結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測(cè)外周血及胸腔積液對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎價(jià)值的Meta分析

王麗娜，趙瑞婧，劉美芳，高穎，李娜苗，張瑩瑩，范亞莉，魚(yú)軍，李建英

作者單位：1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院，a急診科，b呼吸科，陜西 西安710003；2延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安716000

結(jié)核病是一種常見(jiàn)的慢性傳染病，由結(jié)核分枝桿菌（MTB）引起，許多臟器可被侵襲，包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎或淋巴結(jié)結(jié)核占肺外結(jié)核的15%～25%，其一般臨床癥狀多不典型，有研究表明，從胸腔積液涂片尋找抗酸桿菌的陽(yáng)性率極低，據(jù)統(tǒng)計(jì)只有5.9%，而結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為25%，而且因培養(yǎng)周期長(zhǎng)、陽(yáng)性率低、易漏檢等缺點(diǎn)使其在臨床應(yīng)用受限；胸膜活檢也可作為確診的方式，也因其為有創(chuàng)檢查，也不利于推廣。近年來(lái)，為了精確診斷，快速得出結(jié)果，研究者對(duì)T 細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（tuberculous infection of T cells spot test，T-SPOT.Tb）的研究越來(lái)越多。T-SPOT.Tb是使用結(jié)核分枝桿菌特異性抗原（ESAT-6 和CFP-10）作為刺激源，刺激T 細(xì)胞，形成活化的T 細(xì)胞，分泌細(xì)胞因子干擾素-1（INF-1），從全血中被單獨(dú)分離出來(lái)，在體外受到特異性抗原刺激并計(jì)數(shù)特異性T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，判斷結(jié)核感染狀態(tài)。目前，TSPOT.Tb 檢測(cè)外周血作為結(jié)核病的輔助診斷價(jià)值在國(guó)內(nèi)外已被認(rèn)同，但在評(píng)價(jià)T-SPOT.Tb 檢測(cè)胸腔積液診斷結(jié)核性胸膜炎的價(jià)值方面還有一定的分歧。本研究通過(guò)收集國(guó)內(nèi)外多種數(shù)據(jù)庫(kù)中該技術(shù)在檢測(cè)外周血與胸腔積液診斷結(jié)核性胸膜炎價(jià)值方面的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，為結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究目的是評(píng)估T-SPOT.Tb檢測(cè)外周血及胸腔積液診斷結(jié)核性胸膜炎的臨床價(jià)值；（2）入選實(shí)驗(yàn)組應(yīng)經(jīng)臨床診斷符合《結(jié)核病診治指南》；（3）入選對(duì)照組為臨床或病理過(guò)程需與結(jié)核性胸膜炎相鑒別的非結(jié)核性胸膜炎疾病，包括滲出性胸腔積液；（4）研究中同時(shí)包含外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測(cè)；（5）結(jié)局指標(biāo)包括或通過(guò)計(jì)算可得到真陽(yáng)性率、假陽(yáng)性率、真陰性率、假陰性率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究?jī)?nèi)容是外周血或胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測(cè)與其他檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行比較的；研究?jī)?nèi)容只有外周血或胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測(cè)；研究?jī)?nèi)容只對(duì)確診的病人進(jìn)行外周血或胸腔積液TSPOT.Tb 檢測(cè)；研究類(lèi)型不是診斷性試驗(yàn)的文獻(xiàn)；未提供充分?jǐn)?shù)據(jù)或描述不清且索取無(wú)果的文獻(xiàn)；內(nèi)容不完整及無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

在Medline、PubMed 等外文數(shù)據(jù)庫(kù)中用自由詞檢索：T-cell spot test for tuberculosis infection （T-SPOT. Tb）、pleural effusion、peripheral blood、tuberculous pleurisy 等；在CNKI、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)中用自由詞檢索：結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、胸腔積液、外周血、結(jié)核性胸膜炎等。檢索時(shí)間的最后期限為2019年11月30日。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與提取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 2 名研究者按照納入標(biāo)準(zhǔn)，將通過(guò)檢索詞檢索得到的文獻(xiàn)，獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)并提取資料，當(dāng)出現(xiàn)意見(jiàn)分歧時(shí)，則增加1 名研究人員，經(jīng)共同討論協(xié)商達(dá)成一致性意見(jiàn)。采用雙人雙操作對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取與錄入，并核對(duì)數(shù)據(jù)。以診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）評(píng)估納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.3.2 資料提取 提取納入研究的文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間、作者信息、研究設(shè)計(jì)方法、病人信息等；提取的數(shù)據(jù)包括每個(gè)研究TP（真陽(yáng)性人數(shù)）、FP（假陽(yáng)性人數(shù)）、TN（真陰性人數(shù)）、FN（假陰性人數(shù)）。見(jiàn)表1。

表1 納入研究中外周血或胸腔積液T-SPOT.Tb檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)/人

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用采用Stata 15.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。繪制森林圖觀察納入研究的結(jié)果差異情況。Meta 分析需要對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以判斷多個(gè)研究是否具有同質(zhì)性。各研究之間異質(zhì)性的檢驗(yàn)采用Q 檢驗(yàn)方法，以I作為異質(zhì)性的大小的指標(biāo)，＜25%表示存在低度異質(zhì)性，25%～50%表示存在中度異質(zhì)性，I＞75%表示存在高度異質(zhì)性。如果各研究之間無(wú)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析，各效應(yīng)量均用95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

用上述檢索方法在中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索后共獲得119 篇文獻(xiàn)。研究者按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、通過(guò)閱讀題目、摘要，共排除重復(fù)文獻(xiàn)100 篇；通過(guò)閱讀全文，參考納入與排除標(biāo)準(zhǔn)排除研究共7篇；最終納入13 篇文獻(xiàn)，其中12 篇為中文文獻(xiàn)，1 篇為英文文獻(xiàn)，包括1 260 例病人。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)估（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）標(biāo)準(zhǔn)，主要從5 個(gè)方面：是否為前瞻性研究（Predesign）、金標(biāo)準(zhǔn)是否一致（samemth）、檢查方法的一致性及描述情況（index）、金標(biāo)準(zhǔn)的明確程度（reftest）、待評(píng)價(jià)人群是否描述清楚（subject），綜合判斷文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)。如果明確滿(mǎn)足則為“Yes”，記為1；不滿(mǎn)足則為“No”，記為0。對(duì)每一篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采取雙人平行評(píng)價(jià)的方法。所有文獻(xiàn)均無(wú)退出研究的病人，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 外周血T-SPOT.Tb 檢測(cè)的靈敏度Q 檢驗(yàn)P ＜0.05，則提示納入的各研究異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，I統(tǒng)計(jì)量為96.38（97.99～98.77），說(shuō)明各研究間存在高度異質(zhì)性；同樣，特異度的Q檢驗(yàn)P＜0.05，說(shuō)明納入的各研究間存在的異質(zhì)性，I統(tǒng)計(jì)量為91.14（87.54～94.75），說(shuō)明異質(zhì)性占比較大。胸腔積液T-SPOT.Tb檢測(cè)的靈敏度Q檢驗(yàn)P ＜0.05，說(shuō)明納入的研究間存在異質(zhì)性，I統(tǒng)計(jì)量為99.72（99.76～99.96），說(shuō)明各研究間存在高度異質(zhì)性；同樣，特異度的Q 檢驗(yàn)P ＜0.05，說(shuō)明納入的各研究間存在異質(zhì)性，I統(tǒng)計(jì)量為96.21（96.01～97.40），說(shuō)明異質(zhì)性占比較大。納入的13 篇研究文獻(xiàn)間均存在異質(zhì)性，因此各研究均選用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2.2.2 合并評(píng)價(jià)指標(biāo) 外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb檢測(cè)合并的靈敏度和特異度數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

2.2.3 外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測(cè)診斷結(jié)核性胸腔積液的SROC曲線(xiàn) 外周血和胸腔積液TSPOT.Tb 檢 測(cè) 的AUC 分 別 為0.90（0.87～0.92）和0.98（0.96～0.99）。SROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1，2。

2.2.4 Meta 回歸 本研究通過(guò)以Meta 回歸分別對(duì)以下變量進(jìn)行分析探索本研究異質(zhì)性的主要來(lái)源。自變量的選擇如下：samemth（金標(biāo)準(zhǔn)是否是同一個(gè)）、reftest（是否詳細(xì)描述金標(biāo)準(zhǔn)）、subject（是否詳細(xì)描述待評(píng)價(jià)人群）。結(jié)果見(jiàn)圖3。由圖可見(jiàn)，reftest（是否詳細(xì)描述金標(biāo)準(zhǔn)）是本研究異質(zhì)性的來(lái)源。

圖1 胸腔積液SROC圖

圖2 外周血SROC圖

表2 研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb檢測(cè)合并靈敏度、合并特異性、合并似然比（95%CI）

圖3 異質(zhì)性分析圖

2.2.5 發(fā)表偏倚 以Deek，s法繪制漏斗圖顯示納入的13 個(gè)研究數(shù)據(jù)的分布情況，其不對(duì)稱(chēng)檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05，說(shuō)明發(fā)表偏倚檢驗(yàn)結(jié)果不顯著，見(jiàn)圖4。

圖4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

3 討論

結(jié)核病在早期的診斷和治療是非常重要的，是控制MTB 感染和傳播的主要方法，但其早期診斷仍較難。臨床上在診斷結(jié)核病的方法有很多，在結(jié)核性胸膜炎診斷中，多種檢測(cè)方法不斷被應(yīng)用，陳志海、許紅陽(yáng)的研究中表明T-SPOT.Tb 與sPD-L1 單獨(dú)檢測(cè)結(jié)核性胸膜炎病人的胸腔積液在敏感性及特異性方面差異不明顯，但是聯(lián)合檢測(cè)可提高靈敏度及特異度。各項(xiàng)研究均提示T-SPOT.Tb 在檢測(cè)外周及胸腔積液較其他檢測(cè)方法更有優(yōu)勢(shì)。為了更加精確、早期診斷此病，快速得出結(jié)果，本研究納入13項(xiàng)文獻(xiàn)，通過(guò)合并診斷比值比、擬合SROC曲線(xiàn)來(lái)評(píng)價(jià)外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷效能，對(duì)各研究間可能影響研究結(jié)果的因素進(jìn)行Meta 回歸分析，最后采用檢測(cè)發(fā)表偏倚來(lái)評(píng)估本次研究分析的可信度。本研究結(jié)果顯示：外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測(cè)的合并靈敏度為0.87（0.84～0.90）和0，97（0.94～0.98），合并特異度為0.82（0.73～0.88）和0.83（0.71～0.590），AUC 分別為0.90（0.87～0.92）和0.98（0.96～0.99），均可顯示出胸腔積液T-SPOT 檢測(cè)能更準(zhǔn)確地診斷結(jié)核性胸膜炎；通過(guò)Meta 回歸查找出reftest（是否詳細(xì)描述金標(biāo)準(zhǔn)）是影響研究異質(zhì)性的主要來(lái)源；對(duì)納入的研究進(jìn)行偏倚檢測(cè)，顯示其結(jié)果不顯著，也就是說(shuō)，本研究的結(jié)果是穩(wěn)定可靠的，不受異質(zhì)性的影響。

本研究可能存在以下幾方面局限：納入研究質(zhì)量不均；大多為中文文獻(xiàn)，會(huì)產(chǎn)生語(yǔ)言偏倚；沒(méi)有將發(fā)表年限、樣本量、納入研究病人的年齡、性別進(jìn)行異質(zhì)性探索，可能會(huì)產(chǎn)生潛在的偏倚；納入的研究數(shù)量有限，因此需要更多的樣本、更高質(zhì)量的研究來(lái)客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)T-SPOT.Tb 檢測(cè)方法對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎的價(jià)值。

綜上所述，外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測(cè)都是作為目前診斷結(jié)核性胸膜炎的輔助方法，但是胸腔積液?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞T-SPOT.Tb 檢測(cè)技術(shù)比外周血具有更好的敏感性和特異性。