“新型冠狀病毒肺炎”疫情下某三級(jí)綜合醫(yī)院急診患者就診特點(diǎn)與急診管理思考

劉穎 沈君華 張?jiān)?王芳

急診患者按病情危重程度通常分為四級(jí),根據(jù)急診分級(jí)診治原則,一、二級(jí)患者一般直接送入急診搶救室,三、四級(jí)患者一般在急診各?？圃\室就診。病種統(tǒng)計(jì)根據(jù)各家醫(yī)院急診?？圃O(shè)置略有區(qū)別,一般包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、兒科等?？?病種分布受因素影響較多,主要包括地區(qū)、季節(jié)、時(shí)間、發(fā)生重大流行性疾病等。急診患者就診特點(diǎn)分析一般包括病情分級(jí)和病種等方面,急診患者就診特點(diǎn)是直接影響分診、助診、搶救室等護(hù)理人力資源配置的最根本因素[1-2],同時(shí)對(duì)急診專科發(fā)展、科室建設(shè)和人員培訓(xùn)等也有重要影響。受“新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)”疫情影響,疫情前后我院患者病種與病情分級(jí)構(gòu)成均發(fā)生變化,由此帶來(lái)的護(hù)理人力資源分配也發(fā)生相應(yīng)改變?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、資料收集

分別收集南通市第一人民醫(yī)院2019年1月至7月疫情前103 033例和2020年1月7月疫情期間68 575例急診就診患者總數(shù)、專各科不同病種數(shù)量、各級(jí)患者數(shù)量、及不同分級(jí)患者中病種數(shù)量；同時(shí)收集相應(yīng)的疫情前和疫情期間兩組時(shí)間內(nèi)急診護(hù)理崗位各班次人力資源分配數(shù)據(jù)。

二、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者總數(shù)、病情分級(jí)、各?？撇》N構(gòu)成比，一、二級(jí)患者數(shù)量、各?？撇》N構(gòu)成比及急診護(hù)理崗位人力資源總數(shù)、各班次人力資源分配占比。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料描述采用例數(shù)和百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、疫情期間與疫情前兩組急診患者總數(shù)及?？凭驮\人次數(shù)據(jù)比較

急診患者總量疫情前組103 033例，疫情期間組68 575例。內(nèi)科系統(tǒng)疾病就診占比顯著下降，外科系統(tǒng)疾病就診比例顯著上升(均P<0.001)。內(nèi)科系統(tǒng)中，呼吸系統(tǒng)、環(huán)境傷害疾病占比顯著下降(均P<0.001)，消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)及中毒占比顯著增加(均P<0.001)，內(nèi)分泌系統(tǒng)占比明顯增加(P<0.05)，血液系統(tǒng)占比無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)；外科系統(tǒng)中，泌尿系統(tǒng)、血管系統(tǒng)及外傷占比顯著增加(均P<0.001)，甲乳系統(tǒng)占比明顯增加(P<0.05)，骨骼系統(tǒng)占比無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)；婦產(chǎn)科及五官系統(tǒng)占比顯著增加(均P<0.001)，皮膚系統(tǒng)占比無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組急診患者數(shù)據(jù)比較[例(%)]

二、兩組一、二級(jí)患者數(shù)據(jù)比較

一、二級(jí)患者中，疫情期間組內(nèi)科系統(tǒng)疾病占比明顯增加，而外科系統(tǒng)占比明顯減少(P<0.05)。一、二級(jí)患者中，嚴(yán)重創(chuàng)傷疫情期間組占比下降明顯(P<0.05)；婦產(chǎn)科系統(tǒng)占比下降明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組急診一、二級(jí)患者數(shù)據(jù)比較[例(%)]

三、兩組急診護(hù)理人力總數(shù)及各班次人力資源分配比較

疫情前組護(hù)理總班次6 177，疫情期間組護(hù)理總班次7 499。疫情期間預(yù)檢班次占比顯著增加(P<0.001)；助診班次設(shè)置顯著減少(P<0.001)；急救班次設(shè)置兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組急診護(hù)理人力資源崗位分配比較[班次(%)]

討 論

一、疫情期間的就診特點(diǎn)對(duì)真正急診需求更具有代表性

從病情分級(jí)來(lái)看，疫情限制了部分非急診患者的急診就診需求，合理使用急診資源仍有很大改進(jìn)空間。疫情期間急診就診總?cè)舜物@著下降，與疫情前組比較，疫情期間組主要是三、四級(jí)患者總數(shù)下降，占比明顯下降(P<0.001)；一、二級(jí)患者總數(shù)雖有所下降，但疫情期間組占比明顯上升(P<0.01)。疫情改善了非急癥患者占用急診資源現(xiàn)象，但三、四級(jí)患者占比仍高達(dá)93.03%，與以往天津地區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院急診四級(jí)患者占比高達(dá)71.33%的調(diào)查結(jié)果相似[3]，明顯高于32%的國(guó)外平均水平[4]，以呼吸內(nèi)科非急癥患者尤為突出。但調(diào)查結(jié)果說(shuō)明民眾合理使用急診資源的認(rèn)知有較大改善空間，仍需加強(qiáng)引導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院對(duì)急診資源合理分配也需繼續(xù)探索更為高效的措施。建議衛(wèi)生行政部門進(jìn)一步促進(jìn)和落實(shí)分級(jí)診療制度，避免大量非急診患者占用急診資源，保障急診患者的安全[5]。

二、疫情期間急診患者病種結(jié)構(gòu)可作為現(xiàn)階段急救需求的依據(jù),對(duì)今后急診專科設(shè)置與建設(shè)有一定參考價(jià)值

從病種結(jié)構(gòu)來(lái)看,疫情影響后的就診情況體現(xiàn)了民眾在綜合醫(yī)院真實(shí)的急診需求,可作為今后急診?？圃O(shè)置和建設(shè)的參考依據(jù)之一。疫情下急診內(nèi)科各科三、四級(jí)患者數(shù)量呈明顯下降態(tài)勢(shì),其中呼吸內(nèi)科就診人次下降比例最高(P<0.001);內(nèi)科一、二級(jí)患者構(gòu)成無(wú)明顯變化,仍以心血管、神經(jīng)、消化和呼吸系統(tǒng)疾病的急救需求為主(P>0.05)。外科病種的變化中外傷患者減少,這可能與疫情導(dǎo)致民眾外出活動(dòng)和工業(yè)生產(chǎn)減少有關(guān),且數(shù)據(jù)顯示非疫情期間創(chuàng)傷急救需求在外科的需求占比較大,這與天津地區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院成人急診患者流行病學(xué)特征以往調(diào)查結(jié)果一致[3],具有普遍性。其他各?？撇》N結(jié)構(gòu)變化不大。今后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)醫(yī)院仍應(yīng)加強(qiáng)上述病種急救資源及相應(yīng)住院醫(yī)療資源的配置與投入,尤其是創(chuàng)傷救治需求占急診外科需求之首,加速和強(qiáng)化創(chuàng)傷救治規(guī)范修訂和技能培訓(xùn),也是未來(lái)急診專業(yè)發(fā)展的重要方向[6]。

三、加強(qiáng)綜合醫(yī)院急診預(yù)檢處對(duì)流行性疾病篩查是亟待加強(qiáng)且切實(shí)可行

加強(qiáng)綜合醫(yī)院急診預(yù)檢處對(duì)流行性疾病篩查是此次疫情中凸顯的問(wèn)題。疫情防控中急診護(hù)理人力資源調(diào)整的重點(diǎn)是加強(qiáng)了急診預(yù)檢分診(P<0.01),主要由于增加發(fā)熱預(yù)檢崗位,常規(guī)預(yù)檢崗位也增加了流行性病學(xué)史篩查職責(zé),急診感染防控的重視和實(shí)施明顯得到提升。感染防控一直是急診室管理中的重要環(huán)節(jié),我國(guó)疾控部門對(duì)急診篩查和上報(bào)傳染性疾病均有嚴(yán)格要求和規(guī)范,但以往綜合醫(yī)院急診科對(duì)傳染性疾病的預(yù)檢投入普遍較為薄弱,南通市第一人民醫(yī)院在此次疫情防控部署中對(duì)急診預(yù)檢人力資源的調(diào)整結(jié)果表明:加強(qiáng)綜合醫(yī)院急診預(yù)檢處對(duì)傳染性疾病篩查的人力資源投入切實(shí)可行。此次疫情現(xiàn)狀也提示急診是發(fā)現(xiàn)傳染性疾病暴發(fā)流行的前哨,加強(qiáng)急診感染防控資源投入也是社會(huì)剛性需求。但由此可能帶來(lái)的預(yù)檢時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致就診擁堵給預(yù)檢護(hù)士素質(zhì)提出更高的要求。分診護(hù)士分診工作年限與患者急診停留時(shí)間負(fù)相關(guān),經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士能了解更多的患者信息,需要的分診時(shí)間也就越長(zhǎng)[7-8],但更能準(zhǔn)確及時(shí)提供就診指引和分流, 可減少患者在急診的停留時(shí)間[9];且抗擊疫情的經(jīng)驗(yàn)提示根據(jù)流行病學(xué)史進(jìn)行急診快速預(yù)檢分診,在疫情中反而體現(xiàn)出接診效率高,可最大限度減少誤診和預(yù)防院內(nèi)交叉感染[10]。因此,進(jìn)一步完善急診預(yù)檢分診制度、規(guī)范和人力資源管理是管理者亟需探索的問(wèn)題,尤其在重大傳染病流行或擁擠期間通過(guò)更為合理的預(yù)檢措施, 保證預(yù)檢規(guī)范的同時(shí)減少擁擠對(duì)預(yù)檢分診的影響[5,11-12]。

四、疫情導(dǎo)致患者就診特點(diǎn)發(fā)生變化,對(duì)護(hù)理工作重點(diǎn)及人力資源安排提出更高要求

疫情對(duì)今后急診護(hù)理工作方式產(chǎn)生一定程度的影響。南通市第一人民醫(yī)院急診護(hù)理崗位主要包括預(yù)檢、急救和助診三類崗位,其中急救崗位指在急診搶救室負(fù)責(zé)危重患者接診與急救,助診崗位指急診診室輔助醫(yī)療環(huán)境管理和醫(yī)療協(xié)助。疫情期間由于三、四級(jí)患者明顯減少,導(dǎo)致診室助診護(hù)理崗位工作量減少;疫情期間一、二級(jí)患者總數(shù)有所下降,急救班次的數(shù)量變化雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但略有增加,主要是由于受疫情影響,急救護(hù)士執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施規(guī)范到位,防護(hù)和篩查相關(guān)工作量增加,對(duì)急救護(hù)士的工作方式產(chǎn)生一定影響,導(dǎo)致急救班次人力資源需相應(yīng)增加。

COVID-19疫情前和疫情期間三級(jí)醫(yī)院急診患者就診特點(diǎn)的變化提示：人們合理使用三級(jí)綜合醫(yī)院急診資源仍有較大改進(jìn)空間；疫情期間急診患者就診特點(diǎn)能反映本地區(qū)真正的急診需求，仍以內(nèi)科系統(tǒng)的呼吸、心血管、神經(jīng)和消化系統(tǒng)?？萍巴饪频膭?chuàng)傷救治為主，對(duì)本地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院未來(lái)急診?？圃O(shè)置與發(fā)展、急診專業(yè)技能重點(diǎn)培訓(xùn)方向有一定指引意義；對(duì)以滿足患者急救護(hù)理、加強(qiáng)急診感染防控為前提的急診護(hù)理人資源調(diào)配有一定參考價(jià)值。

本組數(shù)據(jù)未對(duì)就診患者來(lái)源、年齡、性別、文化層次和患者去向等進(jìn)行分析,未體現(xiàn)不同年齡、性別、文化層次人群對(duì)疫情下急診需求的認(rèn)知分析,因此對(duì)急診就診特點(diǎn)分析尚不夠全面,今后需進(jìn)一步細(xì)化就診患者信息分析,為探索更加精準(zhǔn)的管理和急診發(fā)展思考提供依據(jù)。