王 濤 馬義磊 周 進(jìn)

近年來(lái)，隨著吸入性糖皮質(zhì)激素和其他控制哮喘藥物的發(fā)展，支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘（bronchial asthma）的治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)步[1]。本研究觀察沙美特羅替卡松粉（商品名：舒利迭）聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療哮喘的療效以及對(duì)其炎癥因子和細(xì)胞及體液免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年10 月—2018 年11 月中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的支氣管哮喘急性發(fā)作期（中度）患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30 例。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理批號(hào)：HJZDYY20170124）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《支氣管哮喘防治指南》[2]中哮喘診斷、分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。中度急性發(fā)作期，符合氣短；痰量增多；膿性痰中任意2 項(xiàng)即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，為中度急性發(fā)作期；年齡18～60 歲，男女不限；未參與其他臨床實(shí)驗(yàn)者；患者自愿受試，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；合并有甲亢、嚴(yán)重的心腦血管疾病的患者；妊娠期或者哺乳期女性患者；依從性較差、不配合治療及有精神疾病的患者；哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重度分級(jí)為重度及危重的患者；近1 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素（吸入、口服或靜脈用藥）等。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均予常規(guī)治療：按需鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2.0L/min；茶堿緩釋片（瑞陽(yáng)制藥有限公司，規(guī)格：0.2g/片，批號(hào)170118）0.2g，口服，1 天1 次；并發(fā)呼吸道感染者，嚴(yán)格根據(jù)痰培養(yǎng)給予敏感抗生素抗感染治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予沙美特羅替卡松粉吸入劑（阿斯利康公司生產(chǎn)，規(guī)格：50μg/250μg，批號(hào)170214）1 吸/次，1 天2 次；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用噻托溴銨粉吸入劑（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：18μg/吸，批號(hào)171158）18μg，吸入，1 天1 次。兩組均連續(xù)治療7 天。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 癥狀體征積分[3]觀察兩組患者治療前后癥狀體征積分（包括咳嗽、痰量、喘息、憋悶及哮鳴音），分為無(wú)（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）及重度（3分），得分越高表示病情越嚴(yán)重。

2.2.2 肺功能 采用RSFJ600 肺功能檢測(cè)儀（日升電氣有限公司）分別對(duì)兩組患者治療前后第一秒用力呼氣容積（FEVl）、第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEVl/FVc）、最大呼氣中期流速（MMEF）、最大呼氣流量（PEF）進(jìn)行測(cè)定。

2.2.3 炎癥細(xì)胞因子白介素-4（IL-4）及白介素-17（IL-17）兩組患者分別于治療前、后空腹采取肘靜脈血10mL，注入干燥的真空非抗凝管中搖勻。室溫放置2h 后，放入離心機(jī)內(nèi)以3000r/min 速度離心20min，取血清于EP 管，保存于-20℃冰箱中。酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)血清IL-4、IL-17 濃度。

2.2.4 免疫功能 分別于治療前后采用流式細(xì)胞儀（美國(guó)賽默飛，型號(hào)ACFM）檢測(cè)兩組患者血清細(xì)胞免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和免疫球蛋白指標(biāo)IgA、IgG、IgM 水平。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]采用尼莫地平法進(jìn)行療效判定，計(jì)算公式為：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床控制：療效指數(shù)≥90%，治療后癥狀體征基本消失；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%，癥狀體征改善明顯；有效：30%≤療效指數(shù)＜60%，治療后癥狀體征有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%，治療后癥狀體征改善不明顯。治療前后積分為癥狀體征總積分。臨床控制+顯效+有效為總有效率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組哮喘患者一般資料比較 對(duì)照組30 例，男17 例，女13 例，年齡20～61（42.65±11.05）歲，病程1～10（5.1±2.21）年；觀察組30 例，男19 例，女11 例，年齡18～56（41.35±9.70）歲，病程1～14（6.25±2.17）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組哮喘患者治療前后癥狀體征積分比較 治療前，兩組患者癥狀體征積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組癥狀體征均改善明顯（P＜0.01），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組哮喘患者癥狀體征積分比較（分，）

表1 兩組哮喘患者癥狀體征積分比較（分，）

注：對(duì)照組予常規(guī)治療+沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組予常規(guī)治療+沙美特羅替卡松粉吸入劑+噻托溴銨粉吸入劑；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05

3.3 兩組哮喘患者治療前后肺功能比較 治療前，兩組患者FEVl、FEVl/FVc、MMEF、PEF 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)均明顯高于治療前（P＜0.05）；觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3.4 兩組哮喘患者治療前后血清IL-4、IL-17 比較治療前，兩組患者血清IL-4、IL-17 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清IL-4、IL-17 均降低（P＜0.01），觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組哮喘患者治療前后肺功能比較（）

表2 兩組哮喘患者治療前后肺功能比較（）

注：對(duì)照組予常規(guī)治療+沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組予常規(guī)治療+沙美特羅替卡松粉吸入劑+噻托溴銨粉吸入劑；FEV1 為第一秒用力呼氣容積；FEVl/FVc 為第一秒用力呼氣容積/用力肺活量；MMEF為最大呼氣中期流速；PEF 為最大呼氣流量；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05

表3 兩組哮喘患者治療前后血清IL-4、IL-17比較（pg/mL，）

表3 兩組哮喘患者治療前后血清IL-4、IL-17比較（pg/mL，）

注：對(duì)照組予常規(guī)治療+沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組予常規(guī)治療+沙美特羅替卡松粉吸入劑+噻托溴銨粉吸入劑；IL-4 為白細(xì)胞介素-4；IL-17 為白細(xì)胞介素-17；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05

3.5 兩組哮喘患者治療前后血清細(xì)胞免疫指標(biāo)比較治療前，兩組患者血清細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于治療前，CD8+水平明顯低于治療前（P＜0.05）；且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3.6 兩組哮喘患者治療前后血清免疫學(xué)指標(biāo)比較治療前，兩組IgA、IgG、IgM 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)水平較治療前均明顯升高（P＜0.05），觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3.7 兩組患者療效比較 對(duì)照組總有效率為50.0%（15/30），觀察組總有效率90.0%（27/30），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表4 兩組哮喘患者治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（%，）

表4 兩組哮喘患者治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（%，）

注：對(duì)照組予常規(guī)治療+沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組予常規(guī)治療+沙美特羅替卡松粉吸入劑+噻托溴銨粉吸入劑；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05

表5 兩組哮喘患者治療前后體液免疫指標(biāo)比較（g/L，）

表5 兩組哮喘患者治療前后體液免疫指標(biāo)比較（g/L，）

注：對(duì)照組予常規(guī)治療+沙美特羅替卡松粉吸入劑；觀察組予常規(guī)治療+沙美特羅替卡松粉吸入劑+噻托溴銨粉吸入劑；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05

表6 兩組哮喘患者治療前后療效比較[例（%）]

4 討論

哮喘的基本病因?yàn)橐幌盗新匝装Y反應(yīng)所導(dǎo)致的小氣道痙攣、高反應(yīng)性，故治療基本原則為緩解氣道痙攣、抗過(guò)敏及抗炎[4]。噻托溴銨粉吸入劑是支氣管擴(kuò)張劑，可選擇性拮抗患者氣道平滑肌上的膽堿Ml 和膽堿M3 受體，從而發(fā)揮強(qiáng)大、持久的松弛支氣管平滑肌的作用，且對(duì)支氣管具有保護(hù)作用[5]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者癥狀體征積分及肺功能均較治療前改善，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），認(rèn)為沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療，可有效緩解哮喘患者咳嗽、痰多、喘息、憋悶及哮鳴音等癥狀體征，有助于患者恢復(fù)肺功能?？紤]與二者選擇競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽堿能迷走神經(jīng)激活和興奮，抑制支氣管平滑肌的收縮效應(yīng)有關(guān)[6]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘是一種異質(zhì)性疾病，Th1/Th2 失衡是其主要機(jī)制之一，IL-4、IL-17 是由Th1/Th2 分泌的具有促進(jìn)炎癥作用的細(xì)胞因子，不僅有誘導(dǎo)Th0 轉(zhuǎn)化成Th2 的作用，還可以抑制Th2 分化的抑炎因子的產(chǎn)生，從而使炎癥發(fā)生級(jí)聯(lián)效應(yīng)，放大炎性反應(yīng)[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者IL-4及IL-17 均呈現(xiàn)升高態(tài)勢(shì)，治療后觀察組炎癥因子明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），認(rèn)為聯(lián)合使用噻托溴銨粉吸入劑可以更好地抑制哮喘患者的炎癥反應(yīng)。

CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫系統(tǒng)的重要組成部分，可反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，CD4+/CD8+細(xì)胞比值水平與機(jī)體細(xì)胞免疫呈正相關(guān)[9-10]。本研究顯示，治療后，觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于對(duì)照組。認(rèn)為聯(lián)合使用沙美特羅替卡松粉及噻托溴銨粉吸入劑對(duì)支氣管哮喘急性發(fā)作期中度患者的T 淋巴細(xì)胞亞群具有一定的改善作用。IgA、IgG 和IgM 作為最重要的免疫球蛋白類型，在體液免疫過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后IgA、IgG、IgM 表達(dá)水平明顯升高，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），認(rèn)為沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑可以提高患者的體液免疫功能。

綜上所述，沙美特羅替卡松粉聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療哮喘，可改善患者臨床癥狀及肺功能，提患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能，治療哮喘具有重要價(jià)值及意義。