中晚孕動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生變化時(shí)超聲檢測(cè)心臟功能及腦-胎比值的意義

（保定市第一中心醫(yī)院東院，河北 保定 071000）

0 引言

動(dòng)脈導(dǎo)管作為連接體循環(huán)與肺循環(huán)的正常血管，輸送90%以上的低氧肺動(dòng)脈血進(jìn)入降主動(dòng)脈，是維持左右心壓力平衡的通道[1]。動(dòng)脈導(dǎo)管緊張性調(diào)節(jié)受體受多種因素影響。當(dāng)心臟畸形、胎兒或母體缺氧時(shí)，均可通過(guò)收縮或擴(kuò)張動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行血容量的再分配以保證血流平衡。本文通過(guò)檢測(cè)正常結(jié)構(gòu)的胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮或擴(kuò)張時(shí)的心臟結(jié)構(gòu)和功能變化及胎兒腦-胎比值的變化，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月至2020年1月來(lái)我院檢查的動(dòng)脈導(dǎo)管異常病例40例，與同期同孕周正常動(dòng)脈導(dǎo)管孕婦400例比較。正常孕婦按孕齡分為4組：20～25周、26～30周、31～35周、36～40周，每 組100人，觀察胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管。其中動(dòng)脈導(dǎo)管異常病例40例。單純收縮12例，單純擴(kuò)張28例，其中2例提前生產(chǎn)，1例胎死宮內(nèi)并經(jīng)解剖病理診斷。

1.2 儀器方法

應(yīng)用GE E8彩超診斷儀，凸陣探頭，探頭1～5MHz。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)內(nèi)容包括三血管切面及三血管氣管切面及動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面，觀察動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑D（mm），收縮期流速Vs（cm/s）及舒張期流速Vd（cm/s），測(cè)量均選擇在可疑狹窄最窄處和可疑擴(kuò)張最寬處，所有胎兒檢測(cè)右心大小、三尖瓣反流，右心Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET=a-b/b。測(cè)量三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣血流頻譜，測(cè)量三尖瓣口舒張期血流頻譜止點(diǎn)（A峰結(jié)束）到下一頻譜起點(diǎn)（E峰開(kāi)始）的時(shí)間為a，肺動(dòng)脈瓣口收縮期血流頻譜持續(xù)時(shí)間為b。臍動(dòng)脈（UA）選取近胎盤(pán)位置，大腦中動(dòng)脈（MCA）選擇雙頂徑標(biāo)準(zhǔn)切面，向上平移探頭出現(xiàn)兩側(cè)蝶骨大翼時(shí)測(cè)量，記錄PI值。計(jì)算腦-胎比值（CPR=MCA PI/UA PI）(正常CPR>1)，記錄圖像并儲(chǔ)存。所有數(shù)據(jù)均測(cè)量三次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 不同孕齡動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑、流速及右心Tei指數(shù)

隨著孕周的增加，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑D、收縮期流速Vs及舒張期流速Vd呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)為：動(dòng)脈導(dǎo)管收縮指內(nèi)徑D小于相應(yīng)孕周低限值，Vs、Vd大于相應(yīng)孕周高限值。12例動(dòng)脈導(dǎo)管收縮，其中5例右心大小正常、三尖瓣無(wú)反流，右心Tei指數(shù)平均0.32（正常），CPR平均值>1，未經(jīng)處理正常分娩；4例右心稍大，三尖瓣輕度反流，平均反流速度（225±46）cm/s，右心Tei指數(shù)平均0.38（異常），CPR平均值>1，采用宮內(nèi)期待療法、密切胎心監(jiān)護(hù)，正常分娩；另3例右心明顯增大，三尖瓣中度重度反流，反流速度（378±68）cm/s，右心Tei指數(shù)平均0.45（異常），CPR<1，2例足月，說(shuō)服孕婦提前生產(chǎn)，1例胎死宮內(nèi)，其尸檢報(bào)告為動(dòng)脈導(dǎo)管早閉。

動(dòng)脈導(dǎo)管擴(kuò)張是指內(nèi)徑D大于相應(yīng)孕周高限值，Vs、Vd小于相應(yīng)孕周低限值。28例動(dòng)脈導(dǎo)管擴(kuò)張，13例右心大小正常、三尖瓣無(wú)反流，右心Tei指數(shù)平均0.33（正常），CPR平均值>1,未經(jīng)處理正常分娩；15例右心稍大，三尖瓣輕度反流，平均反流速度（215±50）cm/s，右心Tei指數(shù)平均值0.36（異常），CPR平均值>1，宮內(nèi)期待療法、密切胎心監(jiān)護(hù)，均正常分娩。

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管收縮或擴(kuò)張會(huì)引起一系列病變，如右心擴(kuò)大、三尖瓣反流、右心功能不全，甚至胎兒宮內(nèi)窘迫、死亡[2-4]。Tei指數(shù)是能綜合評(píng)定心臟舒張及收縮功能的指標(biāo)，不受胎兒心率、心室形態(tài)等影響[5]。國(guó)外有研究[6]顯示Tei指數(shù)能反映動(dòng)脈導(dǎo)管早閉胎兒右心功能的改變。彩色多普勒檢測(cè)胎兒窘迫時(shí)主要依靠動(dòng)脈血流參數(shù)，腦-胎比值降低可作為預(yù)測(cè)和診斷胎兒窘迫的重要指標(biāo)[7]。本研究表明在動(dòng)脈導(dǎo)管收縮或擴(kuò)張下，當(dāng)右心稍大，三尖瓣反流為輕度，右心功能及腦-胎比值正常時(shí)，不用處理預(yù)后好，但要定期進(jìn)行隨訪，以防發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄或早閉；當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管收縮或擴(kuò)張，右心增大及三尖瓣反流均為輕度，腦-胎比值正常，右心功能減低時(shí)，采用期待療法及定期隨訪胎兒多可正常足月分娩；當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄到一定程度，本研究顯示右心明顯增大、三尖瓣反流明顯，伴有右心功能及腦-胎比值異常時(shí)，提示胎兒窘迫應(yīng)及時(shí)糾正缺氧狀態(tài)，臨床應(yīng)結(jié)合孕周進(jìn)行處理，若是足月胎兒可以考慮提前分娩，若為未足月胎兒應(yīng)該權(quán)衡早產(chǎn)與右心負(fù)荷加重的風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行選擇。當(dāng)發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管早閉時(shí)，胎兒即刻會(huì)出現(xiàn)右心衰竭，應(yīng)建議即可分娩[8-9]。本研究2例足月提前剖腹產(chǎn)，生后1月復(fù)查，心臟結(jié)構(gòu)、功能均正常，三尖瓣反流明顯減少。一例胎死宮內(nèi)，尸檢顯示動(dòng)脈導(dǎo)管早閉。超聲心動(dòng)圖診斷單純動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄時(shí)聯(lián)合右心功能及腦胎比值，可更好地指導(dǎo)臨床采取措施。雖然動(dòng)脈導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)會(huì)引起右心增大[10-11]，但本研究中的胎兒均未進(jìn)行產(chǎn)科急診處理，正常分娩。綜上所述，超聲檢測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)合心功能及腦-胎比值可評(píng)估胎兒風(fēng)險(xiǎn)值，并指導(dǎo)臨床及時(shí)采取干預(yù)措施，值得臨床進(jìn)一步推廣。