山東省文登整骨醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科(山東 文登 264400)

楊軍港 張鐘元 徐梓耀 焦明航*

急性膝關(guān)節(jié)損傷是指膝關(guān)節(jié)輕度屈曲時，膝或腿部外側(cè)受到暴力打擊或重物壓迫，使膝關(guān)節(jié)過度的外翻或內(nèi)翻，韌帶發(fā)生扭傷或斷裂[1]。其病理變化為韌帶扭傷，部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔裑2]，包括半月板損傷、韌帶損傷、脛骨平臺骨折等[3]。膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，急性損傷會導(dǎo)致滑膜受損，造成患者關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血、積液等發(fā)生，嚴(yán)重者會伴有運動功能障礙[4-5]。故早期確診病情，可為臨床上制作治療方案提供可靠的依據(jù)。X線平片、CT、MRI檢查等臨床診斷膝關(guān)節(jié)損傷的常用輔助方法。為了實現(xiàn)對急性膝關(guān)節(jié)損傷的盡早治療，需要選擇一種最佳的診斷方法。因此本研究通過回顧性分析急性膝關(guān)節(jié)損傷患者的臨床與影像學(xué)資料，探討DR與CT診斷急性膝關(guān)節(jié)損傷的價值，以期探尋膝關(guān)節(jié)損傷診斷的最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2017年3月至2019年1月收治的100例急性膝關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料，其中男63例，女37例，年齡17～64歲，平均年齡(36.02±3.58)歲。損傷原因：車禍21例，硬物碰撞19例，高處墜落26例，跌倒16例，其他18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)符合急性膝關(guān)節(jié)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；無CT、DR檢查禁忌癥；明確外傷史；臨床資料無丟失或缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性疾病者；心、肝腎功能嚴(yán)重不全者；過敏體質(zhì)。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查設(shè)備：西門子16排CT機，飛利浦DR攝像系統(tǒng)。CT掃描參數(shù)：管電壓110kV，電流210mA，掃描層厚為3mm，重建厚度1.5mm，重建間隔1mm；軟組織窗寬為300HU，窗口水平為50～40HU，骨窗寬為2000HU，窗口水平為500～600HU。DR掃描參數(shù)：管電壓63.0kV，管電流500mAs。CT常規(guī)平掃，掃描完成后對患者圖像進行三維重建。DR掃描進行正面透照，有特殊情況時選擇受傷部位的斜側(cè)位。

1.3 觀察指標(biāo)影像學(xué)檢查結(jié)果由2名或以上經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師進行閱片，獲取一致意見。意見出現(xiàn)分歧時，通過協(xié)商獲取最終結(jié)論。重點觀察損傷部位、類型等特征，對比不同檢查方法對髕骨骨折、脛骨平臺骨折及韌帶損傷的檢出率及診斷骨折塌陷和劈裂距離的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差檢驗；計數(shù)資料通過百分率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 100例患者臨床手術(shù)資料情況100例患者中，單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷的有68例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷的有32例；髕骨骨折19例，韌帶損傷30例，脛骨平臺骨折24例，其他27例。

2.2 不同方法檢查100例患者損傷類型比較CT檢查檢出患者的骨折損傷類型共94例，檢出率為94.00%(94/100)；D R檢查檢出患者的骨折損傷類型共6 1例，檢出率為61.00%(61/100)，明顯低于CT檢查(χ2=31.226，P＜0.05)，見表1。

表1 不同方法檢查100例患者損傷類型比較[n(%)]

2.3 不同方法檢查100例患者骨折塌陷和劈裂距離情況DR檢查在診斷骨折塌陷和劈裂距離測量的準(zhǔn)確性顯著低于CT檢查，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2，P＜0.05)。

表2 不同方法檢查100例患者骨折塌陷和劈裂距離情況(±s)

表2 不同方法檢查100例患者骨折塌陷和劈裂距離情況(±s)

注：#表示與DR比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

檢查方法 塌陷距離/cm 劈裂距離/cm DR檢查(n=71) 5.24±2.01 8.09±2.34 CT檢查(n=94) 6.19±2.34# 9.55±2.94#手術(shù)結(jié)果(n=100) 6.02±2.21# 9.81±2.72#F 4.11 9.24 P 0.017 0.001

2.4 典型病例圖像分析見圖1。

圖1 典型病例影像圖。DR正位(圖1A)：右脛骨外側(cè)平臺輕微凹陷及局部皮質(zhì)不連續(xù)，外側(cè)平臺下方骨小梁密集、中斷；CT冠狀面重組(圖1B)：右脛骨近端外側(cè)平臺塌陷骨折，右側(cè)脛骨平臺外側(cè)可見骨皮質(zhì)不連續(xù)，多處塌陷骨折，并可見骨折負(fù)影。DR側(cè)位(圖1C)：左側(cè)脛骨髁間棘背側(cè)可見一小圓片狀略翹起骨片，邊緣較清晰，密度較均勻；CT矢狀面重組(圖1D)：左脛骨后交叉韌帶止點處撕脫骨折，左側(cè)脛骨髁間棘背側(cè)可見一小圓片狀略翹起骨片，邊緣較清晰，密度較均勻。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)損傷上臨床上骨科常見的損傷類型之一，常見的有髕骨骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)副韌帶損傷、前交叉韌帶損傷、后交叉韌帶損傷[7]。以青少年較為常見，早期診斷、及時治療是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。MRI、CT、DR等是臨床診斷急性膝關(guān)節(jié)損傷常用的輔助方法，但MRI檢查由于價格昂貴、檢查時間較長，難以推廣普及，目前臨床主要以DR及CT應(yīng)用較多[8]。

DR是一種廣義上的直接數(shù)字化X線攝影，具有操作簡便、輻射劑量小、安全性高等優(yōu)勢，對骨折整體顯示較清晰[9-10]。但對于較小的病灶且骨骼復(fù)雜部分的顯示清晰度不佳，且膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，檢出率易受重疊結(jié)構(gòu)的影響，加之部分患者因疼痛無法配合檢查，會大大降低圖像的質(zhì)量，導(dǎo)致出現(xiàn)漏診或誤診的情況[11-12]。

多層螺旋CT具有多排寬探測器結(jié)構(gòu)，可對圖像進行三維重建，不受重疊結(jié)構(gòu)的影響，可清晰顯示骨性結(jié)構(gòu)的損傷情況[13-14]。本研究結(jié)果顯示，DR檢查在診斷骨折塌陷和劈裂距離測量的準(zhǔn)確性顯著低于CT。CT檢查在塌陷距離、劈裂距離上的檢測值更接近于手術(shù)值，檢測結(jié)果精確，對手術(shù)治療具有指導(dǎo)性意義。

喻強等[15]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)十字韌帶于脛骨止點處有較大的撕脫性骨折時，在膝關(guān)節(jié)側(cè)位DR片上可顯示，但當(dāng)骨折塊較小、攝DR片時體位不正或十字韌帶于股骨髁起點處撕脫時，則在DR片上難以顯示。而CT檢查可清晰顯示十字韌帶的起點處有無撕脫性骨折塊。本研究結(jié)果顯示，CT診斷膝關(guān)節(jié)骨折、韌帶損傷的效能顯著優(yōu)于DR檢查。CT可直接顯示韌帶損傷的情況，常表現(xiàn)為韌帶邊緣腫脹、模糊，伴有出血時韌帶可見不規(guī)則高密度影，而DR及臨床體檢只有在韌帶損傷達一定程度導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，才能發(fā)現(xiàn)異常。但韌帶完全斷裂時，由于斷端與CT掃描平面平行，而不易顯示，僅見局部韌帶腫脹、模糊，與不完全損傷表現(xiàn)相似，而韌帶的腫脹程度與韌帶是否斷裂無明顯相關(guān)性，所以CT在區(qū)分韌帶完全損傷和不完全損傷時不夠準(zhǔn)確。MR軟組織分辨率較高，對韌帶損傷顯示較好，但檢查時間較長、費用較高，無法全面普及，CT仍是一個膝關(guān)節(jié)損傷的重要影像檢查手段。

綜上所述，DR和CT檢查均可有效地顯示膝關(guān)節(jié)損傷的影像學(xué)特點，但CT檢查鑒別診斷膝關(guān)節(jié)損傷的能力優(yōu)于DR檢查，臨床應(yīng)用價值更高。