hù)理。

2.1 合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

2016 年，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)Vincent 等[21]提出了eCASH 模式，它強(qiáng)調(diào)采用充分有效的鎮(zhèn)痛，實(shí)施以目標(biāo)為導(dǎo)向的淺度鎮(zhèn)靜，并輔以充分的人文關(guān)懷，使ICU 患者獲得最大的舒適度。eCASH 模式以患者為中心，提高改善睡眠、早期活動(dòng)、增加患者與醫(yī)護(hù)人員的交流等措施，降低患者譫妄的發(fā)生率[22]。朱小芳[23]將eCASH 模式應(yīng)用于PICS 預(yù)防，發(fā)現(xiàn)eCASH 模式中充分鎮(zhèn)痛的理念可以減少鎮(zhèn)靜劑的使用，維持危重癥患者自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定性，從而減輕刺激源對(duì)患者的影響，降低患者的焦慮和抑郁情緒。同時(shí)，eCASH模式可在一定程度上降低危重癥患者譫妄發(fā)生率，改善患者轉(zhuǎn)出ICU 后的長(zhǎng)期認(rèn)知功能。

2.2 早期活動(dòng)

有研究顯示[24]，早期活動(dòng)能夠增加大腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的釋放，保護(hù)神經(jīng)功能，同時(shí)還會(huì)刺激額葉、頂葉和海馬體區(qū)域的活動(dòng)，改善患者的執(zhí)行能力、注意力、計(jì)劃和反應(yīng)能力。申苗苗[25]基于循證構(gòu)建了重癥患者早期活動(dòng)方案，并探索其對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果顯示早期活動(dòng)能降低患者的認(rèn)知障礙功能評(píng)分，有效提高重癥患者的記憶力。Lauenroth 等[26]發(fā)現(xiàn)每周1～3 h，持續(xù)12～16 周的活動(dòng)計(jì)劃能更好地改善患者的認(rèn)知功能。

2.3 ICU 日記

ICU 日記由醫(yī)護(hù)人員和患者家屬共同完成，記錄患者在ICU 期間的狀態(tài)，有助于患者回憶在ICU 的時(shí)間線，重構(gòu)疾病的發(fā)展過(guò)程，同時(shí)也使患者了解家屬在其住院期間的經(jīng)歷與情緒波動(dòng)[27]。Inoue 等[28]指出ICU 日記可加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬之間的溝通，緩解患者的焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等負(fù)性情緒，預(yù)防PICS 的發(fā)生。郭慧玲等[29]聚焦于人文關(guān)懷護(hù)理，將ICU 日記改良為填空式ICU 關(guān)懷日記，簡(jiǎn)化了護(hù)理人員的書(shū)寫工作量，不僅能促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通，還使患者感受到了醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，減輕患者的焦慮情緒，提升患者對(duì)危重護(hù)理工作的滿意度。但I(xiàn)CU 日記存在暴露患者隱私的風(fēng)險(xiǎn)，其應(yīng)用也尚處于探索階段，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方法，需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

2.4 ICU 過(guò)渡期護(hù)理

患者從ICU 轉(zhuǎn)出后，不能適應(yīng)普通病房，溝通不暢和社會(huì)支持不足使患者更易發(fā)生PICS[30]。因此，臨床設(shè)立ICU 聯(lián)絡(luò)護(hù)士這一角色，旨在主導(dǎo)ICU 患者轉(zhuǎn)出后的過(guò)渡期護(hù)理，加強(qiáng)ICU 與普通病房護(hù)理人員的聯(lián)系，保證患者得到延續(xù)性高質(zhì)量護(hù)理，降低不良事件發(fā)生率，縮短患者總住院時(shí)間[31]。一項(xiàng)伊朗的研究顯示[32]，通過(guò)ICU 聯(lián)絡(luò)護(hù)士的干預(yù)，能夠使患者從心臟外科監(jiān)護(hù)病房過(guò)渡到普通病房這一過(guò)程中的焦慮評(píng)分顯著下降，緩解患者的焦慮情緒。但是也有研究認(rèn)為[33]，ICU 聯(lián)絡(luò)護(hù)士提供的護(hù)理服務(wù)對(duì)患者預(yù)后的影響有限，并不能改善患者轉(zhuǎn)出ICU 后的認(rèn)知水平。陳妞等[34]研究中設(shè)立ICU 聯(lián)絡(luò)護(hù)士，并將ICU日記應(yīng)用于過(guò)渡期的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)ICU 聯(lián)絡(luò)護(hù)士能夠有效地協(xié)調(diào)患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU,結(jié)合ICU 患者日記可以加強(qiáng)患者過(guò)渡期護(hù)理，提供信息和情感支持,預(yù)防患者發(fā)生PICS。

2.5 其他預(yù)防措施

有研究顯示[35]，定量腦電圖檢查可在早期檢出譫妄，降低譫妄的嚴(yán)重程度，改善患者的學(xué)習(xí)能力和記憶力，而一些生化檢查指標(biāo)，例如C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、淀粉樣β 蛋白和載脂蛋白E4，能夠反映患者腦部炎癥情況，可作為預(yù)測(cè)認(rèn)知障礙的輔助檢查指標(biāo)。

3 ICU 后認(rèn)知障礙的康復(fù)治療

3.1 認(rèn)知訓(xùn)練

認(rèn)知訓(xùn)練能夠通過(guò)指定和重復(fù)的活動(dòng)提高神經(jīng)功能的可塑性，改善特定的認(rèn)知功能[24]。趙晶晶等[36]采用Brummel 等[37]提出的認(rèn)知干預(yù)方案，通過(guò)4 個(gè)子項(xiàng)，訓(xùn)練不同的認(rèn)知領(lǐng)域，結(jié)果顯示，干預(yù)3 個(gè)月后，認(rèn)知訓(xùn)練可以減輕ICU 重癥患者的認(rèn)知損害程度，對(duì)患者的視空間和執(zhí)行功能、注意力、定向力、記憶力具有顯著保護(hù)作用。該研究還發(fā)現(xiàn)20～40 歲年輕幸存者認(rèn)知訓(xùn)練效果更好，可能是因?yàn)槟贻p人生理狀況好，身體功能恢復(fù)快，而老年人大腦功能逐漸退化，若有合并慢性病等情況，都會(huì)影響認(rèn)知功能的恢復(fù)。此外，Jackson 等[38]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，基于目標(biāo)管理的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能改善患者的執(zhí)行能力。

3.2 ICU 后門診

ICU 后門診是幫助ICU 轉(zhuǎn)出患者診斷和治療PICS 的場(chǎng)所，其開(kāi)設(shè)目的是恢復(fù)患者的認(rèn)知、身體和心理功能，改善患者轉(zhuǎn)出ICU 的過(guò)渡期護(hù)理，降低患者再入院率，減少醫(yī)療資源的消耗[39]。ICU 后門診需由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成，包括重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生、呼吸治療師、物理治療師、心理治療師、藥劑師、護(hù)理工作者以及社會(huì)工作者，由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并制定干預(yù)計(jì)劃，隨訪時(shí)間為出院后3 個(gè)月[40-41]。Sevin 等[41]研究顯示，通過(guò)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)ICU 認(rèn)知障礙的患者最多，達(dá)到了64%。Khan 等[39]在干預(yù)后兩個(gè)半月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，通過(guò)健康老齡化大腦中心監(jiān)測(cè)儀(HABC-M) 評(píng)估患者的認(rèn)知、功能、行為領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)狀況均有所改善。目前，關(guān)于ICU 后門診的相關(guān)制度均由開(kāi)設(shè)醫(yī)院自行規(guī)定，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)現(xiàn)有的研究還不足以證明其有效性。未來(lái)，ICU 后門診需要建立統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行大樣本研究來(lái)探索其應(yīng)用效果。

4 小結(jié)

重癥患者轉(zhuǎn)出ICU 后早期認(rèn)知障礙發(fā)生率高，不同疾病類型患者ICU 后認(rèn)知障礙發(fā)生率也有所差別，未來(lái)可針對(duì)不同疾病類型的ICU 患者開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，更加精確地預(yù)測(cè)ICU 后認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ICU 后認(rèn)知障礙不僅影響患者的日常生活，也給家屬及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，對(duì)于存在ICU 后認(rèn)知障礙發(fā)生危險(xiǎn)因素的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以高度重視，通過(guò)積極的評(píng)估和干預(yù)來(lái)預(yù)防ICU 后認(rèn)知障礙的發(fā)生。目前，國(guó)外醫(yī)護(hù)人員對(duì)于ICU 后認(rèn)知障礙給予充分的重視，并啟動(dòng)了一系列康復(fù)干預(yù)措施，而國(guó)內(nèi)相關(guān)干預(yù)研究則較少，今后可結(jié)合國(guó)外的研究成果，探索適合我國(guó)文化背景下的個(gè)性化ICU 后認(rèn)知障礙護(hù)理管理策略，從而降低ICU 后認(rèn)知障礙的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。