杜衛(wèi)祺 ，周 靜，范利斌，曹曉凱，牛大偉，韓志新

Rh(D)陰性(無D抗原陽性者)血型屬于稀有血型[1]，漢族人群中Rh(D)陰性比例占0.2%～0.5%，Rh(D)陰性血型患者本身存在輸血來源困難的情況。而輸血是燒傷治療的一項(xiàng)重要措施，重度燒傷患者在治療的過程中需要的輸血量巨大[2]。因此面對重度燒傷合并稀有血型的患者，如何在治療過程中使用最少的血液制品達(dá)到最好的療效，是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。2020年6月武警河北總隊(duì)醫(yī)院救治了1例Rh(D)陰性血型的大面積深度燒傷患者。

1 病例報(bào)告

1.1 一般情況 患者，男，20歲。主訴：“全身多處火焰燒傷后疼痛伴口渴1 h”入院。于入院前1 h在廚房煮飯時(shí)因燃?xì)獗急换鹧鏌齻^面部、頸部、雙上肢、軀干、雙下肢，伴疼痛、水泡、腐皮脫落?；鹧鏌齻掷m(xù)15 s，被家人發(fā)現(xiàn)后立即脫去衣服并“沖涼水”處理后急送武警河北總隊(duì)醫(yī)院急診科。既往體健，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史；否認(rèn)有凝血功能障礙等病史。否認(rèn)家族性遺傳病史。入院查體：神志清，精神差，口渴明顯，無尿。全身燒傷面積達(dá)55%，其中淺Ⅱ度15%，深Ⅱ度12%，Ⅲ度28%。創(chuàng)面分布于頭面頸部、雙上肢、軀干、雙下肢。頭面頸部創(chuàng)面可見毛發(fā)燒焦、碳化，面頸部皮膚呈灰白色、皮革樣、緊縮狀。鼻毛燒焦，口腔、咽喉部可見黏膜充血、水腫。雙下肢創(chuàng)面腐皮脫落，部分腐皮焦化，基底蒼白，有大小不等水泡分布，部分腐皮已脫落，基底部紅白相間，痛覺遲鈍。軀干部創(chuàng)面以前側(cè)為主，呈紅斑樣漸變?yōu)榧t白相間及灰白皮革樣。雙下肢創(chuàng)面多為紅白相間樣改變。

1.2 入院檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞14.22×109/L，紅細(xì)胞6.01×1012/L，血紅蛋白187 g/L；C反應(yīng)蛋白107.95 mg/L；血型B型，Rh(D)血型(-)。凝血功能：纖維蛋白原1.61 g/L，凝血酶時(shí)間測定20.1 s，活化部分凝血酶原時(shí)間24.6 s。肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶69 U/L。心肌酶：乳酸脫氫酶1233 U/L。電解質(zhì)：鉀3.07 mmol/L。降鈣素原：3.04 ng/ml。CT檢查：頭顱、胸部、腹部未見明顯異常。腎功能、輸血前八項(xiàng)、D-二聚體均未見異常。根據(jù)燒傷創(chuàng)面診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]、吸入性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]、燒傷休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，入院診斷：(1)頭面部、頸部、雙上肢、軀干、雙下肢燒傷(火焰)TBSA55% Ⅱ～Ⅲ度；(2)中度吸入性損傷；(3)低血容量性休克。

1.3 治療 在急診緊急行氣管切開術(shù)+雙上肢燒傷焦痂切開減張術(shù)，并積極給予補(bǔ)液抗休克、抗感染、保護(hù)多臟器功能、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持及保持創(chuàng)面干燥、控制創(chuàng)面感染等治療。于入院第4天，休克得到糾正、病情暫平穩(wěn)時(shí)，在全身麻醉下行燒傷創(chuàng)面切削痂+脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)敷料(ADM)移植術(shù)。術(shù)中給予“Rh(-)”紅細(xì)胞4 U，病毒滅活Rh(+)血漿800 ml。 術(shù)后創(chuàng)面壞死組織較少，肉芽組織新鮮，部分燒傷較淺創(chuàng)面新生表皮生長良好。于入院第12天在全身麻醉下行燒傷創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+Meek植皮+頭部及右下肢取皮術(shù)，術(shù)中突發(fā)創(chuàng)面大面積滲血，應(yīng)用電凝止血、外用及輸注止血藥物，物理止血等方法止血，無明顯效果，緊急聯(lián)系中心血站及周圍單位調(diào)集Rh(-)血液。術(shù)中輸Rh(-)紅細(xì)胞12 U、病毒滅活Rh(+)血漿1600 ml及冷沉淀10 U，待創(chuàng)面滲血完全控制后應(yīng)用1∶4的Meek皮片移植于雙上肢及軀干創(chuàng)面，雙手移植中厚皮片。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充人血白蛋白及Rh(+)血漿1000 ml，積極創(chuàng)面換藥。大部分Meek植皮皮片完全成活，皮片擴(kuò)散良好，部分Meek皮片感染壞死脫落，肉芽組織生長良好，創(chuàng)面達(dá)到再次手術(shù)指征。于入院第42天，在全身麻醉下行燒傷殘余創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)自體皮移植術(shù)+頭部及右大腿取皮術(shù)。殘余創(chuàng)面皮片成活良好，供皮區(qū)新生表皮生長良好。住院期間，多次根據(jù)創(chuàng)面分泌物及血細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用，預(yù)防燒傷創(chuàng)面感染及敗血癥的發(fā)生。

1.4 預(yù)后 經(jīng)過71 d住院治療患者燒傷創(chuàng)面全部愈合，無明顯瘢痕增生及皮膚潰瘍發(fā)生。出院時(shí)患者植皮區(qū)及供皮區(qū)無明顯瘢痕增生。3個(gè)月后門診隨訪，頸部及雙側(cè)肘關(guān)節(jié)輕度瘢痕增生，無功能障礙；其他部位無瘢痕增生。

2 討 論

燒傷可分為四期：體液滲出期(休克期)、感染期、恢復(fù)期、康復(fù)期[6]。血液制品的應(yīng)用一般集中在休克期及圍術(shù)期。隨著燒傷嚴(yán)重程度的增加，血液制品的使用量逐漸增加，特別是重度及以上燒傷患者需血量巨大[2]。在血液緊缺的情況，重度燒傷合并Rh(D)陰性血型患者在治療過程中如何減少用血量、優(yōu)化輸血方案、降低輸注血液制品的并發(fā)癥及意外情況，提高植皮皮片成活率、降低皮片感染率，對我們是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。本病例在多學(xué)科參與合作的基礎(chǔ)上，針對Rh(D)陰性血型大面積深度燒傷患者通過制定相對合理的治療及輸血方案，應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)敷料(ADM)[7]聯(lián)合Meek植皮技術(shù)[8]治療取得良好的效果，積累了有益的臨床經(jīng)驗(yàn)，有如下幾點(diǎn)體會：(1)對于稀有血型的燒傷患者，應(yīng)及時(shí)完善血清Rh抗體檢測，聯(lián)系血站準(zhǔn)備足夠血源，必要時(shí)鼓勵(lì)家屬獻(xiàn)血，以應(yīng)對治療過程中的大量輸血需求。本病例第2次手術(shù)中出現(xiàn)了創(chuàng)面大量滲血、止血困難，實(shí)際需血量遠(yuǎn)超術(shù)前估算量，由于提前聯(lián)系血站準(zhǔn)備并及時(shí)調(diào)取了大量的血液制品，保證了手術(shù)的正常進(jìn)行。該患者術(shù)中創(chuàng)面突發(fā)大量滲血可能有以下幾個(gè)原因：體內(nèi)凝血因子因病情大量消耗，且術(shù)前未補(bǔ)充，造成凝血因子的不足；術(shù)中大量多次外用腎上腺素止血，藥效過后，毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張?jiān)俅纬鲅?，造成滲血不止；患者及家屬故意隱瞞了凝血功能障礙病史。(2)在燒傷的不同病程階段，根據(jù)病情給予合理的治療方案可明顯減少血液制品的使用量。在抗休克治療中，應(yīng)適當(dāng)增加人血白蛋白用量來提高膠體滲透壓，從而降低血漿使用量；手術(shù)前估算術(shù)中出血量，合理安排Rh陰性紅細(xì)胞的補(bǔ)充量；術(shù)中可聯(lián)合物理止血方法止血，提前輸注及外用止血藥物進(jìn)一步凝血止血；圍術(shù)期可給予大量新鮮血漿及冷沉淀補(bǔ)充凝血因子，改善凝血功能，減少術(shù)中及術(shù)后出血；手術(shù)麻醉過程中可試用低中心靜脈壓技術(shù)來減少術(shù)中出血量。(3)應(yīng)熟知Rh陰性患者的安全輸血原則[9]。住院期間，共輸注Rh陰性紅細(xì)胞20 U、Rh陽性新鮮冰凍血漿6000 ml、冷沉淀10 U，無明顯輸血不良反應(yīng)及免疫反應(yīng)的發(fā)生。Rh陰性患者可以輸注同型Rh陽性血漿和冷沉淀；擇期手術(shù)的，提倡開展自體輸血。此患者為重度燒傷患者，早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，無法完成采血儲備，且創(chuàng)面深大易感染引起敗血癥，自體血液安全無法保障，因此未采取自體輸血方案。 (4)大面積深度燒傷的患者應(yīng)用ADM聯(lián)合Meek植皮技術(shù)可以取得更好的療效。大面積深度燒傷患者因創(chuàng)面滲出多更易發(fā)生休克、貧血、創(chuàng)面感染及敗血癥[10]。重度燒傷患者應(yīng)用ADM覆蓋創(chuàng)面，可顯著減少創(chuàng)面滲出、出血及感染的發(fā)生；可培養(yǎng)新鮮肉芽組織，為后期植皮提供良好的創(chuàng)面基礎(chǔ)[7]。Meek植皮特別適用于皮源較少、身體情況較差的深度燒傷患者及不適合多次反復(fù)行植皮手術(shù)的患者[11]。因?yàn)槠鋽U(kuò)展比例更高、手術(shù)時(shí)間更短，可以一次大面積的封閉創(chuàng)面，減少患者的總手術(shù)次數(shù)，降低感染的機(jī)會，快速修復(fù)創(chuàng)面，后期瘢痕也較輕[12，13]。本病例中，我們采用創(chuàng)面切痂削痂后用ADM 覆蓋，后期Meek植皮的治療方案，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)及術(shù)中滲出和出血，降低了血制品的使用量，且能預(yù)防休克，平穩(wěn)渡過感染期，臨床效果滿意。