馮林松， 朱海峰， 汪 韜， 郁林海， 徐國權(quán)， 顧春飛， 褚永悅， 潘炳權(quán)， 鐘 誠

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院松江分院普通外科，上海 201600）

慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石是臨床上常見病、多發(fā)病，多采用手術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石首選的手術(shù)方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和不斷改進，經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)已成為腹壁無明顯瘢痕技術(shù)的熱點[1-3]。大量研究表明單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、美容效果好的作用，術(shù)后疼痛較普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)輕[4-6]。我院于2007年11月起開展經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[7-9]，取得了良好的臨床療效。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)易導(dǎo)致膽道損傷，遺漏膽總管結(jié)石。術(shù)中應(yīng)用膽道造影術(shù)可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷、膽囊管變異，有助于發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低中轉(zhuǎn)開腹率?，F(xiàn)回顧性分析2017年1月至2021年1月126例慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石病人微創(chuàng)手術(shù)中行膽道造影的臨床資料，進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集126例慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石病人微創(chuàng)手術(shù)中行膽道造影的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同，分為兩組，其中64例在單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中行膽道造影術(shù)（A組），62例在“兩孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)中行膽道造影術(shù)（B組）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)方式經(jīng)醫(yī)院倫理委員會許可，病人簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s ）

表1 兩組一般資料比較（±s ）

組別 性別 年齡（歲） 患病時間（年）男 女A 組（n=64） 23 41 62.7±14.9 3.7±1.1 B 組（n=62） 24 38 60.5±14.3 3.8±1.2 t（χ2）值 χ2=0.467 t=1.537 t=-1.067 P值 0.573 0.098 0.288

病人特征：①根據(jù)B超、CT或MRCP檢查結(jié)合病人癥狀、體征，診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)為沙粒樣結(jié)石，未見明顯膽總管結(jié)石；②既往有膽源性胰腺炎發(fā)作史或黃疸史；③術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑＞8 mm；④術(shù)前檢查提示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素升高；⑤膽囊三角解剖不清，無法分辨 “三管結(jié)構(gòu)”；⑥術(shù)中懷疑膽道變異或膽道損傷。

研究病例不包括：①急性膽囊炎；②合并膽總管結(jié)石；③膽囊癌變；④合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)和全身麻醉。

二、方法

（一）儀器設(shè)備

采用 OLMPUS CV-180腹腔鏡，30°內(nèi)鏡（直徑 5 mm），3個 5 mm 合金 trocar，1個 5 mm 一次性 trocar，1個 10 mm一次性trocar，分離鉗、抓鉗、吸引管、電鉤長度較普通腹腔鏡器械加長5 cm（杭州桐廬醫(yī)達器械設(shè)備有限公司）。1 mm一次性麻醉導(dǎo)管（河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司）。

（二）手術(shù)方法

A組：采用經(jīng)臍入路“三套管”單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[9]。喉罩全身麻醉，病人取仰臥位，頭高左傾位，術(shù)者及助手于病人左側(cè)。于臍孔內(nèi)緣1點作10 mm切口，6、9點分別作5 mm切口。切開皮膚層，分別置入3個5 mm trocar（見圖1、2）。建立 CO2氣腹達 12～14 mmHg。于 9 點 trocar置入5 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔、盆腔有無粘連，觀察膽囊大小和形態(tài)。6點trocar進入抓鉗牽拉膽囊，顯露膽囊三角。1點trocar作為主操作孔置入電鉤。左手鉗抓起膽囊壺腹部，顯露藍(lán)色的膽囊與膽總管。在中間黃色的脂肪樣組織處，用電鉤或分離鉗分離解剖膽囊三角，顯露膽囊管和膽囊動脈。將膽囊動脈用電鉤電凝直接離斷、雙極電凝鉗處理或可吸收夾夾閉。膽囊管骨骼化后，遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉。將膽囊管剪開小口，插入1 mm一次性麻醉導(dǎo)管，注入碘海醇與生理鹽水1∶1稀釋的溶液15～30 mL，行膽道造影。造影示膽總管通暢，未見結(jié)石影后，用分離鉗將膽囊管從膽總管端向膽囊端推趕，再次確認(rèn)膽囊管內(nèi)無結(jié)石。拔出1點5 mm trocar，改用10 mm trocar。用1枚可吸收夾夾閉膽囊管近端，然后剪刀剪斷膽囊管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石時（見圖3），在劍突下加5 mm trocar輔助操作，行腹腔鏡膽總管探查術(shù)。視術(shù)中情況，需要時Winslow孔放置腹腔引流管。

圖1 臍部3個切口

圖2 臍部3個trocar放置位置

圖3 單孔術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽道造影術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)石

B組：采用經(jīng)臍入路“三套管”。另于劍突下加5 mm trocar，輔助操作。行“兩孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)（見圖4），術(shù)中操作方法同A組。

圖4 “兩孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)

（三）觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷、膽囊管變異和膽總管結(jié)石的發(fā)生，以及手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用電話隨訪和門診復(fù)查。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中情況比較

A組64例順利完成經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其中6例經(jīng)膽囊管膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，于劍突下加5 mm trocar輔助操作。5例行腹腔鏡膽總管切開取石+膽總管一期縫合術(shù)。1例行腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)。無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率為100%。B組62例順利完成“兩孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其中5例經(jīng)膽囊管膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石，通過劍突下5 mm trocar行膽總管探查。4例行腹腔鏡膽總管切開取石+膽總管一期縫合術(shù)；另1例行腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)。無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率為100%。

二、兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較

A組手術(shù)時間顯著長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后住院時間顯著少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表 2）。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s ）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）A 組 64 41.75±7.51 21.08±1.39 3.18±1.02 B 組 62 32.82±3.37 20.92±1.41 5.38±1.05 t值 2.409 0.938 3.629 P值 0.004 0.349 ＜0.001術(shù)中出血量（mL）

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較

A組術(shù)后出現(xiàn)2例膽漏，通過腹腔引流管充分引流，14 d后痊愈；1例切口感染，經(jīng)換藥6 d后痊愈。并發(fā)癥發(fā)生率為4.69%。B組發(fā)生膽漏1例，經(jīng)腹腔引流管通暢引流，12 d后痊愈；切口出血1例，局部麻醉下縫合止血；1例切口感染，經(jīng)換藥5 d后痊愈。并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

四、隨訪結(jié)果

兩組病人均獲隨訪，隨訪率 100%。隨訪時間（26.4±7.9）個月。隨訪期內(nèi)兩組門診復(fù)查肝功能和B超檢查正常，均無膽管狹窄和結(jié)石殘留發(fā)生，無死亡病例。隨訪結(jié)果良好。

討 論

德國Langenbuch在1882年首次施行的膽囊切除術(shù)，成為100多年來膽囊結(jié)石病的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。隨著手術(shù)器械和手術(shù)技巧的不斷完善，1987年法國Mouret成功完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快的微創(chuàng)治療優(yōu)點，深受廣大病人青睞。因此，微創(chuàng)成為21世紀(jì)外科醫(yī)師永恒的目標(biāo)。2004年，Kalloo等[10]提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的概念。2007年4月，Marescaux等[11]完成了首例經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)。雖然這是直正的腹壁無瘢痕手術(shù)，但在手術(shù)路徑、技術(shù)操作、安全性以及社會倫理上均存在不少爭論，術(shù)者還需具有胃腸鏡的使用技巧。

2007年，Zhu[1]提出經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)（transumbilical endoscopic surgery,TUES）的概念。大量研究表明單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、美容效果好的優(yōu)勢，術(shù)后疼痛較普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)輕[12-14]。TUES是經(jīng)臍置入多個操作孔道的穿刺管，通過操作孔道置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作，標(biāo)本經(jīng)臍取出。臍部是人體體表唯一的天然瘢痕。臍部切口在愈合后可為臍部原有的皮膚褶皺所遮蓋。術(shù)后腹壁上無瘢痕,臍部瘢痕隱匿，不宜察覺，可達到良好的美容效果。在普通外科中，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是最先實施的手術(shù)，在臨床上得到很好的評價。TUES的研究已在世界范圍內(nèi)展開。因其技術(shù)較普通腹腔鏡手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，對于器械有更高的要求，在國內(nèi)臨床還屬于新開展的手術(shù)技術(shù)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中存在操作空間的限制。器械經(jīng)臍單孔平行進入腹腔后，產(chǎn)生筷子效應(yīng)，操作器械相互干擾，術(shù)中需協(xié)調(diào)避讓。使用可彎曲操作器械可避免筷子效應(yīng)，但術(shù)中存在用力方向發(fā)生變化、器械定位較差等問題。這與普通腹腔鏡手術(shù)器械的使用技巧并不完全相同，需慢慢適應(yīng)、熟悉與掌握。目前單孔多通道裝置多為一次性手術(shù)器械。市場上較成熟的單孔多通道裝置普遍價格昂貴。且與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作難度與風(fēng)險增加。因此，這些因素一定程度上制約單孔腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展。2007年11月3日筆者與朱江帆完成第1例人體的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[3]，歷時3 h。第2例筆者進行了改進。采用常規(guī)器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。取臍孔內(nèi)緣 1、6、9點分別作 5 mm 切口，置入 3個 5 mm trocar，局部形成一個“倒三角”形，有利于術(shù)中分離膽囊三角并切除膽囊，手術(shù)45 min。第3例30 min完成。之后常規(guī)器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為我科常規(guī)的操作。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)時間明顯縮短。目前，我科已完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)10 000余例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極低，約0.6%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)的相關(guān)報道[15-16]。本研究A組術(shù)后住院時間顯著少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可減輕病人痛苦，加速康復(fù)。本研究兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明該術(shù)式不會增加手術(shù)出血量。A組術(shù)后出現(xiàn)2例膽漏，通過腹腔引流管充分引流，14 d后痊愈，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率為100%。B組術(shù)后發(fā)生1例膽漏，通過腹腔引流管通暢引流，12 d后痊愈。無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率為100%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明該術(shù)式不會增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，其手術(shù)療效確切，同時腹部無明顯手術(shù)瘢痕，美容效果好，具有良好的發(fā)展前景。

但并不是所有的慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石病人均適合行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于膽囊局部組織充血水腫嚴(yán)重，局部解剖不清，術(shù)中操作困難或發(fā)生意外時，以保證手術(shù)安全為準(zhǔn)則，以及時改為兩孔或三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。必要時及時中轉(zhuǎn)開腹，以確保手術(shù)及病人的安全。在開展初期，需對病例進行選擇，先易后難，循序漸進，之后可成為治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石常規(guī)的手術(shù)方式。

如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖不清，術(shù)中膽道造影術(shù)可正確判斷膽道解剖關(guān)系，避免膽道損傷，降低中轉(zhuǎn)開腹率。對非結(jié)石性疾病，如縮窄性膽管炎、膽道蛔蟲癥、膽道局限性狹窄、乏特壺腹周圍癌的診斷與處理亦有價值，方法簡單，同時不增加病人痛苦[17-20]。術(shù)中膽道造影術(shù)還可在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，同時處理膽總管結(jié)石，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究證實，吲哚菁綠（indocyanine green,ICG）熒光染色技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價值，亦可正確判斷膽道解剖關(guān)系，提高手術(shù)安全性[21-23]。

術(shù)中膽道造影的方法是經(jīng)膽囊管行膽道造影。先分離膽囊，結(jié)扎其遠(yuǎn)端，近膽總管處將膽囊管切一小口。插入細(xì)塑料管達膽總管，抽出膽汁后注入造影劑，再用移動的X線檢查。對于膽囊管閉塞者，可直接用小號針頭穿刺或?qū)Ч懿迦肽懣偣?，或?jīng)膽囊管穿刺進入膽總管，抽得膽汁后注入造影劑，再行X線檢查。當(dāng)肝外膽管狹窄，解剖關(guān)系不清無法辨認(rèn)，膽囊切除，或需作Oddi括約肌切開時，可經(jīng)十二指腸逆行插管造影。

術(shù)中膽道造影的注意事項：①應(yīng)先將導(dǎo)管和注射器內(nèi)氣泡排出，以免將氣泡注入膽道是誤認(rèn)為結(jié)石。②出現(xiàn)膽總管下端痙攣，可能是注藥速度太快、造影劑刺激Oddi括約肌所致。術(shù)前及術(shù)中勿用嗎啡類藥。③造影劑濃度不能太高，小結(jié)石可被掩蓋而未能發(fā)現(xiàn)。④攝片時注意先抽吸導(dǎo)管和注射器內(nèi)的空氣，再緩慢注入造影劑10～15 mL。第一次拍攝后，再注入5～10 mL作第二次拍攝。

本研究A組術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例膽總管結(jié)石。5例行腹腔鏡膽總管切開取石+膽總管一期縫合術(shù)，另1例行腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)；無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率為100%。B組術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例膽總管下端結(jié)石。4例行腹腔鏡膽總管切開取石+膽總管一期縫合術(shù)，另1例行腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率為100%。B組術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)1例“雙膽囊管”，膽囊壺腹部有2支膽囊管平行進入膽總管。術(shù)中通過2支膽囊管分別行膽道造影，造影劑均通暢進入膽總管，從而更明確膽囊、膽囊管和膽總管的結(jié)構(gòu)，避免膽道損傷。

綜上所述，膽道造影術(shù)在單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用安全可行，可有效發(fā)現(xiàn)膽道損傷、膽囊管變異，有助于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低中轉(zhuǎn)開腹率，且術(shù)后康復(fù)快，美容效果好。