Orem理論與快速康復(fù)護(hù)理在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用*

邱玲動(dòng) 公丕欣 柏秀娜 王 慧

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高、對(duì)人類(lèi)健康和生命威脅最大的腫瘤之一[1]，其治療方式主要以手術(shù)切除為主，目前胸腔鏡肺癌根治術(shù)已進(jìn)入微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)時(shí)代，成為肺癌手術(shù)治療的發(fā)展主線。Orem理論又稱自我照顧模式[2]，是個(gè)體為了滿足自身需要而采取的有目的的行動(dòng)，在健康狀況不佳時(shí)會(huì)產(chǎn)生治療性自理需求，需要醫(yī)護(hù)人員采取行動(dòng)予以滿足?？焖倏祻?fù)外科(Fast-track surgery,FTS)又稱加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)，是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減輕患者的生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激[3]，已被廣泛應(yīng)用于臨床，本研究旨在探討Orem理論與快速康復(fù)護(hù)理結(jié)合在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

統(tǒng)計(jì)山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年1月至2019年2月實(shí)施胸腔鏡肺癌根治術(shù)的270例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為非小細(xì)胞肺癌或術(shù)中快速病理為惡性；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且身體狀況可耐受手術(shù)；無(wú)其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；能正常交流且同意參與本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為小細(xì)胞肺癌；術(shù)前使用新輔助治療；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管疾病者；交流障礙或拒絕參與本研究的患者。按入院時(shí)間將2017年1—12月應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理的127例患者作為對(duì)照組，其中男76例，女51例，年齡38～77歲，平均(60±9.5)歲，肺葉切除111例，楔形切除14例，袖狀切除1例，一側(cè)全肺切除1例。2018年1月—2019年2月的143例為觀察組，在快速康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用Orem理論，其中男82例，女61例，年齡32～76歲，平均(61±8.2)歲，肺葉切除98例，楔形切除28例，精準(zhǔn)肺段切除15例，一側(cè)全肺切除2例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理 對(duì)照組按照加速康復(fù)措施落實(shí)，觀察組在快速康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用Orem理論做指導(dǎo)：①了解患者對(duì)疾病治療的預(yù)期效果，主動(dòng)參與疾病康復(fù)的意愿，鼓勵(lì)主動(dòng)參與康復(fù)計(jì)劃；②制定術(shù)前自理計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持與選擇，責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)每日按計(jì)劃自主完成；③使用呼吸操和呼吸功能訓(xùn)練器主動(dòng)完成肺康復(fù)鍛煉，呼吸操：取站位，全身肌肉放松，平舉上臂吸氣，雙臂下垂呼氣，平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣，與擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作結(jié)合，10 min/(3次·日)；呼吸功能訓(xùn)練器：取坐位，深呼氣后用力吸氣使球體升起并持續(xù)1～2 s，緩慢縮唇呼氣，休息片刻調(diào)整呼吸重復(fù)訓(xùn)練，15 min/(3次·日)，觀看視頻后自主完成練習(xí)；④參與制定飲食計(jì)劃，說(shuō)出自己喜歡的飲食以增加食欲，提高營(yíng)養(yǎng)水平；⑤每日完成20 min爬樓等有氧鍛煉，期間監(jiān)測(cè)心率和血氧；⑥禁食固體食物6 h，術(shù)前2 h飲400 ml術(shù)前專(zhuān)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；⑦主治醫(yī)生根據(jù)患者增強(qiáng)CT使用Mimics軟件制作病變部位三維重建立體圖案，確定個(gè)體化精準(zhǔn)治療手術(shù)方案。

1.2.2術(shù)中管理 ①保溫：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，使用加熱毯、暖風(fēng)機(jī)，輸液、沖洗液加溫，保持體溫不低于36 ℃；②麻醉及鎮(zhèn)痛：采用全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯，術(shù)中使用肋間神經(jīng)阻滯麻醉，關(guān)閉切口時(shí)使用羅哌卡因行切口浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵；③限制性輸液：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心排血量；④減輕肺損傷：使用肺保護(hù)性通氣。

1.2.3術(shù)后護(hù)理 對(duì)照組采用ERAS護(hù)理措施，觀察組在ERAS的基礎(chǔ)上根據(jù)自理能力評(píng)估結(jié)果，確定治療性自理需求，根據(jù)護(hù)理系統(tǒng)理論選擇不同的補(bǔ)償系統(tǒng)，充分調(diào)動(dòng)自理能力。①手術(shù)當(dāng)天重度依賴，選擇完全補(bǔ)償：維持生命體征穩(wěn)定，清醒后每小時(shí)協(xié)助飲水10ml，6 h后進(jìn)食流質(zhì)，抬高床頭15°墊軟枕，4～6 h后坐起，床上活動(dòng)肢體、自主翻身選擇合適體位，完成踝泵運(yùn)動(dòng)；②術(shù)后第1～2天重度依賴，選擇部分補(bǔ)償：拔除尿管，獨(dú)立完成進(jìn)食，協(xié)助下床后獨(dú)自完成床邊活動(dòng)2次，自主咳嗽咳痰每小時(shí)1次，患肢功能鍛煉，落實(shí)超前鎮(zhèn)痛措施，由營(yíng)養(yǎng)師制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；③術(shù)后3～4天中度依賴，選擇部分補(bǔ)償：拔除胸管，病房?jī)?nèi)活動(dòng)4次，獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練及平地行走；④術(shù)后5～6天輕度依賴，選擇支持—教育：采用視頻和宣教手冊(cè)兩種宣教方式，獨(dú)立完成床椅移動(dòng)、如廁、自行上下樓梯；⑤術(shù)后第7天至出院無(wú)需依賴，完全自理，完善出院宣教。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后住院天數(shù)，住院費(fèi)用，尿管拔除時(shí)間，胸管拔除時(shí)間，首次下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，疼痛評(píng)估應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法(NRS)，滿意度應(yīng)用《出院病人滿意度調(diào)查表》實(shí)施調(diào)查，計(jì)算方法：總滿意度=滿意分?jǐn)?shù)+基本滿意分?jǐn)?shù)/總分?jǐn)?shù)100%，自理能力評(píng)分應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)對(duì)患者生活活動(dòng)功能狀態(tài)進(jìn)行量化評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.5倫理原則

該項(xiàng)研究經(jīng)單位倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

2 結(jié) 果

2.1臨床觀察指標(biāo)與滿意度比較

觀察組術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、拔尿管時(shí)間、拔胸管時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，爆發(fā)痛評(píng)分及次數(shù)低于對(duì)照組，觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 臨床觀察指標(biāo)與滿意度比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生并發(fā)癥5例，對(duì)照組發(fā)生12例，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3Barthel指數(shù)評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前自理能力無(wú)差異(P>0.05)，術(shù)后1 d、3 d、5 d，觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分升高，自理能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，

3 討 論

Orem理論是由自理理論、自理缺陷理論、護(hù)理系統(tǒng)理論三個(gè)相互聯(lián)系的理論結(jié)構(gòu)組成，滿足自我照顧的需要是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，重視患者在疾病期間自理活動(dòng)需要并幫助提高自理能力彌補(bǔ)自理缺陷，本研究將Orem理論與ERAS結(jié)合實(shí)現(xiàn)了圍術(shù)期流程的優(yōu)化。

3.1改進(jìn)技術(shù)，減輕疼痛，多措并舉，加速康復(fù)

本研究中患者術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組(P<0.001)，分析原因?yàn)椋S重建技術(shù)優(yōu)化路徑保留更多健康肺組織和肺功能[4]，多項(xiàng)快速康復(fù)措施降低手術(shù)引起的應(yīng)激和創(chuàng)傷[5]，盡早拔管、充分有效的多模式鎮(zhèn)痛降低術(shù)后爆發(fā)痛的評(píng)分與次數(shù)，疼痛減輕可使患者盡早下床活動(dòng)，提高咳嗽咳痰效果[6]，減少自理缺陷，增加信心；術(shù)后采取非限制性體位可讓患者根據(jù)自己的感覺(jué)，通過(guò)墊枕平臥或側(cè)臥自主調(diào)整體位提高舒適度，減輕腰背痛等不適[7]，舒適的改進(jìn)使其更積極配合醫(yī)護(hù)主動(dòng)參與康復(fù)。

3.2Orem理論指導(dǎo)，改善肺功能，降低并發(fā)癥

利用Orem理論與ERAS，制定鍛煉計(jì)劃，讓患者參與體能及呼吸訓(xùn)練，充分發(fā)揮患者自理潛能。朱維銘[8]等認(rèn)為圍術(shù)期積極的體能鍛煉能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有研究[9]顯示術(shù)前呼吸操及呼吸訓(xùn)練器的使用可增強(qiáng)呼吸肌肌力，增加肺活量，改善膈肌收縮能力，減少術(shù)后呼吸障礙的發(fā)生，改善術(shù)后肺功能指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3應(yīng)用Orem理論提高自理能力

患者對(duì)疾病和手術(shù)認(rèn)識(shí)不足進(jìn)而存在擔(dān)心憂慮，不敢做、不會(huì)做，加重心理負(fù)擔(dān)，護(hù)士分析患者心理問(wèn)題，制定自理計(jì)劃讓患者主動(dòng)參與，體現(xiàn)自我價(jià)值，配合醫(yī)護(hù)人員完成自護(hù)。準(zhǔn)確評(píng)估自理能力根據(jù)自理缺陷提供針對(duì)性補(bǔ)償，協(xié)助患者盡快樹(shù)立康復(fù)信心，發(fā)揮自護(hù)價(jià)值，達(dá)到了自我照顧的目的，研究結(jié)果顯示術(shù)后Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.001)。

本研究在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用Orem理論指導(dǎo)胸腔鏡肺癌根治圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)后康復(fù)效果明顯，降低了平均住院日、減輕了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高了滿意度，符合國(guó)家醫(yī)保政策和三級(jí)綜合醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)。隨著科技的進(jìn)步，快速康復(fù)理念會(huì)不斷促進(jìn)肺癌治療的發(fā)展與進(jìn)步，面臨更多高齡、病情復(fù)雜、合并癥多、器官功能不全以及實(shí)施新輔助治療的患者，進(jìn)一步探討Orem自理模式對(duì)快速康復(fù)護(hù)理的影響，以推動(dòng)臨床護(hù)理快速發(fā)展。