張亮，梁杰

（鐵嶺市中心醫(yī)院 超聲科，遼寧 鐵嶺112000）

隨著我國(guó)人口老齡化及人民生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。糖尿病會(huì)引起大血管及微血管病變，是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。代謝綜合征（metabolic syndrome,MS）是一組多種代謝異常聚集的臨床癥候群，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，加重心血管疾病的發(fā)展進(jìn)程[1]，是2 型糖尿病（type 2 diabetes,T2DM）常見的合并癥，所以當(dāng)糖尿病患者合并代謝綜合征時(shí)，對(duì)患者心血管的危害加倍。因此，應(yīng)用超聲新技術(shù)檢測(cè)及評(píng)估MS 是否對(duì)射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）正常的T2DM 患者心臟功能造成進(jìn)一步的損傷，可以為臨床治療方案及預(yù)后提供指導(dǎo)。組織運(yùn)動(dòng)二尖瓣環(huán)位移技術(shù)（tissue motion tracking of mitral annular displacement,TMAD）通過(guò)測(cè)量二尖瓣環(huán)位移，可準(zhǔn)確、快速地評(píng)價(jià)左心室收縮功能。本研究旨在應(yīng)用TMAD 評(píng)價(jià)T2DM 合并MS 患者左心室收縮功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月于鐵嶺市中心醫(yī)院就診并確診為T2DM 的患者（T2DM 組）94 例，年齡≥40 歲，超聲心動(dòng)圖示LVEF正常，根據(jù)是否合并MS分為合并MS 組（CMS 組）54 例和不合并MS 組40 例（NMS 組）。CMS 組52 例，其中，男性32 例，女性20 例，年齡40～75 歲。NMS 組42 例，其中，男性24 例，女性18 例，年齡41～72 歲。同期選擇50 例年齡和性別匹配的健康志愿者作為對(duì)照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）[3]。T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L。MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹型肥胖：男性腰圍（WC）≥90 cm，女性WC≥85 cm；②高血糖：FBG≥6.1 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L或已確診為糖尿病并接收治療者；③高血壓：血壓≥130/85 mmHg 或已確診為高血壓并接收治療者；④空腹甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L；具備以上3項(xiàng)或更多項(xiàng)即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除冠心病、心臟瓣膜病、惡性心律失常、心肌病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺疾病及超聲心動(dòng)圖圖像顯示欠佳者等。

1.3 研究方法

1.3.1 觀察指標(biāo)收集所有研究對(duì)象的性別、年齡、體表面積（BSA）、WC、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、FBG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、TG、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、HDL-C 等。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖使用Philips iE33 型超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率為1～5 MHz。受檢者取左側(cè)臥位，于平靜呼吸時(shí)記錄心電圖及采集圖像，需采集心尖四腔心、二腔心和三腔心的3 個(gè)連續(xù)心動(dòng)圖周期動(dòng)態(tài)圖像并存儲(chǔ)。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE） 指南[2]，在機(jī)測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心房收縮末內(nèi)徑（LAD）、左心室舒張末容積（LVEDV）及LVEF，并計(jì)算Mitral E/A。TMAD 數(shù)據(jù)分析采用QLAB 9.0 軟件，在TMAD 模式下，選擇心尖四腔心切面，軟件自動(dòng)定位心動(dòng)周期，分別描記二尖瓣環(huán)室間隔位點(diǎn)、側(cè)壁位點(diǎn)及左心室心尖位點(diǎn)，計(jì)算二尖瓣環(huán)室間隔位點(diǎn)位移（TMAD1）、側(cè)壁位點(diǎn)位移（TMAD2）、平均位移（TMADmid）及平均位移率（TMADmid%=TMADmid/舒張末期左心室長(zhǎng)徑）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組的年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，T2DM 組BSA、WC、SBP、DBP、FBG、HbA1c、TG、TC 及LDL-C 均升高（P＜0.05），HDL-C 降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 超聲參數(shù)比較

2.2.1 常規(guī)超聲參數(shù)比較T2DM 組與對(duì)照組的常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)結(jié)果比較，T2DM 組的LVEDV 較對(duì)照組增加（P＜0.05），Mitral E/A 較對(duì)照組降低（P＜0.05）；而兩組LVEDD 及LVEF 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2.2 TMAD 參數(shù)比較對(duì)照組、CMS 組及NMS組TMAD 參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，CMS 組及NMS 組患者TMAD1、TMAD2、 TMADmid 及TMADmid% 均降低（P＜0.05），且CMS 組TMAD 參數(shù)均低于NMS 組（P＜0.05）。見表3和圖1。

表2 兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較 （±s）

組別n LVEDD/mm LAD/mm LVEDV/ml LVEF/%Mitral E/（m/s）Mitral A/（m/s）Mitral E/A T2DM組對(duì)照組t 值P 值94 50 50.31±10.35 48.12±8.26 9.571 0.072 33.01±7.21 31.25±6.54 5.125 0.081 103.84±14.16 93.54±11.43 6.214 0.041 62.13±6.42 64.01±3.02-4.509 0.115 0.65±0.18 0.81±0.12-0.113 0.021 0.76±0.14 0.68±0.10 0.147 0.023 0.89±0.20 1.20±0.23-0.209 0.010

表3 3組TMAD參數(shù)的比較 （±s）

表3 3組TMAD參數(shù)的比較 （±s）

注：①與對(duì)照組比較，P ＜0.05；②與NMS組比較，P ＜0.05。

組別NMS組n 52 TMADmid%/%14.23±2.61①TMAD1/mm 10.01±2.04①TMAD2/mm 12.02±1.77①TMADmid/mm 12.17±2.03①CMS組對(duì)照組F 值P 值42 50 10.84±2.04①②17.04±2.04 85.589 0.000 7.79±1.61①②12.51±1.81 75.375 0.000 9.15±1.71①②14.18±2.24 77.620 0.000 8.81±1.81①②14.34±2.30 82.137 0.000

圖1 TMAD測(cè)量曲線圖

3 討論

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation, IFD）統(tǒng)計(jì)，2014年全球糖尿病患者數(shù)為3.82億，如不加以控制，到2035年，全球?qū)⒂薪?億的糖尿病患者[4]。而我國(guó)隨著人民生活方式的改變及人口老齡化的加劇，近年來(lái)糖尿病患者顯著增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)2017年我國(guó)成人糖尿病患病率達(dá)11%，高居世界第一[5-6]。T2DM 是以胰島素抵抗或胰島素分泌缺乏為特點(diǎn)的代謝疾病，占全部糖尿病患者的90%以上[7]，其引發(fā)的大血管及微血管病變，可導(dǎo)致心臟、腦、周圍神經(jīng)、腎臟及足部等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，影響人類健康及壽命。MS 是一組以胰島素抵抗為核心表現(xiàn)的多種代謝異常聚集的臨床癥候群，包括肥胖、高血壓、高血糖及高血脂等[8-9]。T2DM是MS 的重要組成部分，而MS 是T2DM 的危險(xiǎn)因素，兩者相互促進(jìn)加速了心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。

目前，MS 對(duì)T2DM 患者左心室收縮功能的研究較少。前期有一些學(xué)者應(yīng)用超聲二維應(yīng)變參數(shù)檢測(cè)T2DM 患者及MS 患者心臟功能，發(fā)現(xiàn)患者的心臟功能存在不同程度的減弱，如HUANG 等[10]應(yīng)用2DSTI 技術(shù)檢測(cè)T2DM 患者左心室收縮期縱向扭轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)T2DM 患者左心室收縮功能受損；WANG 等[11]應(yīng)用2D-STI 技術(shù)評(píng)價(jià)MS 患者的早期左心室心肌局部和整體功能發(fā)現(xiàn)，LVEF 正常的MS 患者局部心肌功能已出現(xiàn)障礙。但是，2D-STI 技術(shù)對(duì)圖像質(zhì)量要求較高，如果圖像質(zhì)量差，心肌斑點(diǎn)追蹤失敗，會(huì)導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確，而且2D-STI 技術(shù)操作復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)。之前有實(shí)驗(yàn)單純研究T2DM 對(duì)患者心臟功能的影響[12-13]，或單純研究MS 對(duì)患者心臟功能的影響[14-15]，很少研究MS 對(duì)T2DM 患者心臟功能的影響。因此臨床需要一種能快速、準(zhǔn)確的方法來(lái)評(píng)價(jià)MS 對(duì)T2DM 患者心臟功能的影響。

TMAD 是近年來(lái)一項(xiàng)基于斑點(diǎn)追蹤技術(shù)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，通過(guò)測(cè)量二尖瓣環(huán)位移來(lái)反映左心室收縮功能[16-17]，無(wú)須清晰識(shí)別心內(nèi)膜，仍可自動(dòng)追蹤、測(cè)量二尖瓣環(huán)的位移及相對(duì)位移，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心室功能，且操作快速、容易執(zhí)行。本研究應(yīng)用TMAD 檢測(cè)射血分?jǐn)?shù)正常的T2DM 合并MS 患者左心室功收縮功能，結(jié)果顯示，T2DM 患者TMAD 各項(xiàng)參數(shù)均明顯降低，提示即使LVEF 正常的T2DM 患者左心室收縮功能仍降低；進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，合并MS 的T2DM 患者TMAD 各項(xiàng)參數(shù)較不合并MS 的T2DM 患者均降低，可見MS 可以進(jìn)一步損傷T2DM患者的左心室收縮功能。其機(jī)制可能為T2DM 患者由于高血糖作用，心臟大血管及微血管發(fā)生病變，從而導(dǎo)致心肌代謝紊亂，再在胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等機(jī)制作用下，心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡、重構(gòu)、膠原沉積，從而導(dǎo)致心臟收縮功能的降低；而合并MS患者由于高血壓與肥胖，導(dǎo)致患者心臟負(fù)荷增加，左心室心肌肥厚，使心肌收縮功能降低；而MS 患者的脂代謝異常可導(dǎo)致心肌脂肪變性，使左心室收縮功能也降低[18]。因此，MS 的各種代謝紊亂加重了T2DM 患者左心室功能的損害，所以合并MS 的T2DM 患者左心室功能降低更明顯。

綜上所述，T2DM 患者即使LVEF 正常，左心室收縮功能仍降低，且合并MS 的T2DM 患者左心室收縮功能降低更顯著。TMAD 具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)圖像治療依賴性等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確、快捷地反映左心室收縮功能的變化，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。