分析多層螺旋CT在中老年復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)骨折臨床診斷中的效果及對骨折分型的臨床診斷效果*

河南省洛陽正骨醫(yī)院影像科(河南 洛陽 471002)

李渡江* 陳 偉 董 研

復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)骨折(complex fracture of knee joint，CFKJ)在臨床醫(yī)學(xué)中屬常見、多發(fā)病，多發(fā)群體為中老年人群。膝關(guān)節(jié)由股骨、脛骨、髕骨構(gòu)成。近年來，隨著膝關(guān)節(jié)損傷趨勢的逐漸遞增，不僅給臨床醫(yī)學(xué)帶來了不良影響，也很大程度降低了患者的生存質(zhì)量。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)是在微電子學(xué)和計算機(jī)技術(shù)迅猛發(fā)展的基礎(chǔ)上發(fā)展并逐漸完善和更新的。自上世紀(jì)90年代末期MSCT誕生以來，它在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用效果與范圍也隨之轉(zhuǎn)變。相關(guān)文獻(xiàn)表明，MSCT在CFKJ診斷效能和骨折分型診斷的準(zhǔn)確率方面均有良好的效果，但由于各種不確定因素的影響，至今尚未形成較為完整的診斷體系[1]。因此，本研究選取300例CFKJ患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，探討MSCT的診斷效能與在該骨折分型中的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2019年1月收治的中老年CFKJ患者進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《臨床骨科學(xué)》[2]中的膝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲者；有既往膝關(guān)節(jié)骨折史者；X線平片檢查確診有膝關(guān)節(jié)損傷者；受傷至手術(shù)時間≤1周者；積極配合本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷無顯著外傷史和膝關(guān)節(jié)損傷及骨折者；受傷至手術(shù)時間＞1周者；有凝血功能障礙、神經(jīng)功能障礙和精神異常者；合并心、肝、腎等器官功能不全及相關(guān)并發(fā)癥者；妊娠期、哺乳期女性。根據(jù)患者骨折類型不同，股骨髁上骨折123例，脛骨平臺骨折101例，髕骨骨折86例；男176例，女124例，年齡18～80歲，平均年齡(46.8±10.5)歲；致傷原因：101例交通傷，75例運(yùn)動傷、61例高處墜落，重物砸傷42例，其他21例。本研究內(nèi)容均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)、同意。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查方法 (1)儀器：64排螺旋CT(德國西門子公司，型號： Definition ASCT64排掃描儀)；(2)掃描范圍：以膝關(guān)節(jié)間隙為中心，從股骨下段至脛骨骨折線遠(yuǎn)端；(3)電壓、電流、掃描層厚、重建間距均參照使用說明書；(4)掃描完成后將原始容積數(shù)據(jù)傳至工作站, 進(jìn)行多層面重建 (MPR) 、表面陰影遮蓋 (SSD) 、容積再現(xiàn) (VR) 等[3]后處理；(5)閱片：由≥2名高年資放射科醫(yī)師完成；(6)儀器：64排螺旋CT(德國西門子公司，型號：Definition ASCT64掃描儀)。

1.2.2 骨折分型方法 (1)股骨髁上骨折采用AO分型：除無移位骨折或兒童青枝骨折外，A1型(股骨裸上橫形骨折)、A2型(股骨髁上斜形骨折)、A3型(股骨髁上粉碎性骨折)。 (2)髕骨骨折分A-F型：A型=無移位骨折，B型=橫斷骨折；C型=上極、下極骨折；D型=骨折呈粉碎性但無移位跡象；E型=骨折呈粉碎性但且移位跡象；F型=垂直骨折；H型=骨軟骨骨折。(3)脛骨平臺骨折采用Schatzker分型：Ⅰ型=單純外側(cè)平臺劈裂骨折但無關(guān)節(jié)面塌陷跡象；Ⅱ型=外側(cè)平臺劈裂合并壓縮骨折；Ⅲ型=單純外側(cè)平臺中央壓縮性骨折；Ⅳ型=內(nèi)側(cè)髁骨折；Ⅴ型=雙髁骨折；Ⅵ型=脛骨平臺雙側(cè)骨折并伴有干骺端分離跡象。

1.3 觀察指標(biāo)(1)MSCT在CFKJ診斷中的診斷效能；(2)MSCT在股骨髁上骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折分型中的診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；兩組獨(dú)立樣本，正態(tài)分布，均數(shù)比較以及總體方差等資料采用t檢驗(yàn)，并以(±s)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT在CFKJ診斷中的診斷效能MSCT診斷有7例不屬CFKJ，占2.33%；手術(shù)診斷有8例不屬于CFKJ，占2.67%。兩種診斷方法診斷效能無顯著差異(χ2=0.068，P=0.794)。MSCT在CFKJ診斷中的敏感性為99.66%(291/292)，特異性為75.00%(6/8)，準(zhǔn)確率為99.00%(297/300)，漏診率為0.33%(1/300)，誤診率為0.67%(2/300)，見表1。

表1 MSCT在CFKJ診斷中的診斷效能(例)

2.2 MSCT在股骨髁上骨折(123例)分型中的診斷準(zhǔn)確率MSCT在股骨髁上骨折中的A1型、A2型、A3型診斷準(zhǔn)確率分別為91.67%(33/36)、96.08%(49/51)、94.44%(34/36)，總診斷準(zhǔn)確率94.31%(116/123)。見表2。

表2 MSCT在股骨髁上骨折(123例)分型中的診斷準(zhǔn)確率[n(%)]

2.3 MSCT在髕骨骨折分型中的診斷準(zhǔn)確性MSCT在髕骨骨折中的無、A、B、C、D、E、F分型診斷的準(zhǔn)確率分別為57.14%(4/7)、83.33%(5/6)、100.00%(15/15)、96.43%(27/28)、100.00%(16/16)、100.00%(6/6)、87.50%(7/8)，總準(zhǔn)確率90.70%(78/86)，見表3。

表3 MSCT在髕骨骨折分型中的診斷準(zhǔn)確性(例)

2.4 MSCT在脛骨平臺骨折診斷中的診斷準(zhǔn)確性MSCT在脛骨平臺骨折診斷中的無、Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型診斷準(zhǔn)確率分別為100.00%(1/1)、88.89%(16/18)、95.45%(21/22)、96.30%(26/27)、100.00%(14/14)、1 0 0.0 0%(1 1/1 1)、9 0.0 0%(9/1 0)，總準(zhǔn)確率為99.01%(100/101)。見表4。

表4 MSCT在脛骨平臺骨折診斷中的診斷準(zhǔn)確性(例)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨折分類問題較廣泛，大致包括股骨髁上骨折、髕骨骨折、脛骨骨折分型等三類[4]。臨床研究表明，膝關(guān)節(jié)作為人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，容易出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎等疾病，同時發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨折的幾率較高，而該關(guān)節(jié)的骨缺損位置又大多發(fā)生于脛骨、股骨及髕骨。文獻(xiàn)指出，導(dǎo)致其發(fā)生的因素與脛骨平臺的磨損、骨壞死、髁發(fā)育不全、創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)等關(guān)系密切[5]，多發(fā)人群多見于中老年群體，尤其是復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)骨折(CFKJ)在中老年中極為顯著。

隨著上世紀(jì)80年代末螺旋CT在臨床醫(yī)學(xué)中的投入使用，使得傳統(tǒng)的斷層CT被逐漸取代。從目前相關(guān)文獻(xiàn)及臨床研究結(jié)果可知，與斷層CT診斷相比，螺旋CT的診斷優(yōu)勢是相對明顯的[6]：(1)投影數(shù)據(jù)采集不間斷；(2)物體的體積數(shù)據(jù)重建更完整；(3)在軸分辨率更高，診斷時間更短；(4)運(yùn)動偽影和漏掃率更低，三維圖像重建質(zhì)量更高。同時，多層螺旋CT的診斷效果與單層螺旋CT相比，掃描覆蓋范圍更大、掃描時間縮短、Z軸分辨率更高的同時，其所獲取的三維重建圖像質(zhì)量也比單層螺旋CT更高[7]，臨床應(yīng)用效果更好。

本研究表明，MSCT診斷共有7例不屬CFKJ，占2.33%，手術(shù)診斷有8例不屬于CFKJ，占2.67%，診斷結(jié)果相比(P=0.8776)差異不顯著，提示MSCT在CFKJ診斷中的準(zhǔn)確率極高。楊華[8]的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)研究表明，X線平片、常規(guī)軸位CT、多層螺旋CT在CFKJ診斷的準(zhǔn)確率分別為80.80%、93.6%和100.0%，與本研究結(jié)果相近。原因在于：(1)由于MSCT主要采用的是軸位掃描后圖像重建，使其在分辨不同組織及改變情況方面清晰度更高，而通過調(diào)節(jié)窗寬、窗外又能更好地獲取相關(guān)組織更為細(xì)微的改變，進(jìn)一步縮短掃描時間[8]；(2) MSCT采集三維圖像的方式主要采用軸位掃描和薄層掃描，可有效地實(shí)現(xiàn)將各個冠狀面、矢狀面或任意平面斷開而形成新的斷層圖像，繼而有效地排除了CFKJ患者體位不正造成的不利影響，更直觀地反映骨皮質(zhì)、骨小梁、骨密度的變化形態(tài)。本研究結(jié)果顯示MSCT的敏感性、特異性、漏診率、誤診率分別為99.66%、75.00%、0.33%、0.67%，與相關(guān)文獻(xiàn)報道基本吻合[9]。

通常情況下，臨床骨折分型在很大程度上有利于國內(nèi)外學(xué)者間的交流、研究與療效比較[10]，但由于不同部位創(chuàng)傷骨折的骨折分型較為復(fù)雜，因此針對不同部位骨折情況其分型也存在較大差異。本研究中，通過對300例CFKJ中老年患者的骨折分型情況來看，MSCT診斷的整體效果還是較好的，其在股骨髁上骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折的總有效率分別為93.50%、90.70%和99.01%。朱獻(xiàn)韶等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查出17例均顯示股骨頸隱匿性骨折，而在予以MSCT診斷后則有股骨頸隱匿性骨折15例，陽性率為88.24%，且可見其有顯著的股骨頸骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂、骨皮質(zhì)部分中斷以及伴周圍軟組織腫脹，與本研究結(jié)果相近，說明MSCT在很大程度上能有效發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查未能顯示的細(xì)微骨折及部分骨折，實(shí)現(xiàn)對骨折位置、形態(tài)及骨折線累及范圍的全方位。崔鳳金[3]等證實(shí)，MSCT在股骨粗隆間骨折的術(shù)前診斷不僅有助于股骨粗隆間骨折術(shù)中解剖復(fù)位，同時也有助于降低患者的遠(yuǎn)期內(nèi)固定物松動或斷裂、骨折再移位發(fā)生風(fēng)險。本研究中，MSCT在隱匿性脛骨平臺骨折中的總診斷有效率與手術(shù)結(jié)果相近，這與張軍勝[12]等報道中的總準(zhǔn)確率存在差異，可能與本研究的脛骨平臺骨和樣本量的多少存在一定關(guān)系。同時，本研究86例髕骨骨折患者中MSCT診斷的總有效率為90.70%，而劉建軍等[13]研究中的MSCT確診率(100.00%)顯著高于常規(guī)X線平片診斷，這極有可能與MSCT圖像后處理技術(shù)優(yōu)勢顯著相關(guān)。由于髕骨骨折相對特殊，而MSCT能從各方位直接清晰地顯示患者關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及創(chuàng)傷后骨折，繼而有效地彌補(bǔ)了常規(guī)檢查方法的不足，提高了股骨骨折診斷準(zhǔn)確率。

綜上，在中老年CFKJ的臨床診斷過程中采用MSCT檢查的診斷效能及對其骨折分型的準(zhǔn)確率均較高，臨床應(yīng)用效果較好。與此同時，本研究依舊存在一定不足之處，如未對影響MSCT診斷準(zhǔn)確率的因素，影響膝關(guān)節(jié)診斷效能與骨折分型的診斷準(zhǔn)確率的因素進(jìn)行分析，故今后將綜合考慮各因素，進(jìn)一步深入研究MSCT對中老年CFKJ的診斷價值。