• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      腹壁疝修補中直接縫合法的價值

      2021-03-08 04:24:22張晨波莊秋林陳佳鋒綜述楊子昂審校
      外科理論與實踐 2021年5期
      關鍵詞:疝的補片縫線

      張晨波, 莊秋林, 陳佳鋒 綜述 楊子昂 審校

      (復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科,上海 200023)

      腹壁疝是普外科常見疾病,包括原發(fā)性和繼發(fā)性。常見的原發(fā)性腹壁疝有臍疝、白線疝和腰疝,繼發(fā)性腹壁疝有腹壁切口疝、造口旁疝等。手術修補是唯一的治愈方法。目前的手術方式有直接縫合和補片修補。補片修補根據(jù)補片放置位置分為肌前、肌后筋膜及腹腔內(nèi)修補等。隨著材料學的不斷進展,越來越多的研究及各指南指出直接縫合術比補片修補術更易復發(fā)。有研究表明腹壁切口疝直接縫合復發(fā)率約為17.1%,開放補片修補的復發(fā)率約12.3%,腹腔鏡補片修補復發(fā)率約10.6%[1]。從復發(fā)的角度來評估,大部分研究更支持補片修補。直接縫合在腹壁疝修補中是否仍有其使用價值呢?

      直接縫合的技術多樣。常用的有間斷縫合、八字縫合、連續(xù)縫合以及折疊縫合法,縫合時注意縫線與切口比為4∶1,與切緣距離約10 mm,針距20 mm,可減少切口并發(fā)癥發(fā)生[2]??p合材料分為不可吸收縫線和緩慢吸收縫線。使用不可吸收縫線縫合,竇道、傷口疼痛及打結突出發(fā)生率較高。因此,有指南推薦使用緩慢吸收縫線縫合正中切口筋膜層?!娥尥饪瓶p合技術與縫合材料選擇中國專家共識(2018版)》[3]也推薦腹壁切口疝切口的關閉采用單股長效緩慢吸收縫線,且強調(diào)疝缺損部位肌筋膜的全層關閉。

      國內(nèi)、外指南中直接縫合的推薦

      疝缺損的大小是復發(fā)以及并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因子[4]。根據(jù)疝缺損的大小,可將上腹壁疝分為小型疝(缺損最大徑<2 cm)、中型疝(缺損最大徑 2~4 cm)、大型疝(缺損最大徑>4 cm)三類[5]。2019年國際內(nèi)鏡疝學會(International Endohernia Society,IEHS)的腹壁疝和切口疝腹腔鏡治療指南更新,建議所有腹壁疝(缺損最大徑>1 cm)選擇補片修補[6]。 2020 年歐洲疝學會(European Hernia Society,EHS)和美國疝學會(American Hernia Society,AHS)聯(lián)合制定臍疝和上腹壁疝修補術的指南,提出兩種腹壁疝的新分型方式:小型疝(缺損最大徑<1 cm)、中型疝(缺損最大徑1~4 cm)、大型疝(缺損最大徑>4 cm)[7]。指南指出,針對缺損最大徑<1 cm的臍疝或上腹壁疝可與病人商量后考慮直接縫合修補,其他仍建議使用補片修補。中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組發(fā)布的腹壁切口疝診斷和治療指南 (2018年版),將切口疝分為:①小切口疝,腹壁缺損最大徑<4 cm。②中切口疝,腹壁缺損最大徑為4~8 cm。③大切口疝,腹壁缺損最大徑為>8 cm且≤12 cm。④巨大切口疝,腹壁缺損最大徑>12 cm,或疝囊容積與腹腔容積比>20%,不考慮其腹壁缺損最大徑。指南推薦,直接縫合修補適用于小切口疝,腹壁缺損最大徑<4 cm[8]。國內(nèi)、外指南針對缺損最大徑<1 cm的腹壁疝可選擇直接縫合,然而在缺損最大徑<2 cm的腹壁疝中,使用補片修補有一定爭議,仍有很多臨床醫(yī)師在小型腹壁疝中選擇直接縫合。最近有研究分析31 965例缺損最大徑<2 cm的臍疝病人,其中直接縫合修補的有25 119例(78.6%)[9]。該研究雖然直接縫合的復發(fā)比例仍較補片修補高,但直接縫合術中、術后并發(fā)癥發(fā)生最低。Kaufmann等[10]的隨機雙盲多中心研究中,150例補片修補和150例直接縫合修補的中小型臍疝病人,在缺損最大徑1~2 cm分組中補片修補的復發(fā)率約2%,直接縫合的復發(fā)率約8%。缺損最大徑2~4 cm分組中補片修補復發(fā)率約9%,直接縫合復發(fā)率約22%。也有研究顯示缺損最大徑<2 cm的腹壁疝補片修補和直接縫合修補術復發(fā)的再手術率分別為2.2%和5.6%[11]。雖然各研究中補片修補的復發(fā)率低于直接縫合修補,但缺損最大徑<2 cm的分組中復發(fā)率似乎在可接受范圍。尤其在某些特殊情況下,直接縫合也是一種合適的方法。

      直接縫合在急診手術中的應用

      約10%的腹壁疝病人接受急診手術。小缺損腹壁疝的急性嵌頓也不少見。丹麥的一個全國性研究,缺損最大徑<2 cm的疝在急診疝修補中占很大比例[12]??赡苁窃叫〉酿拊饺菀浊额D,且病人及醫(yī)師對待小型疝并不積極手術。急診疝修補手術區(qū)污染率高,術后切口感染率可升高。因此,在急診手術中疝補片的應用有爭議。Abdel-Baki等[13]研究嵌頓性臍疝的補片修補和直接縫合。21例接受補片修補病人中有3例小腸切除,術后無補片感染,且術后補片修補組的復發(fā)率明顯低于直接縫合組。另一項研究中,7年內(nèi)80例病人使用補片修補嵌頓性腹壁疝,其中1例補片感染和1例復發(fā)[14]。這兩項研究都提示,在清潔和清潔-污染創(chuàng)面的嵌頓性腹壁疝修補術中,補片修補是可行的。術中發(fā)現(xiàn)腸道沒有活力不能作為補片應用的禁忌證。然而在污染手術中,術后切口感染率高,應用聚丙烯補片后切口感染率更高,可高達21%[15]。因此,合成補片在污染手術的應用中大大受限,建議采用直接縫合或使用生物補片。2017世界急診外科學會復雜腹壁疝的急診修復指南[16]也建議,在有腸壞死、穿孔、小腸切除等污染手術野中,對缺損最大徑<3 cm的腹壁疝推薦使用一期直接縫合修補。

      直接縫合在腫瘤病人中的應用

      惡性腫瘤與腹壁疝修補之間沒有明確的因果關系。然而約有40%的惡性腫瘤病人術后會發(fā)生腹壁切口疝。腹壁切口疝的發(fā)生會降低腫瘤病人的生活質(zhì)量,早期治療腹壁疝可改善病人的生存[17]。惡性腫瘤病人術后切口疝需謹慎處理。一項研究發(fā)現(xiàn),婦科腫瘤術后切口疝平均發(fā)生時間約為術后11.23個月。如合并切口愈合延遲或相關合并癥,切口疝發(fā)生時間甚至可提前到術后3.8個月[18]。切口疝發(fā)生較早時,仍處于腫瘤復發(fā)的高風險時期。由于輔助性化療等原因,切口疝往往會被延誤治療。早期行疝修補手術也有可能延誤術后化、放療。因此,惡性腫瘤術后切口疝修補的時機和方式仍需根據(jù)個體合理選擇。針對腫瘤復發(fā)風險較高的病人,小型切口疝進行早期直接縫合或是一種合適的選擇。

      直接縫合的其他優(yōu)勢

      研究顯示,補片的應用和術后并發(fā)癥發(fā)生是住院費用升高的重要因素[19]。單純直接縫合,避免使用補片等高昂的材料,可減輕病人經(jīng)濟負擔。同時,減少補片的使用可能會減少術后手術部位感染、血清腫等。Nguyen等[20]系統(tǒng)性回顧1980年1月至2012年1月關于腹壁疝直接縫合和補片縫合的研究,篩選出9篇符合要求的文獻,共得到637例補片修補和1 145例直接縫合的數(shù)據(jù)。結果提示,補片修補血清腫發(fā)生率約7.7%、切口感染率7.3%,而直接縫合血清腫和切口感染發(fā)生率僅3.8%和6.6%,提示補片應用會增加血清腫及切口感染的發(fā)生率。但也有研究表明補片的應用并不增加切口感染、術后血腫及血清腫發(fā)生率[10]。另外丹麥的一項研究也提示,疝開放修補手術中,補片的應用略增加30 d的再入院率[21],從而可造成修補費用的升高,增加病人經(jīng)濟負擔。

      結 語

      目前大多數(shù)研究顯示,補片修補在腹壁疝修補中比直接縫合具有優(yōu)勢。理論上講每一個臨床決定應基于隨機對照研究的結果。然而臨床實踐中作的決定必須基于病人、醫(yī)院的可用資源以及外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗[22],遵循個體化治療的原則。缺損最大徑<1 cm的腹壁疝,可考慮單純直接縫合修補的方式。缺損最大徑1~2 cm的腹壁疝,補片修補具有復發(fā)率低的優(yōu)勢。但在急診手術、腫瘤病人以及經(jīng)濟學角度,直接縫合也有一定優(yōu)勢。具體使用何種方法,仍需結合臨床進行個體化分析。

      猜你喜歡
      疝的補片縫線
      胎兒疝囊型膈疝的磁共振診斷與鑒別診斷
      食管裂孔疝修補術補片的選擇與固定
      剖腹產(chǎn)橫切口兩種縫線縫合的對比探討
      自固定補片與普通聚丙烯補片在腹腔鏡全腹膜外疝修補術中的對比研究
      一例犬胸膈疝的治療
      縫線抗議
      兩種手術方式治療老年腹股溝疝的對比研究
      捆扎鋼絲結合縫線引導指屈肌腱斷端回縮的臨床應用
      鋸齒狀縫線皮下埋置面部提升術臨床應用(附140例)
      閉孔疝的臨床診治探討
      乌什县| 武川县| 怀宁县| 济宁市| 林芝县| 丹凤县| 沧州市| 阿城市| 金门县| 大埔县| 且末县| 南部县| 林周县| 错那县| 方城县| 高尔夫| 左云县| 滦南县| 方正县| 防城港市| 车致| 叶城县| 砀山县| 扎赉特旗| 怀来县| 康乐县| 旬邑县| 兴业县| 麟游县| 宁南县| 长葛市| 临朐县| 贵港市| 哈密市| 牡丹江市| 竹山县| 凌云县| 巫山县| 黄大仙区| 宁武县| 利辛县|