腰椎間盤突出患者力敏腧穴分布規(guī)律研究

★ 應文強 彭桂秀 成銳 張波（.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006； .江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004）

針灸療法作為中醫(yī)藥的重要組成部分，其治療腰椎間盤突出癥（LDH）的療效已獲得國際認可［1］，臨床研究表明，針灸治療LDH的療效可靠、優(yōu)于腰椎牽引、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，并且具有遠期效果好，副作用少等優(yōu)勢［2-3］。然而，臨床工作者大都根據(jù)自身臨床經(jīng)驗辨證選穴，缺乏有效的統(tǒng)一的選穴標準，臨床療效自然因人而異。

腧穴是針灸學中的一個基本概念，也是針灸臨床療效的基礎。認識腧穴的作用與特性、探索腧穴與疾病間的內(nèi)在聯(lián)系是提高針灸臨床療效的重要途徑。腧穴的本質(zhì)屬性具有功能和狀態(tài)的差別，即“靜息態(tài)”和“敏化態(tài)”［4］，且敏化態(tài)的腧穴是疾病在體表的反映部位，也是針灸等外治法的有效治療位點。對“腧穴敏化”理論的深入研究有助于提高針灸療效，對進一步認識針灸作用機制具有重要意義［5］。因此，筆者通過臨床試驗，探索腰椎間盤突出癥患者力敏腧穴分布規(guī)律，匯報如下。

1 資料與方法

本研究已通過江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會倫理審查，倫理批號：JZFYKYLL 20200427012。

1.1 樣本來源 臨床病例收集自2019年1月―2019年12月就診于江西省中醫(yī)院針灸門診及住院部的腰椎間盤突出癥患者，選擇符合標準的240例患者作為研究對象。

1.2 樣本選擇

1.2.1 診斷標準參考《臨床診療指南-骨科分冊》的腰椎間盤突出癥診斷標準［6］：（1）病史：既往有慢性腰痛史，急性發(fā)作時表現(xiàn)為腰痛或出現(xiàn)沿腰骶神經(jīng)區(qū)域分布的下肢疼痛，下肢疼痛重于腰部。疼痛可隨腹壓升高而加重，休息后可緩解；（2）體征：脊柱側(cè)彎，腰椎退行性改變，患者脊柱兩旁出現(xiàn)深壓痛，并可向下肢放射，腰部活動受限，神經(jīng)根張力試驗（+）或SLRT及其加強試驗（+）或跟臀試驗（+）；（3）按照神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)“感覺異常”“肌力減退”“肌肉萎縮”和“神經(jīng)肌肉反射改變”出現(xiàn)以上四種中的兩種或兩種以上神經(jīng)障礙體征；（4）影像學檢查：X片、CT、MRI或造影成像等提示陽性病變。

1.2.2 納入標準（1）符合上述腰椎間盤突出癥診斷標準；（2）無腰部及下肢手術史；（3）停用激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、脫水類藥物一周以上；（4）符合倫理學要求，自愿參加本研究，能夠服從試驗安排并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）存在嚴重的神經(jīng)壓迫癥狀，達到外科手術治療指征；（2）存在腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、椎管狹窄、風濕及類風濕關節(jié)炎等其他與腰痛相關的疾病；（3）合并嚴重的心腦血管、腎臟及血液系統(tǒng)疾病，如高血壓危象、慢性腎衰、免疫系統(tǒng)缺陷、精神病等；（4）合并患有傳染性疾病、皮膚破損的患者；（5）推拿或針刺不耐受者；女性患者正處于妊娠或哺乳期。

1.2.4 脫落剔除標準（1）受試者在治療期間出現(xiàn)嚴重不良事件，不能繼續(xù)研究；（2）受試者不能服從試驗安排，影響試驗結(jié)果者；（3）受試者試驗期間自主選擇退出研究；（4）受試者試驗期間出現(xiàn)其他疾病，需要接受其他治療；（5）推拿不耐受者。

1.3 力敏腧穴探查 選擇安靜舒適的治療室，室內(nèi)溫度22～25 ℃。受試者充分暴露探查部位，取俯臥位。對患者下列部位進行穴位探查：（1）腰骶部（L1-S4水平面）；（2）下肢部；（3）肩背部（大椎至T12水平面）；（4）少腹部；（5）肘關節(jié)以下。術者以手指施以中等力度分部位進行探查，按照先軀干后四肢、由內(nèi)向外、自上而下、從正中向兩旁的順序，兩側(cè)對比原則以中等力度沿經(jīng)絡沿線及其周邊探查。當出現(xiàn)以下三種感覺則判定為力敏腧穴：（1）給予中等強度的力按壓，引起患者舒快的感覺；（2）給予中等強度的力按壓，出現(xiàn)得氣或經(jīng)絡感傳反應；（3）給予中等強度的力按壓，患者癥狀明顯改善。

1.4 觀察指標 （1）腰椎間盤突出癥患者年齡、性別；（2）力敏腧穴與傳統(tǒng)經(jīng)穴位置對照：以傳統(tǒng)經(jīng)穴標準定位為圓心，患者同身寸0.5寸為半徑的圓形區(qū)域定義為一個穴區(qū)，若力敏點出現(xiàn)在穴區(qū)內(nèi)，則認為傳統(tǒng)經(jīng)穴與力敏穴位兩者重合；與傳統(tǒng)經(jīng)穴不重合的力敏腧穴采用骨度分寸法記錄位置；（3）力敏腧穴分布規(guī)律：包括力敏腧穴的歸經(jīng)規(guī)律和力敏腧穴分布部位規(guī)律。

1.5 偏倚控制 （1）制定統(tǒng)一規(guī)范的探穴操作標準及敏化判定標準，并對所有探穴人員進行統(tǒng)一培訓；（2）嚴格依照納入、排除及脫落標準進行病例篩選；（3）制作CRF表，對患者臨床資料進行詳細記錄，每次探穴后，研究者需簽名核對。

1.6 數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計分析 將所有數(shù)據(jù)進行核對、復查后錄入Epidata 3.1軟件，建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入采用雙人錄入，每份資料由兩人獨立遠程輸入，以保證數(shù)據(jù)完整性，錄入完成后進行數(shù)據(jù)核查，資料輸入等確保資料錄入質(zhì)量。對所有患者進行一般情況分析，觀察不同性別受試者發(fā)病年齡、病程的基本情況；將收集的受試者力敏腧穴進一步分析，總結(jié)力敏腧穴位置分布，腧穴歸經(jīng)及敏化特征。

2 結(jié)果

2.1 LDH患者一般情況 本次研究共納入腰椎間盤突出癥患者240例，因患者要求其他藥物治療，脫落4例，納入有效研究病例236例。見表1。

表1 受試者年齡、性別及病程資料分析（±s）

表1 受試者年齡、性別及病程資料分析（±s）

性別 年齡/歲 病程/月 總計男 41.73±11.25 41.02±11.90 41.45±11.49女 15.09±11.72 16.59±12.91 15.69±12.20

2.2 力敏腧穴與傳統(tǒng)經(jīng)穴位置對照 本次研究，對236例受試者進行力敏腧穴探查，其中出現(xiàn)力敏腧穴的受試者有219例，LDH患者出現(xiàn)力敏腧穴概率為92.80 %，共探查力敏腧穴568個，平均每位受試者有2.41個力敏腧穴。將探查到的力敏腧穴與傳統(tǒng)經(jīng)穴進行位置對照。經(jīng)過對比，共有492個力敏點在傳統(tǒng)經(jīng)穴穴區(qū)內(nèi)，重合率86.62 %，涉及傳統(tǒng)經(jīng)穴32個。其中分布最密集的前20名穴區(qū)分布。見表2。

表2 力敏腧穴與傳統(tǒng)經(jīng)穴分布對照

2.3 力敏腧穴歸經(jīng)及部位分布

2.3.1 力敏腧穴經(jīng)脈分布236例受試者共探查到力敏腧穴568個，涉及8條經(jīng)脈，現(xiàn)將經(jīng)脈出現(xiàn)力敏腧穴的頻次及頻率報告如下。見表3。

表3 力敏腧穴歸經(jīng)

3 討論

在研究過程中發(fā)現(xiàn)，LDH患者出現(xiàn)力敏腧穴概率為92.80 %，并且病程長的患者出現(xiàn)力敏腧穴數(shù)量明顯高于病程短的患者。研究表明，疾病狀態(tài)下灸療時，人體腧穴熱敏化的概率約為70 %，遠遠高于正常人的腧穴熱敏化概率約10 %［7］。腧穴的力敏化是一個長期的過程，需要由量變引起質(zhì)變，并且機體病理狀態(tài)下的慢性損傷機制與腧穴敏化機制有密切關系［8］。因此，隨著疾病進展，腧穴敏化機制持續(xù)發(fā)揮作用，敏化腧穴呈現(xiàn)數(shù)量增多或敏化特征增強的趨勢。而腰椎間盤突出癥多為慢性疾病，平均病程一年以上。LDH患者腧穴敏化率較高，具有普遍性。

力敏腧穴與傳統(tǒng)經(jīng)穴位置并不完全重合，但力敏腧穴以不同概率聚集性分布在以傳統(tǒng)經(jīng)穴為圓心的圓形穴區(qū)內(nèi)。力敏腧穴與傳統(tǒng)經(jīng)穴之間必然存在一定聯(lián)系。腧穴本身定位并不是固定不變的，它可能因人、因時、因地、因病而動態(tài)變化［9-10］。古代典籍對腧穴的探查均有詳細記載，這也從側(cè)面印證了腧穴的動態(tài)特性?！肚Ы鹨健吩疲骸坝邪⑹侵?，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴， 即得便成痛處，即云阿是。灸刺借驗，故云阿是穴也?！卑⑹茄ㄅc力敏腧穴在動態(tài)性上及其相似。但力敏腧穴具有特定的探查方式，嚴格的判定標準，更重要的是力敏腧穴是對壓力刺激表現(xiàn)出敏感的反應，而阿是穴的判定并不一定需要按壓，若患者自覺疼痛或提捏出現(xiàn)疼痛亦可。因此，我們姑且認為力敏腧穴是阿是穴的一種特殊的表現(xiàn)形式。

力敏腧穴數(shù)量最多的5個穴區(qū)有委中、環(huán)跳、風市、腎俞、陽陵泉。這些腧穴與古今針灸治療LDH的常用腧穴。多項數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果表明，委中穴在LDH針灸治療中的應用頻率最高，支持度均為第一［11-14］。委中穴為足太陽膀胱經(jīng)的合穴，是膀胱經(jīng)兩條分支在腘窩處的交匯點，因此，刺激委中穴能夠更加有效地發(fā)揮“經(jīng)脈所過，主治所及”的功效，對以腰痛為主癥的疾病臨床療效甚佳。正如《針灸大成》在四總穴歌中記載：“腰背委中求”意為腰背疾病均可在委中穴處探查。《備急千金要方》中云：“腰痛挾脊至頭沉沉然，凡腰腳重痛，于此刺（委中）出血，久痼宿疹，亦皆立已?！?/p>

本研究將力敏腧穴按照位置分布納入十四經(jīng)脈中，并對其分布部位進行總結(jié)歸納。力敏腧穴基本出現(xiàn)在陽經(jīng)上，其中力敏腧穴數(shù)量最多的經(jīng)脈有足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足陽明胃經(jīng)。因此，我們可以認為LDH患者病變的經(jīng)絡主要涉及足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和足陽明胃經(jīng)。《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥……挾脊，抵腰中；其支者……至小趾外側(cè)?！眱?nèi)經(jīng)原文對膀胱經(jīng)的循行做了詳細介紹，從中可以看出：膀胱經(jīng)循行與腰部密切相關，與LDH患者出現(xiàn)的腰痛、腿麻、腿痛等癥狀同樣密切相關，因此，以足太陽膀胱經(jīng)為首選經(jīng)脈治療LDH。針灸治療LDH對足少陽膽經(jīng)的應用僅次于足太陽膀胱經(jīng)。本次研究中，出現(xiàn)力敏腧穴的膽經(jīng)穴區(qū)有環(huán)跳、風市、陽陵泉，在總頻次中排名均為前列。同時，多項文獻研究表明，針灸治療LDH應用的腧穴中環(huán)跳、陽陵泉等穴均排名前列［15-17］。足少陽經(jīng)在LDH的針灸治療中起著重要的作用。脾胃為氣血生化之源，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，足陽明胃經(jīng)的功能與脾胃化生功能相互影響。若陽明經(jīng)脈氣暢通，氣血盈盛，則三陽經(jīng)陽氣充盛，脈道通利。

綜上所述，LDH患者力敏腧穴大部分與傳統(tǒng)腧穴位置重合，主要分布在足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和足陽明胃經(jīng)經(jīng)脈循行上。因此，在臨床上運用針灸治療LDH可結(jié)合其敏化規(guī)律進行選穴。