醫(yī)院應(yīng)急處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的韌性體系建設(shè)策略

單雪芹 曹鵬 王兵俠 左霞 談定玉

21世紀(jì)以來,國內(nèi)外不同類型及規(guī)模的災(zāi)難及大規(guī)模公共衛(wèi)生事件層出不窮,“巨災(zāi)時代”已不是危言聳聽。作為衛(wèi)生系統(tǒng)最基本最重要的組成部分,醫(yī)院特別是大型綜合性醫(yī)院是各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)對這些挑戰(zhàn)的傳統(tǒng)方法側(cè)重于以“4S”框架為主的應(yīng)急準(zhǔn)備:人員(staff)、材料(stuff)、空間(space)和系統(tǒng)(systems)[1]?！?S”框架指提供照護所需的醫(yī)療保健專業(yè)人員、治療所需的藥物和其他用品、患者接受照護的物理房間和環(huán)境及整合這些資源所需的系統(tǒng)。

以新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)全球疫情為例,在持續(xù)2年多流行的形勢下,國內(nèi)外很多醫(yī)院盡管有足夠的準(zhǔn)備時間和資源來實施,但部分醫(yī)院仍難以有效應(yīng)對 COVID-19患者激增,并有效維持非COVID-19患者的核心醫(yī)療需求。顯然,僅關(guān)注“4S”框架并不能完全滿足現(xiàn)代醫(yī)院處置突發(fā)事件的要求。在醫(yī)療需求激增的情況下,只有具有良好韌性的醫(yī)療機構(gòu),才能從各種動態(tài)且不確定的沖擊下迅速恢復(fù)或達到新的平衡,并提供核心的基本醫(yī)療服務(wù)[2]。筆者分析韌性醫(yī)院特征,從五個維度論述目前國內(nèi)醫(yī)院韌性不足之處,并提出韌性醫(yī)院建設(shè)細節(jié),探討醫(yī)院應(yīng)急處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的韌性體系建設(shè)策略。

一、韌性醫(yī)院基本特征

2014年西非暴發(fā)埃博拉疫情后,衛(wèi)生系統(tǒng)脆弱性在全世界引起廣泛關(guān)注。隨后,構(gòu)建衛(wèi)生系統(tǒng)韌性以抵御不同原因所造成的各種沖擊(如自然災(zāi)害、傳染性疾病或群體傷等),逐漸成為全球衛(wèi)生政策研究及減災(zāi)領(lǐng)域最熱點議題之一[3]。醫(yī)院作為衛(wèi)生系統(tǒng)最基礎(chǔ)的組成單元,衛(wèi)生系統(tǒng)的韌性需最終體現(xiàn)在醫(yī)院韌性這個層面,才能較好地應(yīng)對和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件。目前國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院韌性的研究仍處于探索階段。廣義的組織韌性的標(biāo)志是在出現(xiàn)新的和意想不到的挑戰(zhàn)時能靈活地進行調(diào)整,并吸收即使通過適當(dāng)?shù)囊?guī)劃也無法避免的意外沖擊[4]。Zhong等[5]將醫(yī)院韌性描述為影響醫(yī)院系統(tǒng)脆弱性的事件發(fā)生時,醫(yī)院在保持其重要醫(yī)療保健功能的同時,抵抗、吸收和應(yīng)對事件沖擊,并恢復(fù)到原來的狀態(tài)或適應(yīng)新狀態(tài)的能力。醫(yī)院韌性可以從應(yīng)災(zāi)準(zhǔn)備與資源、醫(yī)院脆弱性和安全、維持核心醫(yī)療服務(wù)及恢復(fù)與適應(yīng)四方面進行建設(shè)。亦有學(xué)者總結(jié)出可以從基礎(chǔ)設(shè)施、人員、后勤及管理四個方面提升醫(yī)院韌性[6]。

目前,涉及韌性醫(yī)院評價體系的研究較少。Zhong等[5]提出的4R特征是目前相對全面的韌性評價體系。健壯性(robustness)指醫(yī)院承受突發(fā)事件后果的內(nèi)在實力;冗余性(redundancy)是通過資源、基礎(chǔ)設(shè)施、人員及設(shè)備等的儲備和激增能力來實現(xiàn)的;資源性(resourcefulness)指維持醫(yī)院運行必需品的靈活性及適應(yīng)性服務(wù);快速性(rapidity)反映了醫(yī)院解決問題、功能恢復(fù)、恢復(fù)原狀或適應(yīng)的能力。Barbash等[4]提出在 COVID-19 的背景下,韌性醫(yī)院應(yīng)具有以下特點:(1)能確保為激增的 COVID-19 患者提供高質(zhì)量診療服務(wù),包括人員設(shè)備齊全的特定病房,醫(yī)師和相關(guān)衛(wèi)生保健人員能提供適當(dāng)、符合指南的診療服務(wù)。如果沒有此類病房,有韌性的醫(yī)院可以快速安全地將這些患者轉(zhuǎn)移到有能力的醫(yī)院。(2)能以非COVID-19患者治療標(biāo)準(zhǔn)治療激增的COVID-19患者,例如需要癌癥治療、心臟急診治療和創(chuàng)傷手術(shù)的患者。(3)能保證所服務(wù)的范圍內(nèi)普通患者獲得診療的機會,繼續(xù)進行擇期手術(shù)并減輕大流行期間健康差距的加劇。(4)在完成所有上述工作的同時保護一線員工的福祉,不僅需確保足夠的個人防護設(shè)備,還讓員工感到受到重視并與組織使命相關(guān)聯(lián)。

二、醫(yī)院韌性不足現(xiàn)狀

(一)物理韌性不足

主要表現(xiàn)在建筑相關(guān)性能及布局不合理,患者容量、人力資源及物資儲備等方面的不足。大型綜合性醫(yī)院每日門診量大,住院病房基本處于滿員甚至加床狀態(tài),醫(yī)務(wù)人員日常診療工作繁重。此時若發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件,醫(yī)院能接收處理批量傷病員的能力有限。此外,多數(shù)醫(yī)院應(yīng)急物資儲備有限,如個人防護裝備、病床、應(yīng)急藥品、血液制品、創(chuàng)傷救治用品及呼吸機等,一旦得不到外部及時支援,很快將難以有效運行。部分中毒事件處置需要室外消洗噴淋裝置,而國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院均未配備。目前，COVID-19國內(nèi)仍間斷發(fā)生局部流行,部分醫(yī)院發(fā)熱門診不具備救治能力,重癥患者需轉(zhuǎn)到急診救治而增加了風(fēng)險。發(fā)熱門診就診患者常需要等待病毒核酸結(jié)果后再進行分流,就診量大時會出現(xiàn)擁擠現(xiàn)象。上述因素綜合起來,會顯著影響醫(yī)院的應(yīng)急處理能力,特別是出現(xiàn)批量傷病員時,醫(yī)院可能很快陷入混亂甚至癱瘓狀態(tài)。

(二)組織韌性不足

目前，我國醫(yī)院多數(shù)處于“應(yīng)急處理多、應(yīng)急管理少”的狀態(tài),當(dāng)發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時,才臨時成立應(yīng)急指揮機構(gòu),平素沒有常設(shè)的獨立應(yīng)急機構(gòu)。部分醫(yī)院按照國家要求建立了應(yīng)急管理部門,但側(cè)重于行政管理,更是缺乏持續(xù)的應(yīng)急管理運行機制,導(dǎo)致組織韌性不足[7]。缺乏組織韌性,導(dǎo)致及時識別突發(fā)事件能力、短時間人員調(diào)配組織能力及協(xié)調(diào)整合各種內(nèi)外部資源的能力均可能存在不足。此時,即使醫(yī)院擁有較多的人力和物資,也可能不能較好地應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

(三)技術(shù)韌性不足

突發(fā)公共衛(wèi)生事件類型多樣,各種傳染病、中毒、群體創(chuàng)傷等事件的處理需要有經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員及相應(yīng)特殊的技術(shù)。許多醫(yī)院尚未建立相應(yīng)的應(yīng)急專業(yè)人員成熟隊伍,部分醫(yī)院有應(yīng)急隊伍但停留于文件層面,缺乏定期的培訓(xùn)和演練,核心救治技術(shù)和能力欠缺,從而導(dǎo)致相關(guān)技術(shù)韌性不足[8]。

(四)制度韌性不足

雖然我國具有突發(fā)公共衛(wèi)生事件相對完備的法律法規(guī),但需要在醫(yī)院層面轉(zhuǎn)化為具體的可操作性強的流程才能發(fā)揮理想的效用。醫(yī)院良好的應(yīng)急管理體系包含預(yù)警監(jiān)測、上報、評估、救治、善后總結(jié)等多個環(huán)節(jié),每個環(huán)節(jié)都需要切實可行的工作機制,并在演練和實戰(zhàn)中檢驗。目前多數(shù)醫(yī)院關(guān)于衛(wèi)生應(yīng)急的制度和預(yù)案多為宏觀指導(dǎo)性文件,對于細節(jié)描述不足,從而導(dǎo)致突發(fā)事件時缺乏可操作性,影響應(yīng)急處置的效率和效果。

(五)心理韌性不足

心理韌性是目前醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急處理過程中容易忽視的環(huán)節(jié)。例如在COVID-19疫情期間,缺乏心理韌性時,工作人員在緊張高壓的環(huán)境下可能難以良好的適應(yīng)及積極有效地應(yīng)對挑戰(zhàn)。此外,在輿情評估與溝通、心理干預(yù)及與院外其他部門聯(lián)動等方面,目前多數(shù)醫(yī)院在這些方面亦缺乏經(jīng)驗和成熟預(yù)案。

三、突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院應(yīng)急處置的韌性體系建設(shè)策略

雖然近來有少數(shù)學(xué)者提出了韌性醫(yī)院的建設(shè)方法,目前尚無一種公認的系統(tǒng)涵蓋全方位要素的韌性建設(shè)策略。本團隊汲取韌性城市及韌性社區(qū)理論核心要素,提出以物理韌性、組織韌性、技術(shù)韌性、制度韌性和心理韌性為核心的五維韌性建設(shè)體系,簡要描述如下。

(一)物理韌性

物理韌性是完善醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急處置體系的物質(zhì)基礎(chǔ),涉及到建筑、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療硬件資源及應(yīng)急物資儲備等。物理韌性強度決定了醫(yī)院韌性強度,因此在醫(yī)院建設(shè)或改造時應(yīng)充分考慮突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時的可能需求,如建筑足夠的抗震能力、合理的單元布局、足夠的設(shè)備物資儲備、牢固的通信信息系統(tǒng)及備份系統(tǒng)等。多數(shù)突發(fā)事件處置需以急診為中心,故急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、CT檢查室、血庫等應(yīng)以急診搶救室為中心進行合理設(shè)置。此外,建議醫(yī)院在急診室外獨立區(qū)域配備中毒消洗噴淋裝置,以應(yīng)對特殊中毒事件。大型事件發(fā)生時,醫(yī)院需在短時間內(nèi)接收大量患者,故醫(yī)院應(yīng)有足夠的應(yīng)急隊伍,并結(jié)合自身實際預(yù)先設(shè)置潛在的擴容病房(包括重癥監(jiān)護床位),如地下車庫、獨立的體檢中心大樓等。與之相配套需要儲備足夠數(shù)量應(yīng)急病床、監(jiān)護儀、呼吸機、氧氣筒、藥品及創(chuàng)傷救治物資等。此外,急診區(qū)域應(yīng)配置良好通風(fēng)的單間隔離室,并配備一間負壓隔離室以便特殊情況下使用。發(fā)熱門診建設(shè)應(yīng)充分考慮患者留觀及重癥患者需求,應(yīng)設(shè)立搶救室及足夠數(shù)量的留觀室,并以單間為主。

(二)組織韌性

組織韌性是完善醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急處置體系的核心保障。組織韌性被認為是識別、適應(yīng)和化解所遇到的突發(fā)事件和無序狀態(tài)的能力,涉及到吸收沖擊、適應(yīng)干擾、變革運行及創(chuàng)新求變等方面[9]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件時,組織韌性體現(xiàn)在以醫(yī)院應(yīng)急管理部門為管理核心的基礎(chǔ)上形成醫(yī)院綜合應(yīng)急合力,如及時識別突發(fā)事件能力、短時間醫(yī)護等人員調(diào)配能力、協(xié)調(diào)整合各種內(nèi)外部資源的能力、即時動員能力等。突發(fā)事件發(fā)生后,除了常規(guī)的應(yīng)急管理部門,需設(shè)立臨時緊急指揮和控制中心。同時組織韌性還體現(xiàn)在各重要部門(如急診室、監(jiān)護室、手術(shù)室、信息中心、供應(yīng)中心及血庫等)是否具有穩(wěn)定、適應(yīng)和行動能力。只有在高度重視、精心準(zhǔn)備及反復(fù)演練總結(jié)的情況下,醫(yī)院才能形成足夠強度的組織韌性,從而在突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防、處置、恢復(fù)等方面發(fā)揮重要作用。

(三)技術(shù)韌性

技術(shù)韌性是完善醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急處置體系的關(guān)鍵要素。技術(shù)韌性在醫(yī)院主要體現(xiàn)為各種專業(yè)人員隊伍對各種不同類別的衛(wèi)生事件如傳染病、創(chuàng)傷、中毒等進行高效、及時、有序的救治。在批量創(chuàng)傷、燒傷、有害氣體中毒、呼吸道傳染病等情況下,具有豐富經(jīng)驗的救治團隊對于應(yīng)急處置至關(guān)重要。此時,需要救治團隊有充分嫻熟的技術(shù)儲備,如創(chuàng)傷止血技術(shù)、骨髓通道、燒傷綜合管理、氣管切開、重癥患者呼吸支持、中毒綜合處置、傳染病防護與救治等。技術(shù)韌性體現(xiàn)了醫(yī)院綜合救治實力和底蘊,與高層次技術(shù)人才休戚相關(guān),非一朝一夕能完成建設(shè),故醫(yī)院應(yīng)前瞻性建立并培訓(xùn)各種專業(yè)救治隊伍。除了救治隊伍以外,突發(fā)事件處理尚需要設(shè)備耗材、藥學(xué)、信息及管理方面的技術(shù)人才,并可結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、云計算、人工智能等信息技術(shù)提升醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急治理的智能化、精準(zhǔn)化水平。

(四)制度韌性

制度韌性是完善醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急處置體系的系統(tǒng)核心。制度韌性反映的是醫(yī)院面臨突發(fā)事件不確定性、復(fù)合性、疊加性和擴散性等風(fēng)險時所表現(xiàn)的應(yīng)對、應(yīng)變及適應(yīng)能力[10]。核心體現(xiàn)在醫(yī)院對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件所制訂的具體預(yù)案和流程的詳細程度、可執(zhí)行程度及備選方案可行性等。醫(yī)院對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)有綜合預(yù)案,對于不同類型的突發(fā)事件應(yīng)有具體的預(yù)案,如批量創(chuàng)傷、中毒、傳染病等。每種預(yù)案需同時配備詳細的操作流程以規(guī)定詳盡的執(zhí)行細節(jié),保證預(yù)案的可行性和有效性。預(yù)案及操作流程需在實戰(zhàn)和演練中反復(fù)驗證與完善,同時應(yīng)明確每種突發(fā)事件的救治方案和內(nèi)外部增援計劃。醫(yī)院的制度韌性越強,其制度安排和設(shè)計就越有延續(xù)性,而衛(wèi)生應(yīng)急處置越呈現(xiàn)積極高效狀態(tài)。

(五)心理韌性

心理韌性是完善醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急處置體系的內(nèi)生動能。Richardson[11]認為在面對困難及危機時,心理韌性具有有效而關(guān)鍵的作用。從心理學(xué)的角度,心理韌性體現(xiàn)了個體在逆境中適應(yīng)和抵抗的應(yīng)對過程,是一種重要的能力和品質(zhì)。對于醫(yī)院工作人員而言,在突發(fā)事件緊張高壓的環(huán)境下良好的適應(yīng)及積極有效地應(yīng)對挑戰(zhàn),心理韌性是不可或缺的要素。因此,對于應(yīng)急相關(guān)的管理、救治、護理及后勤等人員,特別是應(yīng)急小組成員應(yīng)加強心理培訓(xùn)與韌性建設(shè)。突發(fā)事件時應(yīng)啟動預(yù)設(shè)的心理干預(yù)小組,及時了解成員心理狀態(tài),并指導(dǎo)心理調(diào)整。對于醫(yī)院整體,心理韌性是一種危機和壓力下恢復(fù)和改進的心理機制,是醫(yī)院基于自身傳統(tǒng)、文化和知識優(yōu)化集體行動的過程,是醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時表現(xiàn)出的有效適應(yīng)和應(yīng)對。心理韌性建設(shè)同時還包括患者心理疏導(dǎo),輿情引導(dǎo)與控制的方面的內(nèi)容。

四、總結(jié)與展望

醫(yī)院韌性不同于傳統(tǒng)的備災(zāi)概念。在備災(zāi)方面,醫(yī)院針對一組相對單一的挑戰(zhàn)進行規(guī)劃,例如洪水、結(jié)構(gòu)損壞、通信系統(tǒng)故障和電網(wǎng)中斷等。響應(yīng)通常是算法性的:如果發(fā)生特定事件,就會有特定響應(yīng)。但希望醫(yī)院為所有可能潛在的挑戰(zhàn)預(yù)先準(zhǔn)備好響應(yīng)計劃是困難且不現(xiàn)實的,因此有了準(zhǔn)備不代表具有韌性。然而,有韌性的醫(yī)院有更多的自由度,即使遇到未設(shè)置解決方案的挑戰(zhàn)或預(yù)先計劃的策略不起作用時,韌性醫(yī)院可以迅速調(diào)整并快速有效地實施新的解決方案。與僅在發(fā)生災(zāi)難和流行病時才有用的備災(zāi)不同,醫(yī)院韌性可能會有利于提升醫(yī)院日常運行時的總體質(zhì)量。以物理韌性、組織韌性、技術(shù)韌性、制度韌性和心理韌性為核心的醫(yī)院韌性體系建設(shè)可能是提升醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力的有效途徑。五個維度之間相互影響、相互作用,通過醫(yī)院內(nèi)部各韌性要素間的整合,構(gòu)成了耦合互動的有機體系。COVID-19不會是21世紀(jì)最后一個大規(guī)模公共衛(wèi)生威脅。除了傳染病,醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)未來幾十年將面臨極端氣候事件、網(wǎng)絡(luò)恐怖主義破壞及其他多種威脅。醫(yī)院很難為每個威脅做好準(zhǔn)備,但如果醫(yī)院具有可持續(xù)的韌性,亦能較好地進行應(yīng)對。