王陽(yáng)洋 ，王旭

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇常州 213161）

當(dāng)前，受生活環(huán)境、不良生活方式、藥物濫用等因素的影響，2 型糖尿?。═2DM）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且有年輕化傾向；脂肪肝是臨床內(nèi)科較為常見的肝臟疾病，其中非酒精性脂肪肝（NAFLD）主要是指除明確因飲酒過量和其他肝損傷因素所致的肝臟損傷疾病， 其逐漸成為我國(guó)常見的慢性肝病， 且與T2DM 有關(guān)[1-2]，二者相互影響。T2DM 患者的血糖若未能得到有效控制， 會(huì)進(jìn)一步加重對(duì)肝功能的損傷，而NAFLD 則會(huì)影響患者血糖控制， 兩者合并會(huì)增加治療難度，易誘發(fā)心血管疾病，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生不利影響，需要加強(qiáng)治療。 T2DM 合并脂肪肝的危險(xiǎn)因素有肥胖、脂質(zhì)代謝異常、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等，其中胰島素抵抗與二者發(fā)病密切相關(guān)。 對(duì)于該病的治療，西醫(yī)主要以改善生活方式、調(diào)脂、控糖、合理使用護(hù)肝藥物為主，雖有一定的治療效果，但療程長(zhǎng)，患者對(duì)藥物會(huì)形成依賴， 且存在不同程度的不良的叉。 而中醫(yī)對(duì)該病的發(fā)生、發(fā)展及治療有著豐富的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)療法在改善癥狀、延緩病情進(jìn)展方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3-4]。

1 病因病機(jī)

T2DM 屬中醫(yī)的“消渴”范疇，最早記載于《素問·奇病論篇》，另外在《難經(jīng)·五十六難》中也有提到，該病具有“三多一少”的癥狀，即多飲、多食、多尿，及形體消瘦。 脂肪肝屬中醫(yī)的 “脅痛”“積聚”“肥氣病”等范疇[5]，最早見于《難經(jīng)》《素問》。 T2DM 合并脂肪肝是長(zhǎng)期糖尿病所致的獲得性代謝肝損傷，是T2DM 的常見并發(fā)癥。 鄔阿飛等[6]認(rèn)為T2DM 合并脂肪肝主要病因有4 個(gè)方面：其一為先天稟賦不足，古籍記載提到，五臟虧虛，或先天真陰、真陽(yáng)虛損，氣血津液運(yùn)行不暢，進(jìn)而發(fā)生“消渴”；其二為情志失調(diào)，受生活、工作壓力等因素的影響，五志過極，肝氣郁結(jié)，郁而化火，化火陰傷，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，進(jìn)而引起疾病；其三為飲食不潔，長(zhǎng)時(shí)間喜嗜肥甘、醇酒，易導(dǎo)致脾胃失和，水濕不化，津液內(nèi)停，聚之則生痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，血行受損，痰瘀互結(jié)，引起疾??；其四為過度勞累、大喜大悲，易損傷陰精，內(nèi)生虛熱，五臟功能皆失調(diào)，陰陽(yáng)互傷，從而引發(fā)本病。鄒慧等[7]認(rèn)為該病的主要病機(jī)為脾虛肝郁、痰瘀內(nèi)阻，運(yùn)用復(fù)方葛根芩連湯疏肝健脾、化痰祛濕，取得良好療效。 張忠勇等[8]的研究中將本病的證型分為8 類，其中以脾氣虛證為主，另外還有胃熱證、肺燥證、肺氣虛證、陰陽(yáng)兩虛證、腎陰虛證、血瘀證和痰飲證。林彥杰等[9]認(rèn)為本病的分型主要為脾虛痰濁，濕熱瘀阻，關(guān)鍵因素在于痰濕，氣血津液失于正化，釀為痰濕，痰性黏稠，會(huì)阻滯氣機(jī)，從而內(nèi)生瘀血，故而對(duì)其治療以健脾、清熱利濕為主。 郭煒亞[10]認(rèn)為本病的發(fā)生主要與脾腎氣虛，肝陰不足有關(guān)，擬健脾消脂湯治療，對(duì)于改善患者脂質(zhì)代謝紊亂及肝腎功能的效果良好。 李悅等[11]認(rèn)為本病病位在肝，多因脾氣虧虛、肝失調(diào)達(dá)所致，提出調(diào)肝解毒的治療原則，應(yīng)用疏肝化濁方進(jìn)行治療。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥辨證論治

徐朝陽(yáng)[12]認(rèn)為本病病程長(zhǎng)，見證多端，多為復(fù)合證型，肝腎虧虛為發(fā)病之本，涉及痰、濕、瘀、熱等方面，可分為 5 種證型：（1）肝郁脾虛證；（2）痰濕瘀阻證；（3）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；（4）肝腎虧虛證；（5）氣陰兩虛兼瘀證。

2.1.1 肝郁脾虛證

本證患者多為中老年人，常因情志不暢致肝失疏泄，肝木乘于脾土，使脾胃虛弱；加之患者喜食的膏粱厚味多為滯脾礙胃之物，不易消化，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)久而化熱；此外患者體力消耗過少，也會(huì)影響脾胃功能，進(jìn)而發(fā)病。癥見情志不舒，噯氣，兩脅脹滿，體胖腹?jié)M，食欲不振，大便稀塘，舌淡苔薄白或膩，脈弦細(xì)或沉細(xì)，治療重在疏肝健脾、清熱化濕。 大柴胡湯是本證常用的方劑，具有較好的治療效果，方中柴胡、枳實(shí)、半夏、生姜行氣開郁，黃芩、大黃、白芍清熱泄?jié)?，全方共奏和解少?yáng)、疏肝健脾、內(nèi)瀉實(shí)熱[13]。 糖肝煎濃縮丸是在不改變糖肝煎濃縮方藥物組成的前提下，對(duì)藥物劑型進(jìn)行改進(jìn)而制成，具有疏肝健脾、清熱利濕的功效，可增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善糖脂代謝及肝臟功能[14]。

2.1.2 痰濕瘀阻證

本證患者多為肥胖日久，脾氣虛弱，水濕代謝不暢而致濕阻痰聚，血行遲慢，留而為瘀，進(jìn)而表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)。 癥見神疲乏力，形體肥胖，腹部脹滿，大便塘薄，舌質(zhì)暗，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄而黃膩，脈弦或弦細(xì)，治應(yīng)健脾益氣、助運(yùn)化濁。加味二陳湯的組成藥物有生山楂、薏苡仁、陳皮、丹參、法半夏、茯苓、白術(shù)、生姜、烏梅、甘草等，其中半夏善燥濕化痰，陳皮既能燥濕化痰，也可理氣行滯，茯苓健脾滲濕，生姜助半夏化痰，可加強(qiáng)療效，甘草健脾和中，諸藥共奏，能夠健脾化痰、升清泌濁[15]。 糖脂保肝顆粒是一種中藥顆粒劑，方華珍等[16]的研究表明，其能增強(qiáng)T2DM 合并脂肪肝患者的臨床療效，利于患者血糖、血脂和肝功能的恢復(fù)，且還有明顯改善胰島素抵抗的效果。

2.1.3 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

本證患者多為消渴遷延不愈，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，加之年高體弱，多伴肝腎陰虛，相火上炎，復(fù)又加重燥熱消渴之證。 癥見脘腹痞滿，多食易饑，倦怠乏力，口干口苦，腰肢酸軟，尿頻，大便秘結(jié)，便后不爽，舌紅苔黃膩，脈弦滑，治療重在清熱化濕，兼顧滋養(yǎng)肝腎。 王曉蘊(yùn)等[17]采用自擬清熱祛濁膠囊治療2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝，方藥組成為黃連、知母、茯苓、枳實(shí)、澤瀉、大黃、紅花、山藥、桑白皮、川牛膝等。 其中黃連清熱燥濕，知母瀉火滋陰，共為君藥；茯苓健脾滲濕，枳實(shí)破氣化痰散痞，澤瀉利水滲濕泄熱，共為臣藥；大黃瀉熱破積，紅花活血化瘀，山藥補(bǔ)益脾腎，桑白皮清瀉肺火而生津，共為佐藥；川牛膝補(bǔ)益肝腎，導(dǎo)熱下泄，為使藥；諸藥合用，共奏清熱利濕、健脾瀉濁、補(bǔ)益肝腎之功，配合控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等生活干預(yù)，可有效降低患者體質(zhì)量指數(shù)，改善其肝功能及胰島素抵抗。

2.1.4 肝腎虧虛證

本證患者可因先天稟賦不足，煩勞過度等致腎精虧損，使腎之藏精主水及氣化功能失調(diào)；肝腎同源，腎精不足則水不涵木，肝血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)，氣血津液運(yùn)行不暢；肝腎虧虛，精血不足，陰不制陽(yáng)，虛火內(nèi)擾，加重消渴，甚可致痰濕絡(luò)熱血瘀并見。癥見兩脅隱痛，腰膝酸軟，肢體麻木，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，舌紅少津，脈虛細(xì)或細(xì)數(shù)，治療宜采用益氣養(yǎng)陰之藥，如丹參、生黃芪、太子參、川芎、葛根、雞血藤、黃連等，黃芪補(bǔ)中益氣，益母草祛瘀生新，太子參補(bǔ)益脾肺，川芎祛瘀止痹，葛根生津止渴，諸藥共奏，能夠益氣養(yǎng)陰，活血安神[18]。 劉婕等[19]的研究通過建立T2DM SD 大鼠模型，發(fā)現(xiàn)加味水陸二仙丹能夠降低肝重指數(shù)、 血清脂肪、血清胰島素水平及肝細(xì)胞脂肪變程度。

2.1.5 氣陰兩虛兼瘀證

本證患者多因久病耗傷正氣，氣陰兩虛，水濕內(nèi)停，脈絡(luò)痹阻，而致血瘀。癥見少氣懶言，手足麻木，消瘦乏力，口干胸悶，皮膚瘀斑，舌紫暗，或有瘀斑，脈沉細(xì)，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，氣陰雙補(bǔ)，活血通絡(luò)。 可采用陳皮、半夏、茯苓、醋柴胡、丹參、赤芍、陳皮、僵蠶、還早、決明子、生山楂等藥物，茯苓、陳皮健脾益氣，丹參活血化瘀止痛，還能改善微循環(huán)，增加血流量；赤芍涼血止痛、柔肝軟堅(jiān)，僵蠶疏風(fēng)通絡(luò)、化瘀散結(jié)，海藻軟堅(jiān)散結(jié)，決明子利水通便，諸藥合用，可祛痰散結(jié)、活血通絡(luò)。天麥消渴片可滋陰生津，其主要成分有五味子、麥冬、天花粉等，可降低血糖，與二甲雙胍聯(lián)合使用有助于加快脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)，清除活性氧和自由基，能有效保護(hù)肝功能[20]。 清肝降濁顆粒以黃芪、五味子、決明子、陳皮等為主，可益氣活血、化瘀通絡(luò)，能夠改善脂質(zhì)代謝和內(nèi)皮功能，對(duì)肝細(xì)胞有較好的保護(hù)作用[21]。

2.2 針灸理療

針灸是中醫(yī)特色治療技術(shù)之一， 能夠調(diào)節(jié)氣機(jī)，促使血液流通，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，從而達(dá)到促進(jìn)疾病康復(fù)的目的。 王新路教授提出血濁理論，認(rèn)為血液受各種因素的影響，失去其清純狀態(tài)，進(jìn)而喪失血液運(yùn)行規(guī)律，對(duì)患者的生理功能造成嚴(yán)重影響[22]。 在治療時(shí)循經(jīng)取穴，通過針刺肝經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)等穴位，能夠健脾化濁、活血化濁、益氣化濁，利于NAFLD 的治療。薛莉等[23]認(rèn)為，T2DM 合并NAFLD 的病因病機(jī)為脾虛痰濁， 提出采用調(diào)理脾胃法治療糖尿病及其并發(fā)癥，選擇曲池、合谷、中脘、三陰交等穴，能夠起到升降有序、健脾和胃的功效，療效優(yōu)于脂必妥片。手足十二針是著名針灸學(xué)家王樂亭先生在上個(gè)世紀(jì)50 年代定型的經(jīng)驗(yàn)處方，主要通過調(diào)節(jié)整體、促進(jìn)全身及臟腑陰陽(yáng)平衡來(lái)達(dá)到治療目的。 胡鑫才等[24]選取內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴進(jìn)行針刺，能夠從發(fā)病機(jī)制出發(fā)干預(yù)NAFLD。 電針是現(xiàn)代技術(shù)與針灸相結(jié)合的一種治療手段，針灸后加上微弱的電刺激，能夠增強(qiáng)臨床療效。 何東盈等[25]將電針與中藥治療聯(lián)合使用，可調(diào)理脾胃，疏肝理氣，健脾利濕，患者經(jīng)治療后血糖、胰島素抵抗、血脂及肝功能指標(biāo)均能得到顯著改善。 耳穴壓豆又稱耳穴藥壓療法，是使用較硬的藥物對(duì)耳穴進(jìn)行壓貼的一種傳統(tǒng)療法，遵循耳針、中醫(yī)辨證的原則，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)， 選擇一定的穴位進(jìn)行組合，通過調(diào)整相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的功能，達(dá)到治療疾病的目的[26]。 孔令鳳[27]的研究指出，在常規(guī)降糖藥物治療的基礎(chǔ)上，采用山楂降脂方聯(lián)合耳穴壓豆治療，選擇肝、脾、腎、三焦等穴，能促進(jìn)經(jīng)絡(luò)的氣血循環(huán)，內(nèi)調(diào)肝脾。但在治療時(shí)需注意，孕婦、耳殼凍傷或有炎癥、過度疲勞或身體極度衰弱者不宜使用該法。

3 小 結(jié)

T2DM 合并脂肪肝是臨床的常見病、 多發(fā)病，西藥治療存在一定的局限性。 中醫(yī)認(rèn)為肝腎虧虛為T2DM 合并脂肪肝的發(fā)病之本，肝主疏瀉，調(diào)控整個(gè)機(jī)體新陳代謝，若肝郁氣滯、脾失健運(yùn)，則氣血津液運(yùn)行不暢；腎為先天之本，若腎陽(yáng)不足，則內(nèi)生津液，易導(dǎo)致形體肥胖，引發(fā)高血糖、脂肪肝等疾病。采用中藥辨證論治，可將本病分為肝郁脾虛證、痰濕瘀阻證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝腎虧虛證、氣陰兩虛兼瘀證等五種證型，治療多以疏肝健脾、清熱化濕、化濁祛瘀、活血通絡(luò)等為主，能夠獲得較好的保肝、降糖、降脂效果。此外，針灸理療的運(yùn)用，可調(diào)和氣血陰陽(yáng)、通經(jīng)活絡(luò)，對(duì)阻斷疾病進(jìn)一步發(fā)展的意義重大。