王偉鐘，姚曉燕，徐唯超，石祝君，馬紅麗

（紹興市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 紹興312000）

目前，心跳呼吸驟停的患者存活率仍僅為3%～17%[1]，是全球面臨的重要健康問題。心肺復(fù)蘇是心跳呼吸驟停的主要救治方法，主要包括胸外心臟按壓、開放氣道及通氣環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)復(fù)蘇成功都很重要[2]。機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于院內(nèi)外心跳呼吸驟停患者的救治[3]。2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南[4]指出，高級(jí)氣道建立者不再采用按壓與通氣比30∶2；建議簡(jiǎn)化為呼吸1 次/6 s，通氣10 次/min。

我國(guó)操作呼吸機(jī)的往往是未經(jīng)過正規(guī)機(jī)械通氣培訓(xùn)的醫(yī)生或護(hù)士，即使在大型綜合醫(yī)院也只有少數(shù)設(shè)立呼吸治療室或呼吸治療專業(yè)小組[5]，呼吸機(jī)的有些性能或者技巧在特殊情況下（例如心肺復(fù)蘇）未能在臨床正確實(shí)施。本研究通過觀察呼吸機(jī)不同的高壓報(bào)警上限和吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置對(duì)心肺復(fù)蘇效果的影響，探討心肺復(fù)蘇時(shí)高壓報(bào)警上限和吸氣觸發(fā)靈敏度的合理設(shè)置。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2018年12月在紹興市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、腦外科就診的53 例心肺復(fù)蘇患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組27例和B組26例。A組男性14例，女性13例；年齡（54.4±9.3）歲；心跳呼吸驟停至開始心肺復(fù)蘇時(shí)間間隔（0.893±0.542）min。B 組男性13 例，女性13 例；年齡（56.8±9.0）歲；心跳呼吸驟停至開始心肺復(fù)蘇時(shí)間間隔（0.885±0.477）min。兩組年齡、心跳呼吸驟停至開始心肺復(fù)蘇時(shí)間間隔比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①服從本研究規(guī)定；②患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲或＞70 歲；②發(fā)現(xiàn)時(shí)心跳呼吸驟停＞5 min；③胸廓?jiǎng)?chuàng)傷或畸形；④心肺復(fù)蘇≥2次；⑤惡性腫瘤等疾病終末期；⑥非機(jī)械通氣。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

參照2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南[4]標(biāo)準(zhǔn)，患者發(fā)生心跳停止后立即給予持續(xù)胸外心臟按壓，主要指標(biāo)為：深度5～6 cm，頻率100～120 次/min。由2 或3 位護(hù)士輪流操作，輪換2 min/次。

1.3 機(jī)械通氣

選擇瑞典邁柯唯公司SERVO-i 型號(hào)呼吸機(jī)，容量控制模式，方波，潮氣量7 ml/kg[6]，呼吸頻率10 次/min[4]，吸氣時(shí)間1.2 s。A 組：高壓報(bào)警上限設(shè)置為80 cmH2O[7]，吸氣觸發(fā)靈敏度選擇選壓力觸發(fā)-20 cmH2O（MAQUET 呼吸機(jī)無法關(guān)閉吸氣觸發(fā)，此數(shù)值為最不靈敏狀態(tài)）；B 組：高壓報(bào)警上限常規(guī)設(shè)置為35 cmH2O[8]，吸氣觸發(fā)靈敏度選擇流量觸發(fā)3（MAQUET 呼吸機(jī)流量觸發(fā)無單位）。

1.4 數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)

自心肺復(fù)蘇開始計(jì)時(shí)，觀察并記錄兩組2 min、10 min、20 min、30 min 時(shí)呼吸機(jī)呼出潮氣量、呼吸頻率；使用MAQUET 自帶呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）探測(cè)器，監(jiān)測(cè)并記錄上述各時(shí)間點(diǎn)的PETCO2；記錄復(fù)蘇過程中氣道峰壓（Ppeak）；參考王澤惠等[9]心肺復(fù)蘇時(shí)抽取血?dú)獾臅r(shí)間段，抽取上述各時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血，及時(shí)化驗(yàn)血?dú)猓涗泟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）。由于在心肺復(fù)蘇期間不同患者輸注的碳酸氫鈉量不等量，故不作血?dú)獯x物比較。

1.5 潮氣量處理

潮氣量是根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重設(shè)置，不同患者設(shè)置的潮氣量不同，因此不能用觀察到的潮氣量直接比較。本研究采用潮氣量相對(duì)值（實(shí)際監(jiān)測(cè)的呼出潮氣量/設(shè)置的潮氣量）來反映每次送氣是否達(dá)到設(shè)置的潮氣量，理想值為1 表示實(shí)際監(jiān)測(cè)的潮氣量=設(shè)置的潮氣量；＜1表示實(shí)際監(jiān)測(cè)的潮氣量比設(shè)置的小。

1.6 復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)定心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)并維持≥2 h 為復(fù)蘇成功[10]，否則為復(fù)蘇失敗。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼出潮氣量、呼吸頻率、PETCO2及PaO2比較

兩組不同時(shí)間點(diǎn)的呼出潮氣量、呼吸頻率、PETCO2及PaO2比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組各時(shí)間點(diǎn)呼出潮氣量、PETCO2、PaO2均高于B 組（P＜0.05）；而各時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率均低于B 組（P＜0.05）。見表1～4。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的呼出潮氣量比較 （ml/kg，±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的呼出潮氣量比較 （ml/kg，±s）

注：30 min內(nèi)不斷有患者復(fù)蘇成功，因此各時(shí)間點(diǎn)的例數(shù)不等，不能進(jìn)行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。

組別30 min n 2 min 10 min 20 min A組B組t 值P 值0.995±0.041 0.475±0.050 31.231 0.000 27 26 1.009±0.047 0.531±0.073 28.473 0.000 0.995±0.043 0.498±0.061 26.937 0.000 0.992±0.045 0.489±0.052 27.354 0.000

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的呼吸頻率比較 （次/min，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的呼吸頻率比較 （次/min，±s）

組別n 2 min 10 min 20 min 30 min A組B組t 值P 值27 26 10.0±0.0 30.3±3.3-31.913 0.000 10.0±0.0 30.4±2.9-27.254 0.000 10.0±0.0 29.5±3.0-24.437 0.000 10.0±0.0 28.1±2.6-24.639 0.000

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的PETCO2比較 （mmHg，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的PETCO2比較 （mmHg，±s）

組別n 2 min 10 min 20 min 30 min A組B組t 值P 值27 26 33.85±3.87 25.54±4.85 6.880 0.000 30.27±3.81 23.38±2.92 5.876 0.000 26.14±3.88 19.65±4.49 4.500 0.000 20.23±4.44 16.80±3.37 2.378 0.027

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2比較 （mmHg，±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2比較 （mmHg，±s）

組別n 2 min 10 min 20 min 30 min A組B組t 值P 值27 26 110.3±16.5 99.8±14.2 2.475 0.017 106.4±14.7 92.9±14.0 2.771 0.01 100.6±14.7 89.8±12.1 2.265 0.033 94.2±13.6 81.9±10.2 2.785 0.011

2.2 兩組Ppeak比較

A 組與B 組復(fù)蘇過程中Ppeak 分別為（58.60±7.64）cmH2O 和（52.20±11.58）cmH2O。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)復(fù)蘇成功率比較

兩組2 min 和20 min 時(shí)的復(fù)蘇成功率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而10 min 和30 min時(shí)的復(fù)蘇成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組高于B組。見表5。

表5 兩組復(fù)蘇成功率比較 例（%）

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇患者一般Ppeak＞60 cmH2O[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)氣道壓力達(dá)（58.6±7.64）cmH2O而出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)，呼吸機(jī)將關(guān)閉進(jìn)氣閥門，打開呼氣閥門，送氣結(jié)束。因此，B 組按常規(guī)的高壓報(bào)警上限設(shè)置為35 cmH2O，因呼吸機(jī)高壓報(bào)警的限制作用，患者在心肺復(fù)蘇時(shí)不能得到設(shè)置的潮氣量；A 組卻相反，高壓報(bào)警上限設(shè)置為80 cmH2O，消除高壓報(bào)警的限制作用，設(shè)置的潮氣量能全部送入肺內(nèi)，形成有效通氣，增加氧氣供應(yīng)，對(duì)呼吸循環(huán)的恢復(fù)產(chǎn)生積極作用。雖然Ppeak 很高，其實(shí)相對(duì)安全，因?yàn)榉螕p傷無論是開始認(rèn)為的氣壓傷，還是后來認(rèn)為的是容積傷，都與肺泡承受過大的應(yīng)力而產(chǎn)生較大的應(yīng)變有關(guān)[12]。跨肺壓（肺泡和胸腔內(nèi)的壓力差）即為應(yīng)力[13]；而心肺復(fù)蘇時(shí)，胸廓被壓縮，胸腔內(nèi)也是高壓，跨肺壓并不大，與國(guó)內(nèi)羅建宇等[14]的研究結(jié)果相符。當(dāng)心肺復(fù)蘇時(shí)，將高壓報(bào)警上限調(diào)至60 cmH2O仍處于安全范圍內(nèi)。

心肺復(fù)蘇時(shí)，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)到患者氣道內(nèi)壓力急劇變化，誤認(rèn)為患者有吸氣需求，將啟動(dòng)送氣。有研究表明，心肺復(fù)蘇時(shí)約94%患者在最大流量觸發(fā)水平下依然可以輕松觸發(fā)呼吸機(jī)[15]。本研究中，B組的呼吸頻率比設(shè)置的參數(shù)快很多，也是由心肺復(fù)蘇導(dǎo)致的誤觸發(fā)引起。而心肺復(fù)蘇時(shí)，過快的呼吸頻率會(huì)對(duì)循環(huán)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，呼吸頻率加快，使胸腔內(nèi)壓力增加，回心血量減少，按壓時(shí)心搏出量減少；同時(shí)呼吸頻率加快，有過度通氣的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，使氧離曲線左移，影響氧的釋放，導(dǎo)致腦血管痙攣，降低腦灌注。國(guó)外文獻(xiàn)[16]研究發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇時(shí)過快的通氣頻率可直接導(dǎo)致復(fù)蘇成功率降低。本研究設(shè)置壓力觸發(fā)-20 cmH2O 時(shí)，心肺復(fù)蘇操作不能觸發(fā)呼吸機(jī)誤送氣，可避免呼吸頻率增快對(duì)循環(huán)的影響，這對(duì)心肺復(fù)蘇的成功起了很大作用。

PETCO2作為心肺復(fù)蘇效果的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與心肺復(fù)蘇預(yù)后相關(guān)[17]。心肺復(fù)蘇指南[4]也明確指出，在心肺復(fù)蘇過程中PETCO2可以作為反映心排血量和心肌灌注的一個(gè)生理參數(shù)，來優(yōu)化胸外按壓的質(zhì)量。本研究中，A組呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置能夠有效避免因高壓報(bào)警導(dǎo)致的送氣限制和因誤觸發(fā)導(dǎo)致的對(duì)循環(huán)的影響，使A組PETCO2較B組高。從PETCO2數(shù)值可以看出，A組的心肺復(fù)蘇效果優(yōu)于B組。

綜上所述，A組監(jiān)測(cè)指標(biāo)優(yōu)于B組，且A組復(fù)蘇成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于B 組，說明高壓報(bào)警上限設(shè)置為80 cmH2O，觸發(fā)選擇壓力觸發(fā)-20 cmH2O在心肺復(fù)蘇時(shí)有效，可提高心肺復(fù)蘇的效果。。