繆克團(tuán)，繆克狀，王蕭楓，許 兵

(1. 平陽(yáng)縣中醫(yī)院，浙江 平陽(yáng) 325000；2. 繆克狀中醫(yī)門診部，浙江 溫州 325000；3. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

頸椎病是指頸椎間盤退變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變，導(dǎo)致其神經(jīng)、血管、肌肉等組織結(jié)構(gòu)改變并出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛、肢體麻木等臨床表現(xiàn)的疾病，其中頸型頸椎病發(fā)病率最高[1]。頸部是脊柱活動(dòng)最頻繁的部位，因其周圍肌肉組織較薄弱，所以頸椎較容易發(fā)生損傷。臨床影像學(xué)檢測(cè)往往能發(fā)現(xiàn)頸椎病患者伴有項(xiàng)韌帶鈣化的現(xiàn)象[2]。本研究選取頸型頸椎病伴項(xiàng)韌帶鈣化患者60例，觀察X射線透視引導(dǎo)下水針刀圍刺松解項(xiàng)韌帶鈣化灶治療頸型頸椎病的療效，旨在探索針刀治療頸椎病的松解方法。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]：①頸部疼痛，既往可有慢性頸肩部疼痛或外傷病史，可伴頸肩部疼痛、僵硬甚者頸部活動(dòng)受限；②頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)功能受限，病變局部及軟組織可有明顯壓痛，有時(shí)可觸及條索狀改變，長(zhǎng)時(shí)間低頭勞作后逐漸加重,休息后好轉(zhuǎn)；③X射線片提示項(xiàng)韌帶鈣化，甚者可見頸椎生理曲度改變。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)X射線片檢測(cè)明確有項(xiàng)韌帶骨化患者；②頸椎穩(wěn)定適合保守治療者，拒絕或不耐受手術(shù)患者；③同意本研究方法治療，接受隨機(jī)分組，并簽署知情同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀包含頸型以外類型及影像學(xué)提示無項(xiàng)韌帶鈣化的頸椎病患者；②治療部位皮膚破損或感染者；③既往有頸椎手術(shù)史、脊柱有病理性、結(jié)構(gòu)性病變；④患有精神疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑤凝血功能障礙及嚴(yán)重心臟病、高血壓、糖尿病患者。癥狀符合上述任何一條均排除。

1.4剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①不配合治療或使用其他療法及藥物而無法判定療效者；②未完成試驗(yàn)而中途退出者。

1.5一般資料 入選的60例頸型頸椎病患者均來自2018年12月—2019年5月溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科門診，應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，分配順序被隱藏在第三者評(píng)估參與者使用的不透明、密封的釘信封，信封內(nèi)鋁箔用來使信封不受強(qiáng)光照射。按照就診順序采取查隨機(jī)數(shù)字表分組方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組30例，男14例，女16例；年齡28～61(39.3±5.8)歲；病程0.3～9年。對(duì)照組30例，男13例，女17例；年齡29～64(41.7±8.4)歲；病程0.2～11年。2組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.6治療方法

1.6.1治療組 針具：采用“漢卿牌”長(zhǎng)0.9 mm×60 mm一次性水針刀(南陽(yáng)市久康醫(yī)療器械有限公司)，體位：患者俯臥位，胸部墊棉質(zhì)軟枕，前額靠床面以利于暴露操作部位。定位：攝頸椎正測(cè)位X射線片，標(biāo)記鈣化灶大小及位置；操作方法：標(biāo)記進(jìn)針刀點(diǎn)后常規(guī)消毒鋪巾，每部位抽取0.5%利多卡因2～5 mL，在鈣化灶中點(diǎn)快速進(jìn)針，緩慢浸潤(rùn)麻醉軟組織，在X射線透視引導(dǎo)下在鈣化灶四周各方向松解3～6針，出針后按壓2 min，無菌敷料覆蓋針眼。如鈣化灶較大或長(zhǎng)，可分頭尾端2次進(jìn)針?biāo)山庵委煛Ｃ恐苤委?次，治療3次。

1.6.2對(duì)照組 患者俯臥位，仔細(xì)查找頸肩部壓痛點(diǎn)及條索樣點(diǎn)，標(biāo)記后常規(guī)消毒鋪巾，每部位抽取0.5%利多卡因2 mL，緩慢浸潤(rùn)麻醉軟組織，局部松解2～3針，出針后按壓2 min，無菌敷料覆蓋針眼。每周治療1次，治療3次。

1.7療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.7.1簡(jiǎn)式McGill疼痛量表(short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ)[4]評(píng)分 共細(xì)分為3項(xiàng)。①疼痛分級(jí)指數(shù)(pain rating index，PRI)評(píng)分：共15個(gè)包括感覺性詞及情感性詞，程度分無、輕、中、重4 級(jí)，分別計(jì)0，1，2，3分，分別計(jì)算出PRI的感覺、情感評(píng)分和總分。②視覺模擬標(biāo)尺法(Visual Analogue Score,VAS)評(píng)分：將標(biāo)記范圍為0～10分的10 cm直尺，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，讓患者指出自身疼痛程度的位置，疼痛越劇烈則分?jǐn)?shù)越高。③現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(present pain intensity，PPI)評(píng)分：包括無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為疼痛，分別對(duì)應(yīng)0～5分。

1.7.2臨床療效 治療結(jié)束后3個(gè)月，依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?；颊哳i部疼痛癥狀基本消失，頸椎活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常為顯效；患者頸部疼痛明顯改善，頸椎功能部分恢復(fù)正常為有效；患者頸部疼痛癥狀及體征未見明顯改善甚至嚴(yán)重為無效?？傆行?顯效+有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療結(jié)束后3個(gè)月臨床療效比較 療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪，觀察組臨床總有效率為96.7%，明顯高于對(duì)照組的73.3%(2=4.706，P<0.05)。見表1。

表1 2組頸型頸椎病患者治療結(jié)束后3個(gè)月臨床療效比較 例(%)

2.22組患者治療前后PRI、VAS和PPI評(píng)分比較2組患者治療前PRI、VAS、PPI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療3周后及術(shù)后3個(gè)月PRI、VAS、PPI評(píng)分均明顯低于治療前(P均<0.05)；觀察組治療3周后PRI、VAS、PPI評(píng)分與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但觀察組治療結(jié)束后3個(gè)月PRI、VAS、PPI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2～4。

表3 2組頸型頸椎病患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

表4 2組頸型頸椎病患者治療前后PPI評(píng)分比較分)

3 討 論

隨著生活方式改變，頸椎病發(fā)病率逐漸增高且有年輕化趨勢(shì)，其中頸型頸椎病是常見臨床癥型之一。頸椎周圍有縱多韌帶、肌肉組織，具有維持頸椎穩(wěn)定性及各方向活動(dòng)的作用。在臨床中發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者韌帶常伴有骨化等病理現(xiàn)象，其中項(xiàng)韌帶骨化多發(fā)生于C5～6、C6～7[5-6],其發(fā)病率為6.5%～27.6%[7]。

頸型頸椎病依據(jù)項(xiàng)韌帶骨化在X射線片的表現(xiàn)可分為局部型、連續(xù)型、節(jié)段型、混合型，根據(jù)其形狀又有長(zhǎng)條形、單節(jié)段形、圓球形、串珠形、混合形[8]。

目前認(rèn)為頸椎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但主要?dú)w結(jié)為“骨性病變學(xué)說”“軟組織損傷學(xué)說”及“生物力學(xué)平衡學(xué)說”三個(gè)方面，其中生物力學(xué)失衡是引起頸椎病的關(guān)鍵機(jī)制之一[9]。頸椎保持平衡主要靠?jī)?nèi)源性及外源性穩(wěn)定兩個(gè)因素[10]，其中內(nèi)源性穩(wěn)定依靠椎體及其緊密相連的椎間盤和韌帶，外源性穩(wěn)定主要依靠頸椎外周肌肉組織包括項(xiàng)韌帶等維持，是頸椎活動(dòng)的原動(dòng)力。頸椎周圍軟組織長(zhǎng)期過度緊張使組織間出現(xiàn)滲出，在反復(fù)修復(fù)過程中導(dǎo)致粘連、 瘢痕、攣縮，是頸部力學(xué)平衡失調(diào)主要原因之一[11]。在早期階段人體通過自我調(diào)節(jié)啟動(dòng)代償機(jī)制可分散異常應(yīng)力，所以臨床癥狀較輕而往往被忽視。如上述異常應(yīng)力持續(xù)作用于頸部軟組織，軟組織進(jìn)一步損傷超過代償系統(tǒng)的自我修復(fù)能力時(shí)就會(huì)出現(xiàn)項(xiàng)韌帶的鈣化、頸部?jī)?nèi)源性穩(wěn)定失調(diào)，如頸椎間盤突出、前縱及后縱韌帶骨化等。無論是在頸椎病早期或者晚期，項(xiàng)韌帶骨化形成提示頸椎生物力學(xué)改變已超過軟組織代償范圍。

既往已有文獻(xiàn)研究證明，針刀療法對(duì)于治療頸椎病療效確切[12]。研究顯示，頸部的獨(dú)立韌帶大約可承受2 kg負(fù)荷力，超出部分多由椎體周圍肌肉組織分解[13]，當(dāng)項(xiàng)韌帶應(yīng)力消失后，患者休息后通過肌肉組織的力學(xué)分解可有效恢復(fù)力學(xué)平衡，達(dá)到治療目的。但既往使用壓痛點(diǎn)或肌肉條索樣點(diǎn)水針刀松解，其定點(diǎn)位置選擇往往有患者自我感覺及針刀操作者經(jīng)驗(yàn)的影響因素而使療效不穩(wěn)定。本研究針對(duì)伴有項(xiàng)韌帶骨化的頸型頸椎病，采用在X射線透視引導(dǎo)下水針刀精準(zhǔn)松解骨化的項(xiàng)韌帶與周圍肌肉組織間的粘連，通過局部切割剝離與松解，改善頸部項(xiàng)韌帶鈣化灶周圍局部異常張力及應(yīng)力，糾正頸椎后方生物力學(xué)失衡，進(jìn)而改善內(nèi)源性平衡，使頸項(xiàng)部疼痛癥狀緩解乃至消失。不同于以往僅對(duì)壓痛點(diǎn)的治療，本研究對(duì)韌帶骨化四周進(jìn)行松解，與常規(guī)松解患者自訴的壓痛點(diǎn)治療比較，通過X射線透視下圍刺骨化的項(xiàng)韌帶，可精準(zhǔn)松解項(xiàng)韌帶鈣化灶周圍軟組織，通過對(duì)病變組織的切割剝離與松解，水針刀松解頸部異常病變軟組織后患者的疼痛及功能活動(dòng)均能得到有效改善，在治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪中，觀察組的疼痛量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且總有效率更高。說明水針刀對(duì)項(xiàng)韌帶鈣化灶圍刺松解定點(diǎn)準(zhǔn)確，能在一定程度上恢復(fù)頸部軟組織力學(xué)平衡，改善頸型頸椎病臨床癥狀。

本研究不足之處是臨床病例較少，缺乏能否恢復(fù)頸椎生理曲度的遠(yuǎn)期隨訪影像資料，且松解骨化項(xiàng)韌帶對(duì)其他類型的頸椎病是否有效有待進(jìn)一步探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。