何多姣 史九波 荊菁華 安淑霞

宮頸癌作為女性生殖系統(tǒng)中發(fā)病率較高的疾病之一，是導(dǎo)致女性死亡的主要因素，尤其近年來(lái)隨著不良生活習(xí)慣增多及性觀念開(kāi)放，宮頸癌發(fā)病率日益升高且呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)[1-2]。由于該病發(fā)病早期癥狀不典型，加之部分地區(qū)篩查技術(shù)落后，多數(shù)女性確診時(shí)往往已處于中晚期階段，喪失了最佳手術(shù)根治時(shí)機(jī)而不得不選取化療手段干預(yù)[3]。而化療常需靜脈給藥且周期長(zhǎng)、藥物副作用大，化療過(guò)程中易出現(xiàn)藥物外滲誘發(fā)靜脈炎、感染等諸多并發(fā)癥，不利于提高患者治療依從性，因此合理選取靜脈通道至關(guān)重要[4-5]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)具有留置時(shí)間長(zhǎng)、可降低反復(fù)穿刺頻繁及靜脈炎等并發(fā)癥優(yōu)勢(shì)，被臨床廣泛使用[6]。但PICC終究屬于侵入性操作，尤其近年來(lái)隨著抗菌藥物大量使用，PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染日益顯現(xiàn)，增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。近3年來(lái)相關(guān)研究?jī)H集中于未耐藥病原菌研究及危險(xiǎn)因素篩查，涉及宮頸癌患者PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染方面的分析寥寥無(wú)幾[7]，不利于宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥感染防控。本研究通過(guò)篩查宮頸癌患者PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素及監(jiān)測(cè)其病原學(xué)，旨在降低PICC導(dǎo)管多重耐藥感染率、提高感染控制效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月至2019年9月醫(yī)院宮頸癌PICC導(dǎo)管患者589例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷為宮頸癌且初次接受化療。②具備PICC指征[8]。③導(dǎo)管留置時(shí)間>72 h且留置前48 h無(wú)明確潛伏期感染。④各項(xiàng)檢查和病歷資料完整且患者自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病及認(rèn)知、語(yǔ)言交流功能障礙。②合并其他惡性腫瘤和感染類(lèi)型。③血液、免疫疾病。④中途病情變化或外院轉(zhuǎn)入。納入的589例患者年齡38～76歲，鱗癌415例、腺癌174例，分期：Ⅱ期112例、Ⅲ期447例、Ⅳ期30例，PICC導(dǎo)管部位：貴要靜脈375例、肘正中靜脈144例、頭靜脈70例，留置1～171 d。符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)委員會(huì)允準(zhǔn)。

1.2 方法

回顧性觀察納入的589例宮頸癌PICC導(dǎo)管患者相關(guān)資料，對(duì)PICC導(dǎo)管多重感染者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，著重分析、歸納感染危險(xiǎn)因素；同時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄感染者病原學(xué)特征。

樣本來(lái)源、采集與病原菌培養(yǎng)鑒定：無(wú)菌條件下拔除導(dǎo)管，距導(dǎo)管尖端5 cm部位剪斷導(dǎo)管，留取導(dǎo)管尖端置于無(wú)菌培養(yǎng)試管中，即刻送檢。樣本病原學(xué)鑒定流程嚴(yán)格遵循《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]，連續(xù)兩次以上培養(yǎng)出同一病原菌即可確認(rèn)為病原菌，或同一培養(yǎng)皿培養(yǎng)出2種以上病原菌且屬于優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)也可作為病原菌；且采用美國(guó)臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的表型確證試驗(yàn)進(jìn)行超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)表型檢測(cè)。結(jié)果評(píng)定參考2013年CLSI/美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)[10]和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專(zhuān)家建議》[11]。菌株質(zhì)量控制采用金黃色葡萄球菌ATCC25923、表皮葡萄糖球菌ATCC12228、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922等，所有菌株購(gòu)自河南省衛(wèi)健委檢測(cè)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌PICC導(dǎo)管患者感染率及感染類(lèi)型

PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染94例、感染率15.96%；多重耐藥菌感染38例、感染率6.45%。多重耐藥菌感染類(lèi)型中，局部感染21例(55.26%)，導(dǎo)管內(nèi)定植感染13例(34.21%)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染4例(10.53%)。

2.2 宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染者病原菌檢出率及病原菌分布

多重耐藥菌感染的38例患者中共檢出多重耐藥菌株38株，其中：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌10株，占26.32%；耐甲氧西林表皮葡萄球菌12株，占31.58%；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科病原菌9株，占23.68%；耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌4株，占10.53%；多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌3株，占7.89%。

2.3 宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染單因素分析

單因素中糖尿病、置管穿刺數(shù)量>3次、導(dǎo)管滑動(dòng)/滑出、置管時(shí)間>5個(gè)月、化療周期>5次、敷料更換>7天、中性粒細(xì)胞水平下降、CD4+/CD8+<1、抗菌藥物使用種類(lèi)>3種、抗菌藥物使用時(shí)間>25 d與感染的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染單因素分析(例，%)

2.4 宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染多因素分析

logistic回歸分析以宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染為因變量，將糖尿病、置管穿刺數(shù)量、導(dǎo)管滑動(dòng)/滑出、置管時(shí)間、化療周期、敷料更換、中性粒細(xì)胞水平下降、CD4+/CD8+<1、抗菌藥物使用種類(lèi)、抗菌藥物使用時(shí)間作為自變量，結(jié)果證實(shí)化療周期、中性粒細(xì)胞水平下降、CD4+/CD8+<1、抗菌藥物使用種類(lèi)、抗菌藥物使用時(shí)間是宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)隨著抗菌藥物品種更新?lián)Q代，多數(shù)感染癥狀得以有效控制；但與之而來(lái)的多重耐藥菌大量產(chǎn)生，迫使抗菌藥物不斷升級(jí)，如三代以上頭孢類(lèi)或碳青霉烯酶抗菌藥物，一旦再次耐藥則難以遏制病情進(jìn)展，造成感染播散，最終導(dǎo)致患者死亡[12-13]。耐藥菌產(chǎn)生與以下機(jī)制不無(wú)關(guān)系，如病原菌自身染色體固有耐藥性，即絕對(duì)耐藥性；以及病原菌遺傳基因變異而產(chǎn)生的耐藥性表型，致既往敏感的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，即獲得耐藥性[14-15]；而多重耐藥菌感染多為獲得性耐藥，由此多重耐藥菌感染是可防控的。

本研究監(jiān)測(cè)本地區(qū)宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素及病原學(xué)特征，旨在提高抗菌藥物合理使用率、降低宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染率，結(jié)果顯示宮頸癌PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染率15.96%、多重耐藥菌感染率6.45%，均低于部分文獻(xiàn)資料報(bào)道率[16]，與本地區(qū)宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染防控措施得當(dāng)及各項(xiàng)操作技術(shù)等因素密切相關(guān)。檢出的38株多重耐藥菌株，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌和多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌，尤以前三者檢出率最高且均是單株感染，與張長(zhǎng)春等學(xué)者研究報(bào)道類(lèi)似[17]，但也同部分研究結(jié)果存在一定差異[18]，與納入病例標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)性、抗菌藥物使用經(jīng)驗(yàn)等因素不無(wú)關(guān)系。另外，本次病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果提示對(duì)于宮頸癌PICC者而言，加強(qiáng)藥敏試驗(yàn)，根據(jù)多重耐藥菌分布特點(diǎn)選取合理抗菌藥物至關(guān)重要，尤其需慎用碳青霉烯類(lèi)藥物。進(jìn)一步分析宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示化療周期、中性粒細(xì)胞水平下降、CD4+/CD8+比值<1、抗菌藥物使用種類(lèi)、抗菌藥物使用時(shí)間是宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與部分研究文獻(xiàn)略有差異，如糖尿病、置管時(shí)間等，與患者血糖水平控制良好及導(dǎo)管護(hù)理工作有關(guān)。而化療周期、中性粒細(xì)胞水平下降、CD4+/CD8+比值<1、抗菌藥物使用種類(lèi)、抗菌藥物使用時(shí)間是宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素與以下機(jī)制有關(guān)，如中晚期宮頸癌患者往往需要配合化療干預(yù)，化療雖能有效控制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖與擴(kuò)散，但也可致機(jī)體正常組織細(xì)胞功能喪失；且隨著化療周期延長(zhǎng)，中性粒細(xì)胞匱乏及血紅蛋白、白蛋白水平持續(xù)下降，致使患者機(jī)體免疫力低下、貧血愈發(fā)嚴(yán)重，導(dǎo)致條件致病菌轉(zhuǎn)化、病原菌移位，從而誘發(fā)患者對(duì)自身固有菌群及外界致病菌感受性倍增，增加多重耐藥菌感染率。抗菌藥物雖能有效控制宮頸癌PICC導(dǎo)管感染，但長(zhǎng)時(shí)間、多品種聯(lián)合使用則會(huì)破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境微生物平衡狀態(tài)，易致病原菌基因突變、轉(zhuǎn)化、移位以及作用靶位變化、胞膜主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)下降等改變[19]，從而誘發(fā)多重耐藥菌感染。

綜上所述，宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥感染危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，加強(qiáng)高危人群監(jiān)測(cè)、根據(jù)多重耐藥菌病原學(xué)特征選取合理抗菌藥物，有利于宮頸癌PICC導(dǎo)管多重耐藥菌感染的早期防控，避免耐藥菌株播散與流行。