趙元綱，趙再興，劉 飛

耳廓離斷傷在平時生活中較少見，為工傷、交通意外、斗毆和戰(zhàn)爭等引起，受傷方式可分為鈍挫傷、撕裂傷和銳器傷，受傷程度可分為部分離斷傷和完全離斷傷，可伴有外耳道、顳骨、頜面部，甚至顱腦的損傷。在治療上難度較大，常采取直接對位縫合法、耳廓軟骨埋藏在耳后或腹部皮下二期再造法，術(shù)后成活率較低，耳廓外形較差，患者滿意度低。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，顯微吻合血管斷耳再植取得了良好的臨床效果[1,2]。筆者近年實施顯微吻合血管耳廓再植手術(shù)3例，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

病例1，患者，男，32歲，因“右耳廓刀割傷致耳廓離斷3 h”于2018-07-14入院。急診插管全麻下行斷耳再植術(shù)。反復(fù)用過氧化氫及生理鹽水清洗創(chuàng)口及斷耳，見右耳廓自耳輪腳前、耳甲腔中部、對耳屏全層離斷，僅余耳后溝上端約1 cm寬皮膚相連。消毒鋪巾后顯微鏡下探查右側(cè)顳淺動脈主干、顳淺動脈耳前上支及耳后動脈中、下2支可選擇吻合，11-0顯微縫合線先吻合顳淺動脈主干，再吻合顳淺動脈耳前上支，最后吻合耳后動脈下支及伴隨靜脈，共吻合3條動脈和1條靜脈，見血管吻合通暢，右耳廓血運恢復(fù)，4-0絲線對位間斷疏松縫合耳廓軟骨膜及耳前耳后創(chuàng)口。無菌敷料包扎患耳。術(shù)后患者絕對臥床，給予抗炎、補(bǔ)液、罌粟堿擴(kuò)張血管及再植耳廓氦氖激光照射治療。術(shù)后再植耳廓無青紫，末梢血運良好，再植成功，術(shù)后7 d拆除縫線。

病例2，患者，男，46歲，因“水泥板砸傷致右耳廓撕裂離斷8 h”于2019-10-21入院。斷耳創(chuàng)口不規(guī)則，自下而上從耳垂根部、耳甲腔外緣逆行撕脫至耳輪腳上端，只余耳輪腳上端少量軟組織相連，耳廓軟骨碎裂，耳廓后面中上部軟組織和軟骨缺損。急診全麻下行耳廓再植術(shù)，過氧化氫及生理鹽水反復(fù)清洗斷耳及創(chuàng)口，消毒鋪巾后眼科剪修剪創(chuàng)緣皮膚及耳廓軟骨，盡可能保留耳廓軟組織及碎裂的耳廓軟骨。顯微鏡下探查，顳淺動脈耳前上支動脈、下支動脈及耳前上支伴隨靜脈可供吻合，因耳廓鈍器損傷耳后組織過多，未找到可供吻合的耳后動靜脈。遂吻合耳前上、下2支動脈及上支伴隨靜脈，共吻合2支動脈、1支靜脈。原位間斷縫合軟骨膜及耳前皮膚，游離耳后乳突區(qū)皮瓣修復(fù)耳背部缺損組織?；颊邽閺?fù)合傷，合并頭皮裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)肋骨骨折、胸腔積液，為了防止低血容量休克的發(fā)生及吻合血管灌注不足，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液800 ml，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU多學(xué)科治療，因抗凝禁忌，未使用擴(kuò)張血管藥物。術(shù)后36 h再植耳廓出現(xiàn)耳垂部靜脈瘀血，用7號針頭每2 h行針刺放血治療未緩解。因患者復(fù)合傷情重，條件差，放棄吻合血管探查，吻合血管微血栓形成，耳廓青紫范圍擴(kuò)大，術(shù)后7 d，再植耳廓呈青黑色，逐漸壞死，再植失敗。

病例3，患者，男，46歲，因“左耳斧頭砍傷致耳廓離斷2 h”于2020-3-13入院。斷耳創(chuàng)口不規(guī)則，自上而下從耳廓上端根部斜越耳甲腔至對耳屏，對耳屏處少量皮膚相連，近完全離斷，耳甲艇軟組織缺損。急診全麻下行耳廓再植術(shù)，過氧化氫及生理鹽水反復(fù)清洗斷耳及創(chuàng)口，消毒鋪巾后眼科剪修剪創(chuàng)緣皮膚及耳廓軟骨，盡可能保留斷裂的耳廓軟骨及皮膚。顯微鏡下探查僅見顳淺動靜脈耳前上支、耳后動脈上支可供吻合。先吻合顳淺動脈耳前上支，再吻合耳后動脈上支，最后吻合顳淺動脈上支伴隨靜脈。此例共吻合2支動脈、1支靜脈，原位間斷縫合耳廓，耳后帶蒂皮瓣修復(fù)耳甲艇缺損組織。術(shù)后患者絕對臥床，給予患者抗炎、罌粟堿擴(kuò)張血管及再植耳廓氦氖激光照射治療。再植耳廓上端72 h出現(xiàn)靜脈淤血，用7號針頭每2 h行針刺放血治療2 d淤血緩解，耳廓色澤由青灰色轉(zhuǎn)紅潤，7 d局麻下耳甲腔處帶蒂皮瓣斷蒂，耳廓再植成功。

2 討 論

耳廓離斷傷采取顯微血管吻合再植是最理想的手術(shù)方法，此方法在現(xiàn)代顯微外科技術(shù)支撐下容易實現(xiàn)，且再植耳廓有良好的功能和美學(xué)效果。斷耳再植成功的關(guān)鍵是恢復(fù)其血液循環(huán)，耳廓前后兩側(cè)的血供主要來源是顳淺動脈和耳后動脈分別分出的上、中、下3個分支及其伴隨靜脈，動靜脈直徑在0.3～0.7 mm，耳后血管的分支管徑僅在0.15～0.20 mm[3]。耳廓的神經(jīng)主要是耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)的分支，根據(jù)于子龍等[2]報道，未進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)的斷耳再植也能重獲感覺。3例耳廓離斷均采用顯微吻合血管再植，未進(jìn)行神經(jīng)吻合，2例離斷耳廓有部分組織缺損，用耳后皮瓣進(jìn)行了修復(fù)，手術(shù)成功2例，失敗1例。

例1斷耳為刀割傷，創(chuàng)緣整齊，且耳后溝上端寬約1 cm皮膚相連，吻合血管術(shù)后耳廓未見靜脈瘀血，再植耳廓末梢血運良好，皮色正常。筆者認(rèn)為這與銳器離斷耳廓創(chuàng)緣整齊、血管斷端損傷輕，血管吻合口微循環(huán)障礙風(fēng)險相對較小；同時也與耳后溝上端殘留的皮膚有利于靜脈回流和重建循環(huán)有一定關(guān)系。例2、例3為鈍器撕脫傷，創(chuàng)緣不整齊，耳廓軟組織、軟骨和血管損傷程度較重，且伴有耳廓部分軟組織及軟骨缺損，例2用耳后乳突區(qū)皮瓣修復(fù)耳廓后面缺損軟組織，例3用耳后帶蒂皮瓣修復(fù)耳甲艇缺損軟組織，此2例血管吻合術(shù)后24～72 h不同程度出現(xiàn)了靜脈瘀血現(xiàn)象。例2因蛛網(wǎng)膜下腔出血未使用擴(kuò)血管和抗凝藥物，經(jīng)反復(fù)針刺瘀血區(qū)耳廓放血治療。例2靜脈瘀血未緩解，繼發(fā)吻合血管栓塞，再植耳廓7d逐漸壞死；例3血管吻合術(shù)后使用抗炎、擴(kuò)血管、抗痙攣藥物治療，并輔以針刺耳廓靜脈瘀血區(qū)域放血治療，例3靜脈瘀血逐漸緩解，最后再植成功。

病例1、3斷耳再植手術(shù)成功要點：(1)早期徹底清創(chuàng)，將斷耳周圍皮膚修剪整齊，去除細(xì)小碎裂軟骨或適當(dāng)剪去少量軟骨，健康組織盡可能保留，以利于吻合。(2)耳廓皮下組織菲薄，動靜脈表淺且管徑細(xì)小，加之血管創(chuàng)傷易破壞，尋找非常困難。顯微鏡下根據(jù)耳廓動靜脈走形位置，解剖出可供吻合的血管，進(jìn)行標(biāo)記，必要時延長皮膚切口，暴露血管。(3)建議吻合2～3條動脈，有條件的盡可能多吻合靜脈，至少吻合1條靜脈，無動靜脈吻合比例限制[4,5]。無吻合靜脈可選擇也不應(yīng)該放棄再植，文獻(xiàn)[6-8]報道未吻合靜脈，僅吻合動脈后靜脈回流障礙通過針刺放血減壓治療，斷耳再植成功。(4)縫合耳廓軟骨膜時盡可能縫線不要穿通耳廓軟骨。(5)術(shù)后敷料疏松包扎患耳，絕對臥床，盡可能給予抗炎、抗凝、抗痙攣藥物，如肝素、罌粟堿，避免術(shù)后血管痙攣或栓塞，并輔以氦氖激光照射治療。

病例2斷耳再植失敗原因分析：(1)因患者耳廓離斷伴有蛛網(wǎng)下腔出血、肋骨骨折、胸腔積液等復(fù)合傷，有擴(kuò)血管及抗凝藥物禁忌證，未能使用擴(kuò)血管及抗凝藥物，增加了術(shù)后吻合血管栓塞風(fēng)險。(2)耳廓鈍挫撕脫傷導(dǎo)致血管破損嚴(yán)重，血管短縮和血管內(nèi)皮損傷，術(shù)后易出現(xiàn)吻合血管痙攣或吻合口微小血栓形成，再植耳廓微循環(huán)障礙，最終手術(shù)失敗。

總之，斷耳再植顯微吻合血管是最佳選擇，高質(zhì)量的血管吻合是重建血液循環(huán)和手術(shù)成功的關(guān)鍵[9,10]。對于耳廓部分軟組織缺損者，可選擇使用耳后皮瓣修復(fù)[11-13]，術(shù)后常規(guī)抗炎、擴(kuò)血管、抗凝、抗痙攣，改善微循環(huán)，及時換藥、疏松包扎患耳，嚴(yán)禁再植耳廓受壓，并輔以氦氖激光照射理療，提高耳廓再植成功率。筆者認(rèn)為，成功的斷耳再植不僅能恢復(fù)患者良好的外形，也可克服患者的心理障礙，提升聽力，提高生活質(zhì)量。對于耳廓損傷嚴(yán)重?zé)o再植條件或耳廓再植失敗壞死脫落者，只要乳突區(qū)皮瓣無損傷，可選擇有條件的整形醫(yī)院，乳突區(qū)放置皮膚擴(kuò)張器，擇期行自體肋軟骨雕刻耳廓再造手術(shù)，也可取得滿意效果[14,15]。