顯微鏡微通道單側(cè)入路治療孤立型胸椎黃韌帶骨化癥

王 瑤，李勁松，陳友虎，尹文思，袁 渤

黃韌帶骨化癥(ossification of ligamentum flavum,OLF)是指由于脊柱黃韌帶的骨化壓迫相應(yīng)脊髓和神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，可分為孤立型、連續(xù)型及跳躍型，多見于中老年人。后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療OLF存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。2018年1月～2019年2月，湖南航天醫(yī)院脊柱外科采用顯微鏡微通道單側(cè)入路治療6例孤立型胸椎OLF患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組6例，男4例，女2例，年齡48～61歲；損傷節(jié)段：T10～111例，T11～125例；病程1～87個(gè)月。均有下肢疼痛及麻木癥狀，其中行走困難者4例，排尿困難者1例。術(shù)前完善X線、CT及MRI檢查，CT橫斷面掃描顯示黃韌帶骨化情況，雙側(cè)骨化有無互相融合或與椎板融合，MRI顯示病變范圍以及脊髓病理改變信號(hào)。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P位。C臂機(jī)透視下準(zhǔn)確定位狹窄椎管，于椎管狹窄對(duì)應(yīng)位置旁開后正中線2.0～2.5 cm處做長(zhǎng)約2 cm的縱向切口，從肌肉間隙置入1個(gè)? 10 mm圓柱形尖頭鐵棒，定位目標(biāo)間隙，用套筒逐級(jí)鈍性分離肌肉，置入? 16 mm的工作通道并用鉸鏈固定。C臂機(jī)透視下再次確認(rèn)工作通道位于狹窄椎管上方后，取出鐵棒及所有套筒，在顯微鏡下用電刀分離椎板表面的軟組織及脂肪，高速磨鉆磨除上位椎板下1/2左右到黃韌帶上緣附著點(diǎn)位置，向外側(cè)磨除椎板時(shí)注意保護(hù)外側(cè)椎間小關(guān)節(jié)，磨除椎板后可見黃韌帶上緣游離。用神經(jīng)剝離子小心將黃韌帶與硬膜分離，用槍狀咬骨鉗咬除黃韌帶及骨化組織。調(diào)整工作通道顯露棘突基底部，磨除部分棘突基底部，充分顯露對(duì)側(cè)黃韌帶，逐步分離后用槍狀咬骨鉗咬除黃韌帶。注意操作輕柔，避免損傷脊髓，若觀察脊髓搏動(dòng)良好，探查減壓區(qū)域上、下端無壓迫后可在顯微鏡下用雙極電凝充分止血，退出手術(shù)工作通道，依次縫合肌膜、筋膜、皮下和皮膚。

1.3 術(shù)后處理給予激素及脫水藥以減輕水腫，脊髓損傷者使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。術(shù)后2～3 d患者可不負(fù)重下床活動(dòng)，待切口愈合后出院。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。比較手術(shù)前后肌酸磷酸激酶(CK)水平，采用疼痛VAS評(píng)分和JOA評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～20(10.1±5.7)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間70～108(86.4±11.7) min，術(shù)中出血量25～65(40.7±12.5) ml，術(shù)后住院時(shí)間5～7(5.4±0.7)d。術(shù)后行CT及MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)胸椎失穩(wěn)表現(xiàn)，均無切口感染及腦脊液漏發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月患者均恢復(fù)正常肌力，術(shù)后6個(gè)月1例排尿困難者經(jīng)康復(fù)理療后恢復(fù)正常。CK水平：術(shù)前與術(shù)后1、3、5 d分別為20～200(81.3±76.8)、109～291(196.3±68.1)、32～286(109±88.6)、11～110(58.6±36.8) U/L，術(shù)后1 d較術(shù)前明顯升高(P<0.05)；術(shù)后3、5 d基本恢復(fù)正常水平，與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VAS評(píng)分和JOA評(píng)分見表1，術(shù)后5 d及1、6個(gè)月均較術(shù)前明顯改善(P<0.05);術(shù)后1、6個(gè)月均較術(shù)后5 d明顯改善(P<0.05);術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例見圖1～3。

表1 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較[n=6,分，

3 討論

OLF大多起病隱匿，進(jìn)展緩慢，一旦出現(xiàn)癥狀，僅1～2年即可導(dǎo)致不同程度的上、下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，且非手術(shù)治療一般無效。積極有效的外科手術(shù)治療可盡快解除壓迫，避免脊髓發(fā)生不可逆性損傷[1]，是改善患者預(yù)后、促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。因此，有癥狀的OLF患者早期診斷及手術(shù)治療顯得尤為重要[2]，而且早期手術(shù)治療黃韌帶骨化范圍小，與硬膜粘連及融合程度低，手術(shù)難度相對(duì)降低。

3.1 顯微鏡微通道手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)目前臨床上多采用后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療OLF，此種術(shù)式減壓充分，手術(shù)效果肯定，但需要廣泛剝離椎旁肌群，切除脊柱后柱的大部分結(jié)構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致肌肉無力和萎縮[3-4]，而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多。本研究使用顯微鏡微通道手術(shù)方法對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行鈍性分離，工作通道可直達(dá)椎板表面，減少剝離肌肉，同時(shí)避免肌肉回縮阻擋視野，手術(shù)結(jié)束時(shí)退出工作通道，肌肉自然復(fù)位，最大程度地避免了肌肉損傷，僅術(shù)后1 d CK水平短暫升高，術(shù)后3、5 d的CK水平基本恢復(fù)正常水平，表明顯微鏡微通道系統(tǒng)對(duì)椎旁肌肉創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，顯微鏡微通道手術(shù)方法在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。胸段脊髓較腰段脊髓脆弱，術(shù)中操作需非常小心，通過顯微鏡放大處理可以有效減少甚至避免出現(xiàn)神經(jīng)損傷及硬脊膜撕裂，提高手術(shù)效果的同時(shí)保障了手術(shù)安全[5-8]。本研究中，VAS評(píng)分及JOA評(píng)分術(shù)后5 d及1、6個(gè)月均較術(shù)前明顯改善(P<0.05);術(shù)后1、6個(gè)月均較術(shù)后5 d明顯改善(P<0.05)；表明患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，手術(shù)安全有效。

圖1 患者，男，56歲，T10～11節(jié)段OLF，行顯微鏡微通道單側(cè)入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示胸椎退變;B.術(shù)前CT，顯示T10～11節(jié)段少許骨化的黃韌帶;C.術(shù)前MRI，顯示T10～11節(jié)段相應(yīng)平面椎管狹窄;D.術(shù)后3 d MRI，顯示T10～11節(jié)段脊髓減壓充分,少許椎旁肌肉水腫;E.術(shù)后5 d CT+三維重建，顯示T10下椎板磨除范圍,骨化的黃韌帶已經(jīng)剝離;F.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示脊柱未見明顯不穩(wěn)表現(xiàn) 圖2 患者，男，61歲，T11～12節(jié)段OLF，行顯微鏡微通道單側(cè)入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示胸腰段退變嚴(yán)重;B.術(shù)前CT，顯示胸椎管狹窄,骨化的黃韌帶;C.術(shù)前MRI，顯示T11～12節(jié)段椎管狹窄，脊髓受壓,腦脊液中斷;D.術(shù)后3 d MRI，顯示T11～12節(jié)段脊髓減壓充分,少許椎旁肌肉水腫;E.術(shù)后5 d CT+三維重建，顯示T11下椎板磨除范圍,骨化的黃韌帶已經(jīng)剝離

圖3 患者，男，60歲，T11～12節(jié)段OLF，行顯微鏡微通道單側(cè)入路治療 A.術(shù)前X線片，顯示胸腰段退變嚴(yán)重;B.術(shù)前X線片，顯示胸椎大體形態(tài)，用于術(shù)中定位目標(biāo)節(jié)段;C.術(shù)前CT，顯示胸椎管狹窄，骨化的黃韌帶;D.術(shù)前MRI，顯示T11～12節(jié)段椎管狹窄，脊髓受壓嚴(yán)重,脊髓變性;E.術(shù)中C臂機(jī)定位T11～12目標(biāo)節(jié)段；F.術(shù)中工作通道外觀;G.術(shù)后3 d MRI，顯示T11～12節(jié)段脊髓減壓充分，有少許椎旁肌肉水腫;H.術(shù)后5 d CT+三維重建，顯示T11下椎板磨除范圍,骨化的黃韌帶已經(jīng)剝離

3.2顯微鏡微通道手術(shù)方法的注意事項(xiàng)① 術(shù)中使用高速磨鉆磨除椎板時(shí)注意保護(hù)外側(cè)關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，避免損傷關(guān)節(jié)囊及神經(jīng)血管，這樣可避免術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生。② 在關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)磨除椎板中、下部分和棘突基底部后，可充分顯露硬脊膜后方的椎管空間，進(jìn)入椎管后先將周圍正常的黃韌帶咬除，孤立骨化黃韌帶，在顯微鏡下用神經(jīng)剝離子鈍性分離，如果與硬膜發(fā)生融合則需要使用高速磨鉆將其打磨成較薄的骨塊，使之不產(chǎn)生直接壓迫[9]。③ 術(shù)中調(diào)整工作通道可進(jìn)入對(duì)側(cè)側(cè)隱窩，鈍性分離黃韌帶后從對(duì)側(cè)用槍狀咬骨鉗咬除或磨鉆磨除骨化黃韌帶，這樣操作能接近甚至達(dá)到開放減壓的效果。④ 若骨化黃韌帶融合范圍較大，微創(chuàng)操作困難且危險(xiǎn)，建議改為開放手術(shù)。

綜上所述，顯微鏡微通道單側(cè)入路治療孤立型胸椎OLF具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。