崔建 王毅 劉威 于湘友

腹腔感染是膿毒癥發(fā)病及導(dǎo)致患者高病死率的重要原因[1-2]。資料顯示[3],約1/4的膿毒性休克是由腹腔感染引起的,腹腔感染是繼肺部感染后,膿毒性休克的第二大病因。腹腔感染的診療目前仍存在諸多難題,需要多學(xué)科協(xié)作。盡管外科技術(shù)的發(fā)展及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的改良改善了此類患者的治療預(yù)后,但在復(fù)雜腹腔感染(complicated intra-abdominal infection,c-IAI)患者的管理中及時(shí)恰當(dāng)?shù)目股刂委煂?duì)于預(yù)防發(fā)生膿毒性休克及減少晚期相關(guān)并發(fā)癥仍起著重要作用[4-5]。然而細(xì)菌耐藥,尤其是革蘭陰性桿菌,嚴(yán)重影響了臨床感染診療的成功率[6-7]。革蘭陰性桿菌的耐藥率不斷上升，已成為醫(yī)院感染管理的難題,也是全球健康的重大威脅,主要包括肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的流行[8]。筆者就腹腔感染中耐藥革蘭陰性桿菌的流行病學(xué)及抗菌藥物的應(yīng)用策略進(jìn)行綜述。

一、腹腔感染的相關(guān)定義及分類

(一)一般腹腔感染

腹腔感染是一種可致腹腔內(nèi)器官發(fā)生嚴(yán)重功能損害的感染性病變,常表現(xiàn)為單個(gè)器官的炎癥反應(yīng)、不同形式的腹膜炎或腹膜內(nèi)、腹膜后、實(shí)質(zhì)膿腫等[9]。按照病理機(jī)制可分為:(1)單個(gè)器官的感染(如膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等),盡管不伴有腹腔臟器穿孔,但也有可能發(fā)生腹膜炎。(2)感染性腹膜炎(原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎和第三型腹膜炎)。(3)腹腔內(nèi)膿腫。按照感染環(huán)境可分為社區(qū)獲得性腹腔感染(community-acquired intra-abdominal infection,CA-IAI)和醫(yī)院獲得性腹腔感染(healthcare-acquired intra-abdominal infection,HA-IAI)。按照感染累及范圍主要分為非復(fù)雜腹腔感染和復(fù)雜腹腔感染。

(二)復(fù)雜腹腔感染

c-IAI是指感染灶穿透腹腔內(nèi)的空腔臟器,進(jìn)入腹膜腔,伴有腹腔內(nèi)膿腫形成或腹膜炎,治療上需要感染源的有效控制和合理抗生素的聯(lián)合應(yīng)用,分為腹腔膿腫型和腹膜炎型[1]。

(三)感染性腹膜炎

感染性腹膜炎是指腹腔內(nèi)感染過程中由細(xì)菌、真菌或其毒素引起的局部炎癥[9]。主要分為:(1)原發(fā)性腹膜炎是指無胃腸道穿孔的情況下發(fā)生的腹膜炎,如肝硬化、慢性腹膜透析、結(jié)核性肉芽腫等所致的自發(fā)性腹膜炎。(2)繼發(fā)性腹膜炎是指繼發(fā)于胃腸道等穿孔導(dǎo)致的腹膜炎:①由于腹腔內(nèi)器官急性炎癥、腸缺血、盆腔炎等造成的穿孔。②術(shù)后腹腔器官吻合口裂開、吻合縫線裂開或腸手術(shù)殘端裂開等造成的穿孔。③開放性或閉合性腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致的穿孔。(3)第三型腹膜炎是指在經(jīng)過一次以上感染源清除治療來控制感染但失敗而造成復(fù)發(fā)或持續(xù)的腹腔內(nèi)感染。多與被低致病性微生物污染有關(guān),如無菌性、真菌性及低致病性細(xì)菌引起的腹膜炎等。

(四)腹腔膿腫

腹腔膿腫是指在異物和微生物等因素共同作用下導(dǎo)致局部的低pH環(huán)境,損害了吞噬細(xì)胞的功能,也阻礙了免疫細(xì)胞和抗生素的滲透,進(jìn)而導(dǎo)致腹腔內(nèi)膿腫的形成,由于有腹膜包裹,全身炎癥反應(yīng)可能很小或沒有。根據(jù)膿腫位置可分為:(1)腹膜內(nèi)膿腫(如膈下、肝下、盆腔膿腫等)。(2)腹膜后膿腫。(3)腹腔實(shí)質(zhì)器官膿腫(如肝、脾、腎膿腫等)[1, 9]。需要指出的是,腹腔膿腫可單發(fā),也可多發(fā),甚至不同類型的腹腔膿腫可同時(shí)存在。

二、常見腹腔感染致病微生物特點(diǎn)

一個(gè)世紀(jì)前,臨床醫(yī)師只能將引起腹腔感染的可能原因分為需氧細(xì)菌和厭氧細(xì)菌。隨著細(xì)菌檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步,到20世紀(jì)70年代中期,人們逐漸認(rèn)識(shí)到嚴(yán)重的腹腔感染可能涉及多種細(xì)菌的協(xié)同效應(yīng)[10]。

(一)消化道常見共生菌

引起腹腔感染的細(xì)菌主要源于胃腸道的內(nèi)源性菌群,因此了解胃腸道內(nèi)的正常微生物群是預(yù)測(cè)腹腔感染致病菌的關(guān)鍵因素之一。人體腸道的正常共生菌可達(dá)500多種,消化道不同部位的菌種不同[11]。(1)胃內(nèi)主要包括鏈球菌、乳桿菌屬等。(2)膽道正常狀態(tài)下無菌,也可能包括大腸埃希菌、腸球菌等。(3)近端小腸主要包括大腸埃希菌、克雷伯菌屬、乳桿菌屬等。(4)遠(yuǎn)端小腸主要包括脆弱擬桿菌、梭菌屬、大腸埃希菌等。(5)結(jié)腸主要包括擬桿菌屬、梭菌屬、大腸埃希菌等。因此,各部位腹腔感染的主要致病菌存在差異,導(dǎo)致患者的預(yù)后也存在差異[12]。

(二)腹腔感染常見分離菌

一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)三級(jí)醫(yī)院胃腸瘺患者細(xì)菌學(xué)和細(xì)菌耐藥性變化趨勢(shì)的研究顯示[13],共有47.2%的患者同時(shí)感染了多種微生物菌株,革蘭陰性菌占總體分離菌的73.0%,以大腸埃希菌最常見,占總體分離菌的24.2%;其次是肺炎克雷伯菌占總體分離菌的14.1%;其他分離菌包括腸球菌屬(10%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(9%)、銅綠假單胞菌(8%)等。調(diào)查結(jié)果表明[13-14],目前革蘭陰性桿菌仍是腹腔感染最常見的致病菌。需要注意的是,根據(jù)抗菌藥物耐藥性趨勢(shì)監(jiān)測(cè)研究(study for monitoring antimicrobial resistance trends,SMART)的相關(guān)數(shù)據(jù),與CA-IAI不同,HA-IAI革蘭陰性桿菌致病菌耐藥的形勢(shì)近年來愈發(fā)嚴(yán)重,臨床醫(yī)師選擇抗生素的難度也越來越大[15]。導(dǎo)致腹腔感染的主要致病革蘭陰性桿菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等。

1.大腸埃希菌

大腸埃希菌是腹腔感染致病菌中檢出率最高的菌種[12-13]。根據(jù)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[16],大腸埃希菌占總體分離菌株的19.47%,其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases, ESBL)菌株的檢出率為45.2%,對(duì)青霉素、頭孢菌素等抗生素的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL菌株。腹腔感染患者中產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌檢出率呈逐年上升趨勢(shì),中國(guó)地區(qū)達(dá)55.6%,顯著高于亞洲其他地區(qū)[17]。中國(guó)不同地區(qū)的檢出率也存在不同。2019年全國(guó)大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率平均為51.9%,較2018年下降了1.1%,但仍然處于相對(duì)較高的水平,其中河南省最高(62.0%),天津市最低(45.7%)[18]。值得注意的是,大多數(shù)編碼ESBL酶的基因位于質(zhì)粒上。因此,產(chǎn)ESBL的細(xì)菌通常對(duì)其他如氨基糖苷類和喹諾酮類藥物也具有附加耐藥機(jī)制,進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌多重耐藥[19]。另一項(xiàng)腹腔感染革蘭陰性桿菌相關(guān)調(diào)查結(jié)果也顯示[20],對(duì)于產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌分離株,碳青霉烯類及阿米卡星是其最有效的抗菌藥物,鑒于喹諾酮類藥物耐藥性較高,建議臨床實(shí)踐中審慎對(duì)待。

耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae,CRE)主要由細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶等引起,某些菌株可因產(chǎn)ESBL和(或)頭孢菌素酶(AmpC酶)及存在外排泵過度表達(dá)或膜孔蛋白突變而導(dǎo)致耐藥[21]。目前，中國(guó)大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率多在10%以下[16]。SMART研究中尚沒有中國(guó)產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌導(dǎo)致腹腔感染的數(shù)據(jù),將來需要繼續(xù)對(duì)腹腔感染致病菌進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)[22]。

2.肺炎克雷伯菌

克雷伯菌屬屬于腸桿菌科,肺炎克雷伯菌是臨床上最常見的克雷伯菌屬細(xì)菌,常分布于人體的胃腸道、皮膚和鼻咽部,是人類感染的常見致病菌[22]。在腹腔感染分離菌株中,肺炎克雷伯菌的檢出率僅次于大腸埃希菌[12-13]。2016年CHINET數(shù)據(jù)顯示[16],肺炎克雷伯菌的檢出率為13.86%。在呼吸道標(biāo)本的分離菌株中,肺炎克雷伯菌的檢出率已經(jīng)超過鮑曼不動(dòng)桿菌,上升至第1位。2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告提示[18],肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率全國(guó)平均為10.9%,較2018年上升了0.8%;其中河南省最高(32.8%),西藏自治區(qū)最低(0.6%),總體耐藥率呈緩慢上升趨勢(shì)。根據(jù)CHINET最新數(shù)據(jù)[24],2021年上半年肺炎克雷伯菌分離菌株對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別達(dá)到了25.5%和27.1%,較前有明顯上升。產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(carbapenemase-producing klebsiella pneumonia,CR-KP)全球范圍內(nèi)的流行已經(jīng)成為各國(guó)各地區(qū)的重大難題[25-26]。

CR-KP的耐藥性涉及多種機(jī)制,包括碳青霉烯酶的產(chǎn)生(如KPC、NDM、VIM等)、膜孔蛋白缺失導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性降低及外排泵功能上調(diào)降低抗生素在細(xì)胞質(zhì)的濃度,后兩種機(jī)制通常伴有高水平的其他類型β-內(nèi)酰胺酶(如AmpC酶等)的產(chǎn)生[27]。由多重耐藥性肺炎克雷伯菌(multidrug resistant Klebsiella Pneumoniae,MDR-KP)引起的感染與臨床實(shí)踐中患者病死率高于40%～50%具有相關(guān)性,特別是對(duì)于重癥患者和接受實(shí)體器官移植的患者[28-29]。此外,自1986年在中國(guó)臺(tái)灣首次分離報(bào)道高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulent klebsiella pneumonia,hvKp)以來,hvKp引起的感染呈上升趨勢(shì)[30-31]。hvKp常同時(shí)引起多部位的感染或出現(xiàn)感染后傳播轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象,且經(jīng)常需要進(jìn)行感染源控制(如膿腫引流等)。與經(jīng)典肺炎克雷伯菌(classical klebsiella pneumonia,cKp)不同的是,hvKp可能會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼內(nèi)感染,對(duì)其引發(fā)的感染需要快速識(shí)別并進(jìn)行感染灶的定位[31]。目前hvKp經(jīng)常在年輕和健康的宿主中引起危及生命的社區(qū)獲得性感染,盡管通常對(duì)抗生素敏感,但有研究顯示[32],hvKp和MDR-KP的克隆均具有細(xì)菌代謝普遍存在的特征,在環(huán)境等因素的影響下兩者可能會(huì)結(jié)合產(chǎn)生高耐藥性和高毒力的雙重風(fēng)險(xiǎn)菌株。

Zhang等[20]的研究結(jié)果顯示,HA-IAI患者中產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌的檢出率高于CA-IAI患者,CA-IAI中產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌的易感性低于HA-IAI。這與先前的SMART研究結(jié)果一致[33]。鑒于肺炎克雷伯菌耐藥性的逐年增加,建議臨床中對(duì)于高危腹腔感染患者常規(guī)實(shí)施CR-KP的篩查,以期能夠早期識(shí)別干預(yù)[34]。

3.鮑曼不動(dòng)桿菌

鮑曼不動(dòng)桿菌也是一種革蘭陰性球桿菌,已成為醫(yī)院感染甚至社區(qū)感染日益普遍的致病菌,引起了全球醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域極度重視[35-36]。對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌,最令人擔(dān)憂的是其積累了多種產(chǎn)生抗生素耐藥性機(jī)制的能力,目前已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)所有商品化抗生素均耐藥的菌株[37-38]。根據(jù)中國(guó)CHINET數(shù)據(jù)[16],不動(dòng)桿菌屬占總體分離菌株的10.77%,而其中的90.6%為鮑曼不動(dòng)桿菌。2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示[18],鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率全國(guó)平均為56%,較2018年下降了0.1%,其中河南省最高(78.6%),西藏自治區(qū)最低(24.4%)。CHINET最新數(shù)據(jù)顯示[24],2021年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別達(dá)到了69.21%和70.5%。在WHO公布針對(duì)耐藥細(xì)菌的新抗生素研發(fā)優(yōu)先等級(jí)中,按照致病菌感染的可治療性、病死率、醫(yī)療負(fù)擔(dān)及10年耐藥趨勢(shì)計(jì)算,排名第一位的細(xì)菌即為耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌[7]。鮑曼不動(dòng)桿菌可以定植于人體皮膚、傷口及呼吸道和胃腸道,干燥環(huán)境下可以存活數(shù)周,這一特性增加了其院內(nèi)傳播致病的機(jī)率[39]。

院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌最常見的耐藥機(jī)制也涉及產(chǎn)ESBL、細(xì)胞壁膜孔蛋白的改變及外排泵的過度表達(dá),還可以通過gyrA和parC基因的突變對(duì)喹諾酮類藥物耐藥,通過表達(dá)氨基糖苷類修飾酶對(duì)氨基糖苷類藥物耐藥[40]。也有研究描述[41],在鮑曼不動(dòng)桿菌的基因組中含有45個(gè)耐藥性基因的“耐藥性島”。這些研究促使臨床醫(yī)師對(duì)其新型耐藥性相關(guān)因子的識(shí)別鑒定,也極大地改變了研究人員對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)化的思考方式。

鮑曼不動(dòng)桿菌的感染多發(fā)生于衰弱的患者。而c-IAI接受手術(shù)、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、腸內(nèi)喂養(yǎng)以及碳青霉烯類或第三代頭孢菌素等抗生素治療的患者,復(fù)合鮑曼不動(dòng)桿菌感染的機(jī)率會(huì)明顯增加[42-43]。院內(nèi)爆發(fā)流行鮑曼不動(dòng)桿菌?？梢宰匪莸轿廴驹?因此臨床中有針對(duì)性的院感控制措施應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)[44]。

4.銅綠假單胞菌

銅綠假單胞菌是一種機(jī)會(huì)致病菌,能夠在各種環(huán)境條件下生存和生長(zhǎng)。該細(xì)菌能夠通過內(nèi)在和獲得性機(jī)制對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性且有多樣的致病機(jī)制[45]。銅綠假單胞菌可以引起血流、肺部、腹腔等感染。既往史中長(zhǎng)期住院、機(jī)械通氣、伴有其它基礎(chǔ)疾病(APACHE-II評(píng)分>16分)及不恰當(dāng)?shù)膹V譜抗菌藥物治療均是其致病的高危因素[46]。根據(jù)中國(guó)CHINET數(shù)據(jù)[16],銅綠假單胞菌的檢出率為8.66%。根據(jù)2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)[18],中國(guó)銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率全國(guó)平均為 19.1%,較2018年下降了0.2%,上海市最高(28.8%),西藏自治區(qū)最低(7.1%)。近幾年銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率穩(wěn)中有降。而CHINET最新數(shù)據(jù)提示[24],2021年銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率達(dá)到了20.2%和24.7%,較去年有一定程度的反彈,值得臨床醫(yī)師對(duì)其加以防控警惕。

銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜,包含先天對(duì)某些抗生素耐藥,如野生型菌株對(duì)阿莫西林、部分頭孢菌素及厄他培南等藥物天然耐藥;也可以類似腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生AmpC酶對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥;通過對(duì)膜孔蛋白、外排泵的調(diào)節(jié)導(dǎo)致細(xì)胞通透性降低、外流增加對(duì)碳青霉烯類藥物產(chǎn)生耐藥;基因水平的突變、攜帶耐藥基因的染色體或質(zhì)粒在細(xì)胞間的轉(zhuǎn)移、核糖體甲基化及脂多糖修飾等機(jī)制也使得銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類及粘菌素類等多種藥物產(chǎn)生耐藥[19, 21, 45]。對(duì)于銅綠假單胞菌流行率高的地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境中該菌定植的篩查,有效的院感防控聯(lián)合規(guī)范的抗菌藥物使用可能更有助于其流行趨勢(shì)的控制[47]。

三、耐藥革蘭陰性桿菌腹腔感染的抗菌藥物應(yīng)用策略

(一)腹腔感染抗菌藥物的選擇策略

隨著可視化技術(shù)的發(fā)展,從疑似患者的識(shí)別到腹部(增強(qiáng))CT、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢以及剖腹探查等診斷策略使得腹腔感染的早期診斷成為可能。而治療上除了通過外科手段進(jìn)行感染源控制外,如何用好抗生素仍然是臨床醫(yī)師的一個(gè)難題。近年來，細(xì)菌耐藥形勢(shì)越發(fā)嚴(yán)峻,耐藥菌導(dǎo)致的感染發(fā)病率居高不下,其中近一半發(fā)生于危重患者[48]。細(xì)菌耐藥會(huì)大大增加住院成本,尤其是ICU患者的病死率和感染相關(guān)的醫(yī)療成本[49]。對(duì)于腹腔感染患者,特別是c-IAI患者亦是如此。

對(duì)于高危及耐藥菌高流行地區(qū)的腹腔感染患者建議應(yīng)用抗菌藥物之前留取腹水或感染組織進(jìn)行培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)可能的耐藥或機(jī)會(huì)性致病的病原體,積累并分析數(shù)據(jù)用以指導(dǎo)治療,但對(duì)于低危腹腔感染患者,筆者不建議僅為留取標(biāo)本而進(jìn)行有創(chuàng)操作檢查。在初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇上,應(yīng)考慮當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)和抗生素的敏感性,在對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度和耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估后選擇合適的抗感染治療方案(圖1)[4]。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的過程中,應(yīng)考慮到:(1)根據(jù)感染部位和藥物特點(diǎn)調(diào)整藥物及劑量,保證藥物組織滲透濃度達(dá)標(biāo)。(2)危重患者,藥物的藥效學(xué)會(huì)發(fā)生明顯變化。(3)應(yīng)用常見致病菌的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration,MIC)指導(dǎo)抗菌藥物初始劑量。(4)根據(jù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(pharmacokinetic/pharmacodynamic,PK/PD)特點(diǎn)滴定至藥物的最佳目標(biāo)劑量[50]。

(二)腹腔感染聯(lián)合抗菌藥物治療策略的應(yīng)用時(shí)機(jī)

抗菌藥物聯(lián)合治療是指對(duì)于一種目標(biāo)病原體同時(shí)使用兩種不同類別預(yù)期有效的抗生素治療,以加快清除病原體。多藥治療是指應(yīng)用多種抗菌藥物以實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)抗感染治療的廣譜覆蓋或加快已知或疑似病原體的清除[2]。對(duì)于腹腔感染,一般經(jīng)過有效的感染源控制后不需要常規(guī)進(jìn)行抗菌藥物的聯(lián)合治療。若患者出現(xiàn)膿毒性休克時(shí),可考慮應(yīng)用此策略迅速改善其疾病狀態(tài)。對(duì)于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染啟動(dòng)了聯(lián)合治療的患者,應(yīng)在其臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)和/或感染緩解的數(shù)天內(nèi)盡快停止聯(lián)合治療,并根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行降階梯治療[51]。需要指出的是,對(duì)于明確感染鮑曼不動(dòng)桿菌的患者,不建議給予抗菌藥物的聯(lián)合治療[52]。最新膿毒癥指南指出[53],對(duì)于未證實(shí)的膿毒癥或膿毒癥休克的成人患者,建議評(píng)估患者有無非感染性診斷。最好識(shí)別膿毒癥或膿毒癥休克1 h內(nèi)啟動(dòng)抗生素治療,否則推遲使用抗菌藥物。當(dāng)患者還具有多重耐藥高風(fēng)險(xiǎn)時(shí),建議抗菌藥物覆蓋兩種革蘭氏陰性菌。一旦明確病原體和藥敏結(jié)果,不再建議雙重覆蓋[53]。

(三)腹腔感染抗感染治療療程

抗感染治療療程仍是困擾廣大臨床醫(yī)師的難題。STOP-IT研究結(jié)果顯示[54],對(duì)于經(jīng)過恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂频母骨桓腥净颊?短療程(約4 d)抗生素治療與長(zhǎng)療程(約8 d)抗生素治療的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示[55],短療程(8 d)抗生素治療有效減少了腹腔感染術(shù)后抗生素的暴露率,相比之下長(zhǎng)療程(15 d)并未顯示出更多的臨床獲益。因此,建議限制感染源得到充分控制的腹腔感染患者接受抗菌藥物治療的時(shí)間在4 d以內(nèi),但對(duì)于尚未接受確切感染源控制的患者或繼發(fā)性菌血癥經(jīng)充分控制感染源后已不再存在菌血癥的患者,抗菌藥物治療時(shí)間可延長(zhǎng)至5～7 d[4]。值得注意的是,降鈣素原和臨床評(píng)估聯(lián)合有利于判斷抗菌藥物的療程。

四、展望

耐藥革蘭陰性桿菌感染是影響腹腔感染患者預(yù)后的重要因素,未來迫切需要開展相關(guān)臨床研究來監(jiān)測(cè)腹腔感染感染趨勢(shì)的變化,切實(shí)落實(shí)院感防控措施,做好耐藥菌爆發(fā)流行的預(yù)防對(duì)于耐藥菌的治療極為重要[4, 56]。如何優(yōu)化抗菌藥物的使用也是醫(yī)院管理的重大難題,在未來應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和考核,使其更好地掌握抗菌藥物劑量?jī)?yōu)化、最佳治療療程及聯(lián)合治療時(shí)機(jī)等,以期能夠達(dá)到同質(zhì)化應(yīng)用抗菌藥物的目標(biāo)。此外,鑒于細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀,未來需要新型抗菌藥物的研發(fā),截至目前已有多種藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn),相信未來臨床醫(yī)師在耐藥細(xì)菌感染的藥物選擇上會(huì)有更多余地[56]。

圖1 腹腔感染經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇策略

五、總結(jié)與展望

耐藥是細(xì)菌進(jìn)化的必然途徑,自人類發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用抗菌藥物以來,細(xì)菌耐藥的形勢(shì)逐漸加重,其中不可忽視的因素即為抗生素對(duì)耐藥菌的篩選作用,抗菌藥物不合理地應(yīng)用使得耐藥菌對(duì)人類健康的威脅愈發(fā)嚴(yán)重。在腹腔感染患者中,耐藥革蘭陰性桿菌已成為最常見的致病菌,各級(jí)醫(yī)院及廣大臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注cIAI致病菌的耐藥現(xiàn)狀,切實(shí)做好抗生素管理,“治療疾病”與“預(yù)防耐藥”并舉。