奚 娟 陳 璐

腦卒中患者伴有腦部神經(jīng)損傷，球麻痹性吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高。據(jù)相關(guān)報(bào)道[1]，腦卒中后患者出現(xiàn)吞咽障礙的發(fā)病率達(dá)50%。該類患者伴有吞咽疼痛、流涎、嗆咳、咳嗽等癥狀，若不及時(shí)干預(yù)可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、聲音嘶啞、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，伴有吞咽障礙的腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。吞咽康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)腦卒中后球麻痹吞咽功能恢復(fù)有重要作用。腦卒中后球麻痹根據(jù)損傷腦區(qū)的不同又分為真性、假性球麻痹，兩者吞咽功能損傷的區(qū)域不同，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)、效果、改善速度也不盡相同[3]。選取2019年1月-2020年4月我院收治的60例腦卒中后球麻痹的患者為研究對(duì)象，探討綜合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)真性、假性球麻痹的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例腦卒中后球麻痹的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有明顯的顱腦外傷史，經(jīng)頭顱MRI確診；(2)經(jīng)臨床評(píng)估或吞鋇造影確定存在球麻痹性吞咽功能障礙；(3)年齡40～75歲；(4)均自愿參與研究；(5)顱腦損傷前無吞咽及認(rèn)知障礙；(6)生命體征平穩(wěn)，能夠配合吞咽功能評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱外傷史、消化道腫瘤、頭面頸部腫瘤；(2)合并廢用綜合征；(3)心肝腎等重要臟器功能不全；(4)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；(5)視聽覺障礙，意識(shí)模糊、智力低下；(6)由其他原因引起的吞咽功能障礙。根據(jù)患者病灶的位置分為真性球麻痹21例和假性球麻痹39例。真性球麻痹男性10例，女性11例；平均年齡(62.35±10.21)歲，病程(65.26±28.17)d；病變性質(zhì)：腦梗死14例，腦出血7例。假性球麻痹男性26例,女性13例；平均年齡(63.14±10.52)歲，病程(68.15±27.38)d；病變性質(zhì)：腦梗死24例，腦出血15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護(hù)理，在相關(guān)藥物治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者球麻痹的情況由專人指導(dǎo)患者進(jìn)行綜合吞咽康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練 訓(xùn)練前責(zé)任護(hù)士向患者講解吞咽功能訓(xùn)練的重要性、主要方法、注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)吞咽功能改善的好處，引起其重視，提高訓(xùn)練的依從性。吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、感覺功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練等[4]。(1)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：通過牙齒咬合、鼓腮、伸舌、癟嘴、發(fā)聲、屏氣、咳嗽、頸部控制等動(dòng)作鍛煉咀嚼肌、舌唇肌、頰肌、喉內(nèi)肌等與吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)功能和協(xié)調(diào)性。(2)感覺功能訓(xùn)練：主要是通過冰刺激法(刺激舌根部、咽喉壁、腭弓及軟腭等)對(duì)口咽部感覺進(jìn)行刺激，刺激后囑患者進(jìn)行空吞咽。(3)攝食訓(xùn)練:訓(xùn)練患者安全進(jìn)食，對(duì)進(jìn)食環(huán)境(環(huán)境安靜、心境平和，先深吸一口氣)，食物選擇(密度均一、經(jīng)咽部與食道時(shí)易變形、便于咀嚼，進(jìn)食或食物口腔殘?jiān)?，進(jìn)食體位(盡量取坐位、頸部微向前屈、張口進(jìn)食，無法坐位者盡量取半臥位)，餐具等進(jìn)行指導(dǎo)，告知患者進(jìn)食的量、性狀都應(yīng)循序漸進(jìn)，由流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)、固體飲食。同時(shí),指導(dǎo)患者進(jìn)食后用溫水漱口，或用消毒棉棒擦拭口唇、口腔，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防感染。(4)發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做單音、單字練習(xí)，5次/周，30min/次，訓(xùn)練時(shí)間為4周。定時(shí)采用洼田飲水試驗(yàn)法進(jìn)行吞咽功能評(píng)估[5]，根據(jù)患者吞咽功能等級(jí)給予分級(jí)護(hù)理,預(yù)防誤吸。

1.2.2咽部電刺激 采用吞咽障礙治療儀進(jìn)行治療，將電極片置于頸前環(huán)狀軟骨和頸后正中皮膚處，電流強(qiáng)度根據(jù)患者的耐受程度調(diào)節(jié)，一般為3～7mA。5次/周，20min/次，治療時(shí)間為4周。

1.2.3認(rèn)知訓(xùn)練 對(duì)合并有認(rèn)知功能障礙的患者(假性球麻痹患者中有34例MMSE評(píng)分<27分，真性球麻痹患者中有18例MMSE評(píng)分<27分)從注意力、記憶力、視知覺、思維推理、計(jì)算力、執(zhí)行力等方面進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練[6]，按照常規(guī)訓(xùn)練方法進(jìn)行，5次/周，30min/次，訓(xùn)練時(shí)間為4周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[7]于患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練后4周采用SSA量表進(jìn)行吞咽功能評(píng)定，該量表包括三個(gè)部分,每一部分根據(jù)患者不同的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。第一部分總分8～23分，第二部分5～11分，第三部分5～12分，最低分18分，最高分46分，分值越高表明吞咽功能越差。

1.3.2吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)[8]通過X線觀察患者吞咽硫酸鋇調(diào)脂的稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀等不同粘稠程度的食物時(shí)吞咽表現(xiàn)，包括口腔期(0～3)、咽期障礙程度(0～3)及有無嗆咳(0～4)，分值越高表明吞咽功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 真性球麻痹和假性球麻痹干預(yù)前后SSA評(píng)分的比較，表1

表1 真性球麻痹和假性球麻痹干預(yù)前后SSA評(píng)分的比較 (分，

2.2 真性球麻痹和假性球麻痹干預(yù)前后VFSS評(píng)分的比較，表2

表2 真性球麻痹和假性球麻痹干預(yù)前后VFSS評(píng)分的比較 (分，

3 討論

腦卒中患者發(fā)病后腦實(shí)質(zhì)缺血或出血，導(dǎo)致雙側(cè)上神經(jīng)元功能減退，造成延髓或支配延髓的高級(jí)中樞損傷，進(jìn)而出現(xiàn)球麻痹性吞咽功能障礙。吞咽功能訓(xùn)練是目前臨床上治療吞咽功能障礙的常用方法[4]，一般經(jīng)及時(shí)干預(yù)腦卒中后球麻痹患者的吞咽功能障礙有較明顯的改善[9]。但真假性球麻痹患者損傷的腦部區(qū)域不同，其中真性球麻痹是延髓內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)或來自延髓的舌咽、迷走、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)受損引起的吞咽功能障礙。假性球麻痹是支配延髓的大腦皮層等高級(jí)中樞神經(jīng)損傷而引起的吞咽功能障礙。何小花等[10]研究顯示，腦卒中后累及延髓的疑核、孤束核及周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)可表現(xiàn)為真性球麻痹，一側(cè)咽反射減弱或消失、一側(cè)軟腭抬舉差；當(dāng)累及椎體外系、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)、額葉表現(xiàn)為假性球麻痹，但咽反射存在。一般認(rèn)為，真性球麻痹的自然恢復(fù)較差，干預(yù)具有一定難度，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、免疫力低下的風(fēng)險(xiǎn)較高。

本研究結(jié)果顯示，假性球麻痹患者治療前SSA評(píng)分顯著高于真性球麻痹患者(P<0.05)。提示假性球麻痹引起的吞咽功能障礙要較真性球麻痹嚴(yán)重，可能與兩者損傷的腦區(qū)不同有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，假性球麻痹患者治療后SSA、VFSS評(píng)分改善率高于真性球麻痹患者(P<0.05)。提示真性球麻痹和假性球麻痹對(duì)吞咽康復(fù)訓(xùn)練的敏感性不同。鄭瑾等[11]研究表明，真性球麻痹和假性球麻痹對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的敏感性不同，其中假性球麻痹的敏感性更好。一般認(rèn)為，中樞越高級(jí)，其可塑性也就越強(qiáng)，這也是假性球麻痹損傷后對(duì)腦區(qū)的修復(fù)能力更強(qiáng)的原因。同時(shí)，假性球麻痹和真性球麻痹吞咽功能的表現(xiàn)期不同，假性球麻痹的吞咽障礙為口腔準(zhǔn)備期和口腔期，而吞咽功能訓(xùn)練通過刺激中樞神經(jīng)建立新的運(yùn)動(dòng)和感覺投射區(qū),對(duì)口腔準(zhǔn)備期和口腔期涉及的口面部肌肉功能的恢復(fù)效果較好，可增強(qiáng)吞咽肌肉的自主活動(dòng)和協(xié)調(diào)性，進(jìn)而有效改善吞咽功能。真性球麻痹所處的延髓是吞咽的核心，發(fā)病范圍廣，癥狀更為嚴(yán)重，損傷后修復(fù)具有一定的難度。而真性球麻痹的吞咽障礙表現(xiàn)在咽期，吞咽功能訓(xùn)練對(duì)咽喉深部肌肉的訓(xùn)練效果有限，對(duì)吞咽功能的恢復(fù)效果有限。但所有神經(jīng)層次和水平的損傷都可造成吞咽功能整個(gè)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的破壞。

腦卒中球麻痹的患者合并有認(rèn)知障礙，單純依靠吞咽功能訓(xùn)練不能獲得滿意的效果。田閃等[12]報(bào)道，認(rèn)知功能是影響假性球麻痹患者吞咽障礙康復(fù)的一個(gè)重要因素，認(rèn)知功能正常的患者較認(rèn)知功能障礙的患者吞咽功能的恢復(fù)程度好。因此，在吞咽康復(fù)訓(xùn)練中對(duì)合并有認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練。李敏等[13]對(duì)合并有認(rèn)知障礙的吞咽障礙急性腦損傷患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，其更有利于促進(jìn)吞咽功能的改善。甘泉等[14]研究表明，吞咽聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠加快腦損傷后吞咽合并認(rèn)知功能障礙患者吞咽功能的提高，同時(shí)也能延緩或減少認(rèn)知功能下降。

綜上所述，假性球麻痹的病情較真性球麻痹嚴(yán)重，但經(jīng)綜合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)效果優(yōu)于真性球麻痹。