談碧波 彭丹 邱芬

我國每年急診胸痛患者超過500萬，占急診內科的5%～20%，具有發(fā)病率高、醫(yī)療費用高、致死致殘率高及醫(yī)療糾紛高等特點[1]。胸痛患者發(fā)病后，70%左右患者前往基層醫(yī)院接受治療，而基層醫(yī)院中急診患者最先接觸患者，胸痛的處理方式將直接影響患者后期治療[2-3]。基層醫(yī)院醫(yī)生應在首診時盡快了解胸痛的原因、部位、疼痛程度、時間、加重及緩解等因素，結合患者的病史和檢查結果做出判斷[4-5]。常規(guī)管理雖然能滿足急診胸痛患者救治需要，但是并不能完全達到胸痛中心要求的心肌梗死入院到球囊擴張時間 ＜90 min，溶栓時間 ＜30 min，首份心電圖 ＜10 min 及 DTB＜30 min 的要求[6-7]。精實管理是一種新型的管理方法，能以較少的人力資源、設備、時間及空間，準確地評估患者身體狀態(tài)，為患者提供科學的護理干預，能簡化流程、節(jié)省資源、減少差錯[8]。因此，本研究選取2019年1-11月基層醫(yī)院急診就診主訴或診斷為胸痛胸悶、呼吸困難、心悸、冠脈綜合征的803例患者，探討精實管理在基層醫(yī)院急診胸痛患者救治中的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1-4月在基層醫(yī)院急診就診主訴或診斷為胸痛胸悶、呼吸困難、心悸、冠脈綜合征的143例患者的臨床資料，將其設為對照組，2019年8-11月基層醫(yī)院急診就診主訴或診斷為胸痛胸悶、呼吸困難、心悸、冠脈綜合征的660例患者的臨床資料，將其設為觀察組。納入標準：（1）均為基層醫(yī)院主訴或診斷為胸痛胸悶、呼吸困難、心悸、冠脈綜合征[9-10]；（2）能在醫(yī)院的救治指導下完成相關救治；（3）具有完整的化驗報告和隨訪資料。排除標準：（1）年齡＜14歲，合并精神異?；蚰δ墚惓?；（2）合并認知功能異常、其他器質性疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病。對照組男81例，女62例；年齡19～72歲，平均（59.38±6.73）歲；發(fā)病到就診時間1～11 h，平均（6.19±0.73）h；合并癥：高血壓34例，糖尿病10例，高脂血癥18例。觀察組男383例，女277例；年齡20～75歲，平均（60.11±6.79）歲；發(fā)病到就診時間1～12 h，平均（6.21±0.77）h；合并癥：高血壓91例，糖尿病30例，高脂血癥35例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)方法管理?；颊呷朐汉蠛唵窝杆俜衷\，快速完成首份心電圖，常規(guī)給予患者吸氧干預，嚴格遵循醫(yī)囑，幫助患者建立靜脈通道，并完成血液標本采集；盡早幫助患者采用溶栓藥物治療，加強患者生命體征監(jiān)測，必要時及時安排轉運送上級醫(yī)院[11-12]。

觀察組聯合精實管理干預。搜集患者的病歷資料，建立模型，模擬患者的就醫(yī)流程，找出流程過程中存在的問題，積極引導模擬試驗，分析輸出結果并形成模擬成功報告，見圖1。（1）急性胸痛患者篩查及風險分級，護士在患者院前或院內對其運用分診流程，采用早期預警評分（EWS）、GRACE危險積分、疼痛評分等進行綜合評估，并鑒別出高、中、低風險層級，并根據層級進行治療。（2）精實管理措施，患者入院后及時幫助其開通院內綠色通道，必要時可先救治后收費；在接診的30 min內安排患者CT或心臟彩超檢查，所有患者轉運均采用安全轉運單進行綜合評估和記錄；院前接診、區(qū)域協同救治及院內科間交接均嚴格制定無銜接流程化管理。（3）開通血管溶栓治療，對于確診的急性心肌梗死患者，了解溶栓治療的護理操作和搶救配合安排，包括：物品五常管理、人員分工、醫(yī)護配合及病情告知書簽字等；進一步完善及統(tǒng)一醫(yī)院胸痛標識，以快速識別、搶救指引為目的，節(jié)省患者搶救時間。（4）時間管理及心理治療，保證時間統(tǒng)一，借助時間管理表幫助醫(yī)護人員樹立時間觀念，嚴格執(zhí)行重點時間點管理；根據患者急救過程中心理及應激反應實施心理治療干預，多與患者及家屬進行溝通、交流，樹立戰(zhàn)勝疾病的信息，提高搶救配合依從性，見圖2。

圖1 急診胸痛患者就醫(yī)流程

圖2 動態(tài)模擬仿真后示意圖

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組急救相關指標，包括分診正確率，首次醫(yī)療接觸到首次心電圖時間，首次醫(yī)療接觸至肌鈣蛋白獲取時間[13]。（2）比較兩組管理質量評分。兩組出院時采用自制管理質量調查問卷對患者管理方法、服務態(tài)度、管理效果、管理內容、醫(yī)患溝通進行調查，每項100分，分值越高，管理質量越高[14]。（3）比較兩組救治知曉情況。兩組出院時均采用通用知曉率調查問卷對急診胸痛患者救治知曉率進行調查，包括發(fā)病機制、急救措施、危害性、臨床表現、預防措施，每個維度100分，≥90分為知曉[15]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組急救相關指標比較

觀察組的分診正確率高于對照組，觀察組首次心電圖時間及首次醫(yī)療接觸至肌鈣蛋白獲取時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急救相關指標比較（±s）

表1 兩組急救相關指標比較（±s）

組別 分診正確率（%） 首次心電圖時間（min） 首次醫(yī)療接觸至肌鈣蛋白獲取時間（min）觀察組（n=660） 98.03（647/660） 4.74±0.75 17.17±2.12對照組（n=143） 92.31（132/143） 5.51±1.22 18.38±3.92 χ2/t值 8.935 10.252 4.693 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組管理質量評分比較

觀察組精實管理后患者管理方法、服務態(tài)度、管理效果、管理內容、醫(yī)患溝通評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組管理質量評分比較[分，（±s）]

表2 兩組管理質量評分比較[分，（±s）]

組別 管理方法 服務態(tài)度 管理效果 管理內容 醫(yī)患溝通觀察組（n=660） 91.24±4.69 90.19±4.53 92.49±5.69 91.67±4.74 93.23±6.73對照組（n=143） 78.48±3.51 80.14±4.31 83.24±4.66 76.82±3.57 82.41±5.89 t值 7.891 6.032 9.485 8.124 7.413 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組救治知曉情況比較

觀察組發(fā)病機制、急救措施、危害性、臨床表現、預防措施知曉率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組救治知曉情況比較[例（%）]

3 討論

急診胸痛是一種常見又可危及生命的病癥，且引起胸痛的原因復雜多樣，包括：急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、心包炎及食管破裂等，而上述病因中ACS比例較高。對于存活的患者亦伴有不同程度后遺癥，導致患者遠期預后較差?；鶎俞t(yī)院由于醫(yī)療資源有限，再加上醫(yī)療設備較差，導致患者診療難度較大。同時，部分患者搶救過程中由于缺乏有效的管理，導致患者治療依從性較差，臨床死亡率較高。因此，加強急診胸痛患者管理干預，對改善患者預后具有重要意義。

近年來，精實管理在基層醫(yī)院急診胸痛患者救治中得到應用，且效果理想。本研究中，觀察組的分診正確率均高于對照組，觀察組首次醫(yī)療接觸至心電圖時間及首次醫(yī)療接觸至肌鈣蛋白獲取時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明精實管理能提高基層醫(yī)院急診胸痛患者分診正確率，縮短救治時間，利于患者恢復。陳鈾等[16]以急診胸痛患者作為對象，按照隨機數字表法分為兩組，對照組給予常規(guī)方法干預，觀察組聯合精細化管理，結果表明：觀察組分診正確率為94.41%，高于對照組89.63%，與本研究結果相符。精實管理是一種新型的管理模式，最早源于日本豐田生產系統(tǒng)中，能提供一種科學、人性化的管理模式。因此，精實管理的實施能從極小、最底層的細節(jié)出發(fā)，將流程簡化、資源節(jié)省、避免浪費，盡可能減少差錯。將精實管理用于醫(yī)療中，能減少醫(yī)療成本浪費，將錯誤降到最低，方法最簡便，有助于提升滿意度，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。本研究中，觀察組管理方法、服務態(tài)度、管理效果、管理內容、醫(yī)患溝通評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），從本研究結果看出，精實管理有助于提高基層醫(yī)院急診胸痛患者管理質量。既往研究表明，精實管理用于急診胸痛患者中，能制定標準化的護理路徑，能有效地改善患者預后，提高護理質量，縮短住院時間[17]。Curry等[18]以急診胸痛患者為對象，隨機數字表法分為兩組，對照組給予常規(guī)方法管理，觀察組聯合精細化管理，結果表明：觀察組管理后急診胸痛患者救治知曉率為95.35%，高于對照組的90.11%（P＜0.05）；管理期間心絞痛、再狹窄、惡性心律失常發(fā)生率為1.52%，低于對照組的9.61%（P＜0.05），與本研究結果一致。本研究中，觀察組干預后發(fā)病機制、急救措施、危害性、臨床表現、預防措施知曉率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明精實管理有助于提高基層醫(yī)院急診胸痛患者知曉率。

綜上所述，精實管理用于基層醫(yī)院急診胸痛患者救治中能縮短救治時間，提高管理質量和知曉率，值得推廣應用。