急救時(shí)間對院前心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇成功率預(yù)測研究

金庸 陳剛 沈芝紅 李曉卿

院前心臟驟停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)是院前急救的主要死因之一[1]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示,心臟驟?；颊叩钠骄媛蕿?0%,不同地區(qū)差別在2.2%和12.0%之間[2]。由于OHCA的搶救時(shí)間窗短,患者往往在送達(dá)醫(yī)院前已失去生命體征[3]。心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是OHCA的基本治療措施[4],如何進(jìn)一步提高CPR的成功率是院前急救的重要研究方向。CPR的成功率受許多因素影響,包括年齡和病因、CPR的質(zhì)量、急救時(shí)間等。急救時(shí)間包括響應(yīng)時(shí)間、場景時(shí)間和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。響應(yīng)時(shí)間是指急救人員接到急救任務(wù)后到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間,場景時(shí)間是指到達(dá)現(xiàn)場后離開現(xiàn)場的時(shí)間,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為離開現(xiàn)場后到達(dá)醫(yī)院急診搶救室的時(shí)間。筆者回顧性分析急救時(shí)間對CPR成功率的預(yù)測價(jià)值,為進(jìn)一步提高院前CPR成功率提供借鑒和循證依據(jù)。

臨床資料與方法

一、研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者出現(xiàn)意識(shí)不清、雙側(cè)瞳孔散大固定、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸驟停等心跳呼吸驟停表現(xiàn)。(2)心電圖具有為心室顫動(dòng)或心室靜止表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡性腫瘤等疾病終末期者。(2)病史資料不全者。回顧性分析2017年12月至2021年8月在寧波市鄞州區(qū)急救中心出診中行CPR的331例OHCA患者,其中搶救成功的患者歸為成功組,搶救失敗的患者歸為失敗組,成功組患者39例,男性13例,女性26例;年齡18～85歲,平均(44.0±19.1)歲。失敗組患者292例,男性123例,女性169例;年齡18～85歲,平均(51.7±19.2)歲。兩組的性別、場景時(shí)間和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的年齡、心電圖類型和響應(yīng)時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

二、研究方法

急救人員接到急救任務(wù)后迅速出診,救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后由司機(jī)記錄響應(yīng)時(shí)間,急救人員立刻對患者進(jìn)行生命體征評估,確認(rèn)患者心跳驟停后即刻展開CPR。CPR流程依據(jù)最新的《美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[5]。有質(zhì)量的CPR包括:(1)用力并快速按壓,其中按壓深度至少為5 cm,按壓頻率至少100次/min。感覺疲勞時(shí)應(yīng)提前輪換按壓員。(2)幫助患者開放氣道并采用仰頭抬頦法,給予球囊面罩通氣,如果沒有條件則給予人工呼吸,按壓通氣比為30∶2。(3)如心電監(jiān)護(hù)提示患者存在心室顫動(dòng),應(yīng)予電擊除顫,能量選擇非同步200J。期間持續(xù)對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測。搶救30 min后,如患者依然沒有恢復(fù)自主循環(huán),向家屬交代病情。如家屬有進(jìn)一步搶救意向,則繼續(xù)搶救,直至家屬簽字并確認(rèn)放棄搶救,從而判定為CPR失敗。

CPR成功的判斷標(biāo)準(zhǔn):患者心臟恢復(fù)搏動(dòng);有自主呼吸;心電圖轉(zhuǎn)為竇性或其他心律;瞳孔散大現(xiàn)象改善,對光反射存在或遲鈍等。本研究收集的信息均來自急救中心的電子病歷,數(shù)據(jù)由急救醫(yī)師錄入?；颊咝畔挲g、性別、病因(包括心源性和非心源性)、心電圖類型(包括心室顫動(dòng)和心室靜止)、響應(yīng)時(shí)間、場景時(shí)間和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者的病因分析

本研究共納入331例院前急救進(jìn)行過CPR的OHCA患者。其中成功組患者39例，失敗組患者292例。成功組患者中心源性病因占8/39,失敗組心源性病因占215/292,成功組心源性病因的占比更小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非心源性的病因中包括溺水、電擊、中毒、急性呼吸衰竭和嚴(yán)重創(chuàng)傷，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 CPR成功組和失敗組的患者一般資料比較

表2 CPR成功組和失敗組的患者病因比較

二、二元Logistic回歸分析

以CPR成功與否為因變量,將上述表格中P<0.05的病因、年齡、心電圖類型和響應(yīng)時(shí)間等混雜因素歸為自變量納入二元Logistic回歸模型中,響應(yīng)時(shí)間為CPR成功的影響因素,結(jié)果顯示響應(yīng)時(shí)間每增加1 min,出現(xiàn)CPR失敗的概率增加1.160倍(95%CI:1.089～1.237，Wald=21.011,P<0.05)。見表3。

表3 以CPR成功與否為因變量的二元Logistic回歸分析

三、響應(yīng)時(shí)間的受試者工作特征(ROC) 曲線分析

應(yīng)用ROC曲線分析響應(yīng)時(shí)間CPR成功預(yù)測的敏感度和特異度,并計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)及約登指數(shù)(Youden’s index),其計(jì)算公式為:約登指數(shù)=敏感度+特異度-1,以最大約登指數(shù)對應(yīng)的到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間為最佳預(yù)測切點(diǎn)。響應(yīng)時(shí)間ROC曲線下面積為0.779(95%CI:0.718～0.840),在最適切點(diǎn)為時(shí)16.65 min,約登指數(shù)為0.468,敏感度和特異度分別為69.9%、76.9%。見表4。

表4 響應(yīng)時(shí)間對CPR成功的切點(diǎn)預(yù)測

討 論

目前響應(yīng)時(shí)間對CPR成功率的相關(guān)研究已有報(bào)道[3],本研究分析后發(fā)現(xiàn)響應(yīng)時(shí)間可進(jìn)一步預(yù)測CPR成功率。通過對院前急救實(shí)施CPR的331例OHCA患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)成功組和失敗組的病因、年齡、心電圖類型和響應(yīng)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而性別、場景時(shí)間和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在二元Logistic回歸中,響應(yīng)時(shí)間是CPR成功的影響因素。響應(yīng)時(shí)間每增加1 min,CPR失敗出現(xiàn)的概率增加1.16倍。ROC曲線顯示,響應(yīng)時(shí)間為16.65 min時(shí),對CPR成功的預(yù)測作用最大,敏感度和特異度分別為69.9%、76.9%。其中特異度較高,即當(dāng)響應(yīng)時(shí)間為16.65 min時(shí),有76.9%的患者可在CPR后仍無法存活。

美國心臟協(xié)會(huì)提出的生存鏈包括:早期呼救、早期復(fù)蘇、早期除顫、早期高級(jí)生命支持術(shù)和心臟驟停后治療,其中特別強(qiáng)調(diào)院前急救對心臟驟?；颊叩膹?fù)蘇作用[5]。急救時(shí)間是急救醫(yī)療系統(tǒng)的重要監(jiān)測指標(biāo),包括響應(yīng)時(shí)間、場景時(shí)間和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。其中響應(yīng)時(shí)間是盡早啟動(dòng)CPR的關(guān)鍵。研究表明對于OHCA患者,盡早進(jìn)行CPR意味著更高的存活率[6]。OHCA的病因包括急性冠脈綜合征、呼吸衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷和藥物中毒等。本研究中,心源性因素的心臟驟停的復(fù)蘇成功率更小。確定病因有助于對癥治療并預(yù)測可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。但不論何種病因,全身缺血再灌注(ischemia-reperfusion,IR)損傷是其共同的生理機(jī)制[7]。IR損傷包括以下幾個(gè)主要方面:能量和離子梯度失調(diào)、代謝不穩(wěn)定及炎癥和細(xì)胞死亡[8-10]。在缺氧狀態(tài)下細(xì)胞為進(jìn)一步補(bǔ)充ATP,會(huì)消耗高能量電子載體和代謝前體。以上過程會(huì)導(dǎo)致離子梯度紊亂以及細(xì)胞內(nèi)外pH值失衡,從而破壞細(xì)胞膜以及組織器官壞死。本研究中,響應(yīng)時(shí)間可對CPR的成功率進(jìn)行預(yù)測,近一步說明早期CPR的重要性。

本研究中成功組和失敗組的場景時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與國外的研究不同。Park等[3]在橫斷面水平回顧了344例OHCA的患者,成功組響應(yīng)時(shí)間和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間更短。同時(shí)在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>10 min的患者中,場景時(shí)間與不良神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局出現(xiàn)率、病死率呈正相關(guān)。在本研究中,失敗組和成功組場景時(shí)間平均值均為4.5 min。這與我國急救醫(yī)療現(xiàn)狀有關(guān),急救人員到達(dá)現(xiàn)場后往往未隨身攜帶球囊面罩、自動(dòng)體外除顫器等搶救設(shè)備。對于OHCA患者往往主張邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊搶救。在出診過程中,對于心臟驟停患者是就近轉(zhuǎn)運(yùn)至基層醫(yī)院或轉(zhuǎn)運(yùn)至較遠(yuǎn)的上一級(jí)醫(yī)院常有爭論。本研究中兩組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不影響CPR的成功。Geri等[11]的研究表明,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間對OHCA患者的出院時(shí)間和不良神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局無關(guān)。筆者認(rèn)為,在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不影響患者愈后的基礎(chǔ)上,將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療條件更好的上級(jí)醫(yī)院對患者可能有更高的獲益。

目前復(fù)蘇醫(yī)學(xué)處于瓶頸時(shí)期。當(dāng)前的急救醫(yī)療條件下,近幾年OHCA患者的生存率已達(dá)到穩(wěn)定水平[12]。本研究發(fā)現(xiàn),CPR成功率主要取決于響應(yīng)時(shí)間,故盡早實(shí)施CPR可有效改善CPR的成功率。普及電話指導(dǎo)的CPR可也縮短響應(yīng)時(shí)間[13],但由于目前我國人口基數(shù)大,民眾醫(yī)療知識(shí)普及不全,推廣上述方式仍有諸多限制。在短期內(nèi)建立全面覆蓋的院前醫(yī)療急救系統(tǒng)可能是改善OHCA存活率的有效措施之一。

本研究尚存在不足之處。首先,本研究回顧性的橫斷面研究,人群代表性有限。其次,CPR成功率的影響因素眾多,CPR的質(zhì)量等因素未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。響應(yīng)時(shí)間作為CPR成功的預(yù)測指標(biāo)還需進(jìn)一步大樣本量、前瞻性的研究來闡明。