1.中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(陜西 西安 710032)

2.西安市第三醫(yī)院骨科(陜西 西安 710016)

馬曉梅1 王玲娟1 李 源1劉力華2,*

骨折在臨床上常見(jiàn)，其中跟骨骨折為其骨折類(lèi)型中常見(jiàn)的一種，有較高的發(fā)病率，占跗骨骨折60%，全身骨折2%[1]。在跟骨出現(xiàn)骨折后，其形態(tài)會(huì)有復(fù)雜的變化發(fā)生，主要為B角、G角、高度、寬度以及后關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況改變等，大部分骨折會(huì)涉及距下關(guān)節(jié)面。跟骨骨折治療困難，且預(yù)后差，致殘率高達(dá)30%[2]。從高處墜下足跟著地，身體重力全都傳至跟骨導(dǎo)致骨折發(fā)生，也有少數(shù)患者由于跟腱牽拉而出現(xiàn)撕脫骨折。 跟骨骨折患者臨床主訴大多為跟部有腫痛現(xiàn)象，不能負(fù)重，跟部會(huì)有壓痛感以及沖擊痛敏感，可見(jiàn)皮下瘀斑，伴有足底扁平、后跟增寬和外翻畸形的狀況出現(xiàn)[3]。在臨床上跟骨骨折以骨X線平片診斷為依據(jù)，但有X線平片對(duì)于跟骨骨折的詳細(xì)程度無(wú)法反映，所以其對(duì)跟骨骨折的診斷有一定的局限性[4]。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，MSCT逐漸在臨床上進(jìn)行應(yīng)用，對(duì)于跟骨骨折的診斷提供了更可靠的信息。本研究采用回顧分析法對(duì)2017年1月到2019年5月在我院骨科進(jìn)行治療的58例跟骨骨折患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，探討X線平片及MSCT三維重組技術(shù)對(duì)跟骨骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2017年1月至2019年5月在我院骨科進(jìn)行治療的58例跟骨骨折患者。其中男44例，女14例；年齡為18～55歲，平均年齡為(32.15±8.54)歲；單側(cè)跟骨骨折患者48例，雙側(cè)跟骨骨折患者10例，共68側(cè)。有高處墜落，足跟先著地史，局部軟組織出現(xiàn)疼痛、腫脹等現(xiàn)象。所有患者都經(jīng)X線平片及MSCT檢查及臨床表現(xiàn)確診為跟骨骨折患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料、影像學(xué)資料完整；無(wú)碘試劑過(guò)敏史；患者均簽署知情同意書(shū)，并會(huì)積極配合本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整等患者；有其他足部疾病患者；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 X線平片檢查 檢查儀器選用飛利浦X線機(jī)。在檢查前患者身上所有影響掃描的金屬異物都需排除。掃描參數(shù)：管電壓65.0kV，管電流600mAs。進(jìn)行正面透照，有特殊情況時(shí)選擇受傷部位的斜側(cè)位。檢查完成后，由診斷醫(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.2.2 MSCT檢查 檢查儀器選用西門(mén)子64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描。檢查前排除患者身上所有影響掃描的金屬異物，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，掃描層厚及層距均為5mm，螺距為1.0。 對(duì)跟骨骨折患者跟骨橫軸位進(jìn)行掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，對(duì)患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像重建MRP，將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片及分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)58例跟骨骨折患者骨折程度、位移狀況、關(guān)節(jié)受累情況進(jìn)行逐一記錄，比較X線檢查和MSCT檢查方法的診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料采用百分率和構(gòu)成比表示，使用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 58例跟骨骨折患者骨折程度、位移狀況、關(guān)節(jié)受累情況在58例患者，68側(cè)跟骨骨折中，單線骨折11例，粉碎性骨折42例，位移骨折40例，關(guān)節(jié)受累35例。

2.2 比較兩種檢查對(duì)跟骨骨折診斷結(jié)果在58例骨折患者中，X線平片檢查出42例，準(zhǔn)確率為72.41%，漏診率27.59%；MSCT三維重組檢查出58例，準(zhǔn)確率為100%。在11例單線骨折中X線平片檢查出5例，準(zhǔn)確率為45.45%，漏診率54.55%；MSCT三維重組檢查出11例準(zhǔn)確率為100%。在42例粉碎性骨折中X線平片檢查出35例，準(zhǔn)確率為83.33%，漏診率16.70%；MSCT三維重組檢查出42例準(zhǔn)確率為100%。在40例位移骨折中X線平片檢查出19例，準(zhǔn)確率為47.50%，漏診率52.50%；MSCT三維重組檢查出40例，準(zhǔn)確率為100%。在35例關(guān)節(jié)受累中X線平片檢查出12例，準(zhǔn)確率為34.28%，漏診率65.72%；MSCT三維重組檢查出35例，準(zhǔn)確率為100%。由表1可知，MSCT三維重建檢查明顯高于X線平片檢查(P＜0.05)。

表1 兩種檢查對(duì)跟骨骨折診斷結(jié)果比較[n(%)]

2.3 典型病例影像分析患者，女，52歲，摔傷致左跟骨疼痛伴活動(dòng)受限1h，CT詳細(xì)影像圖見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例CT影像圖。1A-1B：CT矢狀位骨窗顯示：左側(cè)跟骨見(jiàn)多發(fā)骨質(zhì)連續(xù)性中斷及局部骨皮質(zhì)嵌插呈線狀高密度影改變，斷端對(duì)位對(duì)線尚可；1C-1D：CT軸位位顯示：左側(cè)跟骨見(jiàn)多發(fā)骨質(zhì)連續(xù)性中斷，局部亦可見(jiàn)骨皮質(zhì)嵌插呈線狀高密度影改變；1E-1F：VR圖像顯示左側(cè)跟骨見(jiàn)骨質(zhì)連續(xù)性中斷；1G：DR側(cè)位示左側(cè)跟骨見(jiàn)數(shù)條低密度骨質(zhì)線影；1H：多排螺旋CT三維重建顯示，右側(cè)跟骨粉碎性骨折，斷端對(duì)位對(duì)線尚可，評(píng)估多閾值彩色容積再現(xiàn)成像后，臨床建議保守治療。

3 討 論

跟骨是作為足弓的主要組成部分，而足弓的作用是增加足的彈性，當(dāng)人在行走、跳躍這一系列運(yùn)動(dòng)中能起到緩沖震蕩以及發(fā)揮彈性的作用，可減少地面對(duì)身體的沖擊，使體內(nèi)各種臟器受到保護(hù)，特別是對(duì)腦部免受震蕩的保護(hù)，此外對(duì)足底的神經(jīng)與血管也有保護(hù)作用，避免其受壓迫[5-6]。在大部分的跟骨骨折患者中，多數(shù)患者為粉碎性骨折。治療效果差是跟骨骨折治療的難題，而跟骨骨折的正確分類(lèi)可以反映創(chuàng)傷的轉(zhuǎn)機(jī)，對(duì)于臨床治療和患者預(yù)后有著重要的指導(dǎo)意義，但是目前臨床無(wú)滿意的分類(lèi)及治療方法[7]?，F(xiàn)臨床醫(yī)生多依據(jù)骨折塊的數(shù)量、大小、骨折粉碎程度、骨折是否出現(xiàn)位移以及關(guān)節(jié)面的受累程度來(lái)制定不同的治療方案。治療方案的制定前提就是有正確的影像學(xué)依據(jù)，X線平片檢查和MSCT檢查是臨床上常用的骨折檢查方法，兩種方法都可為臨床診斷治療提供依據(jù)，但是MSCT使用三維重建技術(shù)對(duì)于骨折情況更能直觀、立體、清晰地顯示[7-8]。而跟骨骨折患者X線平片容易出現(xiàn)圖像互相重疊的現(xiàn)象，對(duì)診斷結(jié)果會(huì)造成一定影響，會(huì)出現(xiàn)漏診和誤診情況[9]。

X線平片檢查是臨床上診斷骨外傷必不可少的方法之一，可以判斷患者有無(wú)骨折出現(xiàn)。但是由于跟骨有6個(gè)骨面，且在檢查過(guò)程中需要患者進(jìn)行體位改變來(lái)進(jìn)行全面的檢查，會(huì)給患者造成痛苦[10]。在MSCT檢查中，不受組織重疊影響，通過(guò)橫軸位掃描可對(duì)不同組織的改變?cè)诟鲗用嬷星逦直娉鰜?lái)，進(jìn)行窗位以及窗寬的調(diào)節(jié)，可使器官內(nèi)部的改變清晰的呈現(xiàn)，且能顯示出跟骨前部的骨折、骨折線累及距下關(guān)節(jié)的情況[11]。通過(guò)對(duì)患者的三維圖像重建，能提了空間分辨率，掃描的范圍大，無(wú)需患者有體位改變。直觀地反映出骨折部位、骨折類(lèi)型以及骨折出現(xiàn)碎片的大小和數(shù)目，還有骨折碎片位移情況[12-13]。本研究中，X線平片檢查對(duì)在58例骨折患者的骨折線、單線骨折、粉碎性骨折、位移骨折、關(guān)節(jié)受累的檢出率分別為72.41%、45.45%、83.33%、47.50%、34.28%，MSCT檢查的檢出率均為100%，MSCT三維重建檢查明顯高于X線平片檢查(P＜0.05)，說(shuō)明MSCT三維圖像重建所獲得的圖片根真實(shí)全面。對(duì)于結(jié)構(gòu)重疊，可以在動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)過(guò)程中使用容積再現(xiàn)消除其影響，多角度觀察中選擇最佳視角，以及其后期圖像處理功能可清除某一骨性結(jié)構(gòu)，也就方便了對(duì)骨折碎片的觀察[14-15]，表明MSCT三維重建技術(shù)，掃描獲得的信息比較全面，對(duì)于臨床治療跟骨骨折中治療方案有一定參考價(jià)值。

綜上所述，X線平片檢查在對(duì)跟骨骨折診斷中有一定參考價(jià)值，但是由于一些局限性，對(duì)骨折碎片、位移情況以及一些細(xì)微骨折難以顯示，會(huì)出現(xiàn)誤診和漏診現(xiàn)象。MSCT三維重組技術(shù)為臨床醫(yī)生提供了更直觀的跟骨骨折三維圖像，對(duì)于骨折碎片、位移情況以及一些細(xì)微骨折能做出正確判斷，可為臨床治療提供可靠的影像學(xué)信息。