陳立強，吳二利，張家墉

(1. 陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2. 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

血栓閉塞性脈管炎( Thromboangiitis Obliterans，TAO)是一種主要累及于四肢末端中、小靜脈，階段分布的慢性復發(fā)性血管閉塞疾病。其臨床病理表現(xiàn)多為四肢血管壁階段性、非化膿性炎癥伴血栓形成。多見于青壯年，目前對其具體病因機制尚無明確定論，但普遍認為多于抽煙、寒冷刺激、外傷等因素相關[1]。臨床典型表現(xiàn)主要為患肢疼痛、腫脹、皮膚色澤改變、麻木、發(fā)涼等，隨著病情加重可出現(xiàn)間歇性跛行、雷諾現(xiàn)象，甚者出現(xiàn)潰瘍和壞疽[2-3]。TAO是臨床常見周圍血管疾病，近年來發(fā)病率越來越高，且病勢纏綿難愈，重者可致患肢壞疽而截肢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近年來中醫(yī)藥治療TAO取得了一定的進展，筆者查閱近十年中醫(yī)藥治療TAO相關文獻，綜述如下。

1 祖國醫(yī)學對TAO的基本認識

血栓閉塞性脈管炎屬于祖國醫(yī)學中“脫疽”“脈痹”等疾病的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)· 靈樞·癰疽》曰：“發(fā)于足指，名曰脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”。晉末《劉涓子鬼遺方》曰：“發(fā)于足指曰脫疽，不去者死，赤黑者死?！碧拼鯛c所著《外臺秘要》載：“發(fā)于指者，名曰脫疽，其狀赤黑，死不療，不赤黑可療，療不衰，急斬去之得活，不去者死。”明代申斗垣著《外科啟玄·卷六·脫疽》：“足之大趾次趾，或足潰而脫，故名脫疽。”陳文治《瘍科選粹·卷五·足瘍》載：“脫疽發(fā)手足趾，潰則自脫，故名曰脫疽?！鼻宕鷧侵t《醫(yī)宗金鑒》曰：“脫疽多生足指間，黃皰如粟黑爛延，腎竭血枯五敗證，割切仍黑定歸泉。”本病初起可見患肢皮膚蒼白、發(fā)涼、怕冷、麻木、間歇性跛行；進而出現(xiàn)患肢劇烈疼痛，夜間為甚；日久不治則出現(xiàn)皮膚色澤改變，皮膚干燥，皮溫升高，肌肉萎縮，再發(fā)展可出現(xiàn)潰爛，最終導致壞疽、脫落[4]，是中醫(yī)外科惡性疾病之一。

2 病因病機

中醫(yī)對脫疽的病因病機早有明確認識，例如：《靈樞·素問》曰：“心者五臟六腑之主也，悲哀悉憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！鼻橹静粫骋鹞迮K功能失調(diào)，導致氣血經(jīng)脈功能紊亂，氣機不暢，不通則痛。又如《素問·舉痛論》曰: “寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！焙耙字職庋郎?，損傷陽氣，血液不能抵達四肢，失去溫煦，發(fā)為此病。明代《外科理例》云：“氣血充實，經(jīng)絡通暢，決無患者; 若氣血之素虧， 或七情所傷，經(jīng)絡郁結，或腠理不密，六淫外侵，奎塞隧道?！鼻宕夺t(yī)林改錯·下卷》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，這是對脫疽病因的詳細闡述。中醫(yī)從整體辨證原則出發(fā)，認為TAO乃本虛標實之癥，多由于情志不暢、素體陽虛、感受寒邪，脈絡閉塞導致四肢脈絡失于濡養(yǎng)，引起肢痛麻木、疼痛、活動不利等[5]。

3 名醫(yī)經(jīng)驗

近現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗對TAO也有獨特認識。陳品英等[6]從“邪”與“氣血”對TAO進行論述，指出“氣血”是致病之源，諸邪客于脈絡，則氣血痹阻不通，血行不暢而致瘀發(fā)為此病。曹燁民認為素體陽虛為TAO的根本病機。外邪乘虛而入，內(nèi)邪滋生，邪毒久蘊，耗氣傷血，肢節(jié)失于濡養(yǎng)，發(fā)為壞疽。扶陽固本應貫穿治療始終[7]。李立等提出從痰瘀論治TAO，認為痰瘀是致病的關鍵；他認為TAO早期就有痰瘀存在，但并無痰瘀之癥，因此從痰瘀論治血栓閉塞性脈管炎是基本治法[8]。李妍怡認為本病與熱、痰、瘀邪損傷血絡以及寒濕之邪凝滯經(jīng)絡，導致瘀血阻滯，血脈阻塞密切相關，治當以清熱、化痰、活血化瘀為原則[9]。王云超[10]從溫散、溫通、溫清、溫補四法論治TAO。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，日久易傷陰耗血損傷陽氣，陰損及陽，致陽氣衰微。所以溫陽法治療TAO切合病機。門純德教授治療TAO注重陽氣，善用溫法。門老認為本病以寒為“本”、以瘀為“標”、以熱為“變”，多因感受寒邪、素體陽虛，陽虛寒凝，氣血凝滯所致[11]。付嵐嵐[12]從傷寒“六經(jīng)辨證”理論出發(fā)，認為TAO涉及了厥陰、太陽、陽明、少陰、太陰等多個病證，并對其病理過程進行詳細概括。仝小林教授認為TAO乃素體正氣不足，寒濕邪入侵，壅滯經(jīng)絡，深入骨髓，引發(fā)下肢的缺血壞死[13]。侯玉芬[3]認為本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標，而氣血凝滯經(jīng)脈阻塞為其主要病機。王學軍教授認為本病發(fā)病之本在于脾氣不健、腎陽虛衰，多與瘀血、濕濁、熱結等病理因素相關[14]。治療上宜標本兼治，補脾溫腎以治其本，行氣通絡以治其標，活血化瘀法應貫穿本病的始終。奚九一教授針對此病提出了“因邪致瘀、祛邪為先、分病辨邪、分期辨證”的學術思想，形成了祛邪與扶陽相結合的理論[15]。門軍章教授從整體考慮，重視人體陽氣，運用“興陽法”與“活血化瘀法”相互配合聯(lián)合治療[16]。孫文亮[17]認為脈道壅塞，瘀血日久化熱傷陰，從四妙勇安湯著手治療TAO，認為養(yǎng)陰法能很好地解除瘀熱之癥。魏大燕[18]認為TAO病機屬脈絡痹阻、氣滯血瘀，臨床辨證以“通”為法，但應兼顧標本緩急，扶正與祛邪辨證統(tǒng)一。鄭學軍教授根據(jù)不同疾病階段，選用相應的藥物，Ⅰ期重用黃芪以“補氣統(tǒng)血”，Ⅱ期選用丹參、赤芍活血之類，Ⅲ期重用益母草活血消腫清熱，同時重視外治，常聯(lián)合熏洗、換藥、手術等[19]。

總之，本病病位在血脈，與心、肝、脾、腎密切相關，外與感受寒濕之邪，損傷陽氣有關，內(nèi)與飲食失調(diào)、情志太過損傷肝脾腎等臟腑有關。且“瘀”為本病的最終病理結果，溫陽、散寒、活血化瘀法是各醫(yī)家治療本病的宗旨。

4 辨證分型

辨證論治是中醫(yī)學四大基本特點之一，本病現(xiàn)在還沒有明確辨證分型標準。李在明教授將本病分為4個證型：虛寒型、寒凝血瘀型、熱毒型、氣血虛弱型，治療分別以陽和湯加減、活血通脈飲、四妙勇安湯加減、托里消毒散加減[20]。門純德教授根據(jù)臨床經(jīng)驗將本病分為：寒凝血滯、氣滯血瘀、陰虛化熱、濕熱蘊毒、氣血兩虛、正虛邪陷六型，方選烏頭桂枝湯、當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯、白術附子湯或理中湯，身痛逐瘀湯化裁，四妙勇安湯加薏苡仁、夏枯草、地龍、龜板等，五味消毒飲加夏枯草、蒼術、黃柏、大黃，人參養(yǎng)榮湯、炙甘草湯，陽和湯加黃芪[11]。侯玉芬[3]總結為氣虛血瘀、陽虛陰寒、血脈瘀阻、濕熱證、氣血兩虛，分別以補陽還五湯加味、陽和湯加減、桃紅四物湯合四逆湯化裁、四妙勇安湯原方減量、八珍湯加減。門軍章[16]將其分為寒凝血滯證，治以“烏頭桂枝湯”興陽祛寒，配合“自擬活化湯”活血化瘀；陽虛寒凝證，以“當歸四逆湯”加味或“附子湯”加味，興陽溫經(jīng)，配合“活絡效靈丹”加味，活血通脈； 氣血瘀阻證，以“當歸四逆湯”加味與身痛逐癖湯交替；氣血兩虛證，以“附子湯”加味興陽溫經(jīng)，配合“活絡效靈丹”加味和“人參養(yǎng)榮湯”益氣補血活血；正虛邪陷證，用“陽和湯”加味配合“自擬活化湯”和“人參養(yǎng)榮湯”。趙建霞等[21]將TAO分寒凝型、濕熱下注型、陰虛濕毒型3型。夏天等[22]將其分為陰寒型、濕熱下注型、熱毒熾盛型、氣血兩虛型4種類型，采用自擬方治以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、疏通脈絡、清熱解毒。巴哈爾古麗等[23]將本病分為3期，一期證屬涉水履冰，寒濕阻絡，氣血不調(diào)，經(jīng)絡痹阻，方選獨活寄生湯加減；二期證屬寒凝絡痹，不通則痛，氣血不能貫注，陽氣不能下達，方選陽和湯、當歸四逆湯加減；三期證屬病久寒郁化熱，必傷陰液，熱勝則肉腐骨爛，方選顧步湯加減。李志娟[24]根據(jù)其病機、病情，將其歸納為4種類型：寒凝血滯型、氣血瘀滯型、陽虛毒陷型、陰虛化熱型。趙曉軍[25]臨床將其分為脈絡陰寒證，方用陽和湯加減溫經(jīng)散寒、活血通絡；脈絡血瘀證，方用血府逐瘀湯加減；脈絡瘀熱證：方用四妙勇安湯加減養(yǎng)陰清熱、活血通絡；脈絡毒熱證：方用四妙勇安湯加減清熱解毒、活血通絡；氣血俱虛證：方用人參養(yǎng)榮丸或八珍益母丸調(diào)補氣血。肖德寬等[26]分5型論治：陰寒證、血瘀證、濕熱證、熱毒證、氣血兩虛證，分別給予陽和湯加減、桃仁四物湯、四妙散加減、八珍湯和人參養(yǎng)榮湯。

5 臨床治療

現(xiàn)代醫(yī)學治療TAO包括一般支持療法：戒煙、防寒、防潮以及避免外傷等，內(nèi)科治療主要以舒張血管、抗血小板凝聚、溶栓等位為主，外科手術治療也有一定的療效[2]。然而到目前為止依然沒有一種十分理想并能被所有患者所接受的治療方法[27]。近年來傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療TAO療效顯著，已被眾多患者所認可。當代醫(yī)家根據(jù)古籍對本病的認識，結合親身臨床經(jīng)驗治療本病。

5.1內(nèi)治法 王超等[28]用獨活寄生湯治療寒濕型TAO，治療組40例：顯效25例，有效10例，總有效率為87.5%，2組治療比較差異明顯有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪復發(fā)僅5例，明顯優(yōu)于對照組。王昕冉[29]用當歸四逆湯治療TAO，治療組31例：治愈8例，顯效14例，有效7例，無效2例，總有效率為93.55%，高于對照組的總有效率78.13%(P<0.05)，提示當歸四逆湯加減治療TAO能夠快速達到治療效果，具有一定的可靠性。姜志峰[30]用自擬黃芪通脈湯(黃芪60 g，雞血藤30 g，桑寄生30 g，川芎、葛根、莪術各20 g，當歸、山茱萸、地龍各12 g，水蛭10 g，桃仁9 g，桂枝8 g，細辛、大棗各5 g，甘草4 g)治療下肢TAO，實驗組56例中顯效19例，有效31例，總有效率為89.29%，優(yōu)于對照組的71.43%。說明黃芪通脈湯能夠有效改善肢體末梢血運、促進創(chuàng)面愈合。田忠等[31]用活血溶栓湯(丹參15 g、紅花10 g、當歸10 g、雞血藤10 g、土鱉5 g、水蛭3 g、獨活10 g、川牛膝10 g、延胡索10 g)治療TAO血脈瘀阻證，治療組35例總有效率為88.57%，高于對照組的77.14%，活血溶栓湯具有很好的活血通經(jīng)、祛瘀止痛的功用，能夠有效改善血流狀態(tài)，加快血流速度，降低血栓的發(fā)生。莫良民[32]自擬毛冬青湯(毛冬青30 g、黃芪30 g、黨參10 g、肉桂5 g、三七5 g、地龍10 g、丹參10 g、紅花10 g、全當歸15 g、牛膝15 g)治療TAO，治療組35例中治愈17例，顯效9例，有效6例，總有效率為91.4%，優(yōu)于對照組的77.1%，證明毛冬青湯能改善患者肢端血運，減輕臨床癥狀。四妙勇安湯出自《驗方新編》，是治療脫疽、熱毒熾盛的經(jīng)典名方[33]。周科等[34]用四妙勇安方加減(金銀花90 g、玄參90 g、當歸30 g、丹皮10 g、甘草10 g、紅花10 g、牛膝10 g、雞血藤30 g)治療TAO,結果：50例患者中治愈20例、顯效18例、有效9例，總有效率為94%，優(yōu)于對照組的74%，且治療前后炎性因子及血脂水平均優(yōu)于對照組。莊麗華等[35]用桃紅四物湯加赤芍治療早中期TAO，治療組39例中痊愈9例、顯效19例、好轉(zhuǎn)10例，治療總有效率為97.44%，優(yōu)于對照組為79.49%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組治療后疼痛評分、ABI指數(shù)等均優(yōu)于對照組。王文超[36]的臨床研究用自擬中藥通脈湯[(黃芪、當歸、赤芍、三七、玄參、牛膝、土鱉蟲、毛冬青、附子、肉桂、細辛。隨癥加減，指(趾)端疼痛明顯者加乳香、沒藥；指(趾)端水腫者加漢防己、澤瀉)]治療TAO,治療組92例中痊愈20例、顯效22例、有效30例，有效率為82.6%。證明自擬方可以有效改善局部血運，達到活血通脈的效果。王國朗[37]采用經(jīng)典名方仙方活命飲加減(生歸尾25 g、桃仁12 g、紅花20 g、赤芍20 g、水蛭3 g、虻蟲3 g、陳皮6 g、白芷12 g、防風12 g、乳沒各9 g、穿山甲9 g、金銀花15 g、連翹15 g、皂莢刺6 g、麻黃6 g、細辛3 g、熟附子3 g、肉桂6 g)治療本病，治療總有效率為95.35%，證實仙方活命飲加減對寒濕型血栓閉塞性脈管炎有較好的療效。陳品英等[38]自擬血管再生方[由黃芪60 g，生蛭粉3 (沖服)，地龍25 g，全蝎5 g，乳香、沒藥各15 g，延胡索12 g，益母草30 g，木瓜12 g，白芍10 g，天花粉20 g，三七粉3 g(沖服)，甘草10 g]治療TAO患者3個療程，觀察組總有效率為94.0%，對照組總有效率為74.0%，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，臨床證明本方能很好地治療缺血期、營養(yǎng)障礙期、壞疽期TAO，效果顯著。何強等[39]采用肢痛逐瘀湯(當歸15 g、雞血藤30 g、丹參15 g、黃芪15 g、赤芍10 g、牡蠣20 g、延胡索15 g、生地黃15 g、全蝎8 g、乳香30 g)治療TAO患者40例，治愈10例，顯效13例，有效8例，總有效率為77.5%，高于對照組的55%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前后血流變指標改變明顯，更能改善患者的疼痛、皮膚色澤、足背動脈搏動、怕冷、跛行、酸脹等臨床癥狀。

5.2外治法 《素問·至真要大論》載“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”。中醫(yī)外治是在中醫(yī)理論指導下采用針刺、艾灸、外洗、熏蒸、貼敷等方法治療疾病。其歷史悠久、操作簡單、種類多樣、方法獨特、療效顯著、安全可靠，臨床應用廣泛。

5.2.1針灸療法 針灸療法在我國已有數(shù)千年歷史,是以臟腑、經(jīng)絡學說等基礎理論為依據(jù),運用針刺、艾絨、艾條等法，在特定穴位刺激、溫灼穴位以調(diào)整氣血，達到溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的目的。周長振[40]根據(jù)自己多年臨床針刺經(jīng)驗，選用足陽明胃經(jīng)：優(yōu)免、陰市、足三里；足太陽脾經(jīng)：三陰交、陰陵泉；足少陽膽經(jīng)：陽陵泉等穴位，強刺激后再加685電療儀，連續(xù)治療，留針1 h，隔日1次，10次為1個療程。證實此法能糾正和消除使氣血瘀滯運行障礙的因素，并可疏通經(jīng)絡、調(diào)整陰陽平衡、調(diào)節(jié)氣血，以改善氣血運行狀態(tài)，達到治療量此病的目的。唐永等[41]取穴：患側陽陵泉、足三里、昆侖穴，進針得氣后行捻轉(zhuǎn)補法，1次/d，隔日+施針，10 d為1個療程，同時口服中藥。觀察組48例，痊愈13例，顯效19例，有效12例，總有效率為91.67%，優(yōu)于對照組的65.96%，與對照組比較P<0.05。表示此治療能夠抑制炎性反應、改善血管內(nèi)皮細胞功能、提高下肢功能，治療TAO療效顯著。療程最長半年，最短1個多月痊愈。魏玉瑩等[42]針灸治療TAO，采用溫針聯(lián)合點刺放血，選穴太沖、太溪、昆侖、解溪、三陰交、足三里、陽陵泉、血海，隔日1次。八風穴點刺放血，每5 d 1次。治療10次后患者疼痛消失、無冷感及麻木感等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨訪3個月未復發(fā)。杜景辰等[43]選取30例血栓閉塞性脈管炎患者進行電針夾脊穴治療，治療選腰部L3～S1夾脊穴，取雙側穴位，以疏密波型刺激20 min。每日1次，連續(xù)20次后，患者肢體疼痛、冷感、間歇性跛行等臨床觀察指標均有明顯改善。

5.2.2中藥熏洗 中藥熏洗是指用中藥熏蒸和洗滌的方法治療疾病，可以達到溫通腠理、調(diào)和氣血、清潔瘡口的作用。具有臨床療效確切、治療時間短、復發(fā)率低等優(yōu)點[44]。黃南等[45]用名老中醫(yī)牟重臨主任中醫(yī)師的經(jīng)驗方通陽活血方外用熏洗治療TAO，本方由麻黃、紅花、水蛭、透骨草各10 g，丹參、當歸、懷牛膝各15 g，艾葉30 g組成。用法：將藥物打粉裝進紗布袋內(nèi)扎好，加水煎煮30 min。煎好的藥液倒入木桶內(nèi)，對患肢嚴密熏蒸，待藥湯溫熱不燙時，將患肢浸于藥湯中泡洗、熱漬。每日熏洗2～3次，每次30～60 min。30 d為1個周期，治療2個周期后觀察組患者ABI、間歇性跛行、疼痛情況改善顯著優(yōu)于對照組；并且觀察組血清IL-6、TXB2水平改善較明顯。李光宗等[46]采用脈絡通瘀湯口服聯(lián)合脫疽洗劑(桂枝30 g、紅花15 g、乳香15 g、川椒10 g、金銀花15 g、蘇木15 g、透骨草30 g、雞血藤15 g、千年健15 g、樟腦5 g)治療TAO,將藥物裝入紗布袋，放入水中煎沸，煎取藥液500 mL，患肢隔藥液先熏，待藥液溫度冷至38 ℃左右，將患肢放入藥液中浸洗20～30 min，熏洗后注意肢體保溫，每日1次，14 d為個1個療程，治療2個療程，臨床效果顯著。

5.2.3中藥濕、外敷 中藥濕敷是用紗布或棉絮蘸取煎好的中藥藥液,濕敷在患者患處進行外敷治療,使藥物吸收，促進局部血運、改善微循環(huán)，從而起到收濕斂瘡、排毒、促進創(chuàng)面愈合和治療疾病的目的。商月娥等[47]中藥濕敷治療TAO,用中藥紫花地丁15 g、連翹15 g、乳香15 g、沒藥15 g、防風15 g、白芷15 g、白蘞15 g、蒲公英15 g、露蜂房15 g,水煎30 min,醫(yī)用紗布蘸藥液濕敷30 min,每日3次，2個月后結果顯示觀察組40例，臨床治療20例，顯效11例，有效6例，總有效率為92%，明顯高于對照組的70%。證明用中藥濕敷效果明顯提高。馮中賢等[48]中藥濕敷治療Ⅲ期TAO,方法：用中藥紫花地丁、連翹、乳香、沒藥、防風、白芷、白蘞、蒲公英、蜂房各15 g，水煎2次混合使用。醫(yī)用紗布放入溫度適中藥液浸漬, 敷于患肢，每次20 min，每日3次。治療2個月后治療組40例，治愈20例，顯效11例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率為92.5%，明顯高于對照組的70%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見中藥濕敷治療TAO臨床效果顯著。金萌等[49]自擬脈通散外敷治療TAO，臨床結果顯示：觀察組50例，痊愈20例，顯效13例，有效10例，總有效率為86%，優(yōu)于對照組的73.9%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。金黃散是明代陳實功《外科正宗》所載方，有清熱解毒、散瘀消腫的功效。章練紅[50]應用金黃散膏外敷治療TAO伴發(fā)皮膚潰瘍，臨床治愈率達83.3%，能夠很好地改善局部微循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合。

6 小 結

TAO是臨床比較難治的周圍血管疾病，目前病因尚不明確，多認為吸煙是重要的影響因素，現(xiàn)代醫(yī)學治療本病有一定的優(yōu)勢，但臨床復發(fā)率高、截肢率也高。隨著中醫(yī)學的不斷完善，眾多醫(yī)家挖掘古代經(jīng)典醫(yī)集中的相關記載，并根據(jù)自身臨床經(jīng)驗，提出寒、瘀、濕、熱、毒、虛為致病的關鍵，從溫陽、散寒、活血燥濕、解毒、補虛等角度治療此病，取得了一定的療效。但是中醫(yī)學對TAO無明確的辨證分型及診治策略。未來，隨著醫(yī)學技術的不斷進步，數(shù)據(jù)挖掘中醫(yī)治療TAO的辨證用藥淺方規(guī)律對本病的中醫(yī)藥治療有一定的積極意義，值得臨床進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。