劉 威，王 聰， 王正林，艾志龍

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，約占人體所有惡性腫瘤的1%。其最主要的病理學(xué)類型為甲狀腺乳頭狀癌 （papillary thyroid carcinoma,PTC）。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié) （central compartment lymph node,CLN）是PTC最早和最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，30%～80%的PTC病人會(huì)出現(xiàn)CLN轉(zhuǎn)移[1-3]。喉前淋巴結(jié)即Delphian淋巴結(jié) （Delphian lymph node,DLN），是CLN的一部分?！癉elphian”來自于希臘神話中的“Oracle of Delphi”，此命名依據(jù)為DLN轉(zhuǎn)移預(yù)示著甲狀腺癌的不良預(yù)后，就像 “Oracle of Delphi”往往預(yù)言糟糕的事情一樣[4]。

已有研究證實(shí)DLN轉(zhuǎn)移是喉癌的獨(dú)立不良預(yù)后因素，其與較高的復(fù)發(fā)率、較高的死亡率以及較多的淋巴結(jié)侵犯等密切相關(guān)[5-6]。DLN轉(zhuǎn)移在喉癌的手術(shù)范圍選擇、預(yù)后評(píng)估以及術(shù)后放療計(jì)劃的制定中起著重要的參考作用[7-13]。盡管DLN轉(zhuǎn)移一直以來被認(rèn)為是甲狀腺癌的不良預(yù)后因素，但其在甲狀腺癌治療中的參考價(jià)值目前尚無共識(shí)。有關(guān)DLN轉(zhuǎn)移在單側(cè)PTC預(yù)后評(píng)估中作用的研究仍非常有限。本研究的目的是探索DLN轉(zhuǎn)移在單側(cè)PTC病人中的發(fā)生率和臨床意義。

資料和方法

一、研究對(duì)象

2016年1月至2019年12月間共3 575例病人在我院行PTC根治術(shù)，按下述標(biāo)準(zhǔn)篩選后共522例入組。病人為：①初次接受甲狀腺手術(shù)；②術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)為單側(cè)PTC，送檢喉前組織存在淋巴結(jié)；③既往無頭頸部手術(shù)或放療史，無其他惡性腫瘤病史。搜集病人臨床及病理學(xué)檢查資料，包括年齡、性別、腫瘤最大徑、包膜侵犯、腺體外侵犯、腫瘤數(shù)量、腫瘤位置、CLN切除數(shù)量、除DLN外的CLN轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)（lateral compartment lymph node,LLN）切除數(shù)量、轉(zhuǎn)移LLN數(shù)量等。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目占總淋巴結(jié)數(shù)目比例。

二、手術(shù)方式

所有病人的手術(shù)均由同一位資深甲狀腺外科醫(yī)師主持?；紓?cè)甲狀腺加峽部切除和患側(cè)CLN清掃術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。CLN清掃范圍參考2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[3]，上界為舌骨下緣，下界為胸骨上窩，側(cè)方為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，背側(cè)至椎前筋膜，包括氣管前、氣管旁和喉前所有的淋巴結(jié)和脂肪組織。對(duì)于下列病人行全甲狀腺切除術(shù)：①T分期大于T2；②遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤侵犯周圍組織，包括氣管、喉返神經(jīng)等。患側(cè)LLN常規(guī)不做清掃。只有術(shù)前檢查提示LLN有轉(zhuǎn)移可能或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯異常淋巴結(jié)時(shí)，才進(jìn)一步清掃LLN。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。對(duì)于樣本服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，其余連續(xù)變量（即不符合t檢驗(yàn)要求）使用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)。分類變量使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料

522例中，男 197例（37.7%），女 325例（62.3%），男女比約 1∶1.6，平均年齡（42.8±11.9）歲。 DLN 轉(zhuǎn)移病人133例，其中男69例，女64例，男女比約1∶0.9，平均年齡（41.0±12.3）歲。 DLN 未轉(zhuǎn)移病人389例，其中男 128例，女 261例，男女比約 1∶2.0，平均年齡（43.4±11.7）歲（見表 1）。

表1 單側(cè)PTC的DLN轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移病人臨床病理檢查特征比較[n（%）]

二、手術(shù)方式

522例中，416例行患側(cè)甲狀腺加峽部切除和患側(cè)CLN清掃術(shù)，余106例行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)為單側(cè)PTC。所有病人均行包括DLN的患側(cè)CLN清掃術(shù)，46例行LLN清掃術(shù)。

三、DLN轉(zhuǎn)移的單因素分析

根據(jù)DLN是否轉(zhuǎn)移分組，并對(duì)各因素行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。相比于DLN未轉(zhuǎn)移的病人，DLN轉(zhuǎn)移的病人年齡較小 （41.0歲比43.4歲，P=0.047）、多為男性（51.9%比 32.9%，P＜0.001）、腫瘤直徑較大（1.27 cm 比 0.92 cm，P＜0.001）、腫瘤多位于甲狀腺上1/3（45.1%比31.1%，P=0.003）、較易出現(xiàn)包膜侵犯（63.2%比45.5%，P＜0.001）和甲狀腺腺體外侵犯 （13.5%比5.4%，P=0.004）。此外，DLN轉(zhuǎn)移的病人具有較多的轉(zhuǎn)移CLN數(shù)量 （81.2%比41.4%，P＜0.001）、較高的轉(zhuǎn)移CLN密度 （0.65比0.16，P＜0.001）、較多的轉(zhuǎn)移LLN數(shù)量 （4.5枚比1.5枚，P=0.004）以及較多的DLN清掃數(shù)量（2枚比2枚，P=0.043）。腫瘤多灶、CLN數(shù)量以及LLN數(shù)量與DLN轉(zhuǎn)移無相關(guān)性（見表1）。

討 論

PTC是一種早期就易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，而CLN是最早和最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。有關(guān)甲狀腺癌DLN轉(zhuǎn)移的報(bào)道最早發(fā)表于2008年。Isaacs等[7]的研究共87例PTC和16例甲狀腺髓樣癌病人，103例中有22例出現(xiàn)DLN轉(zhuǎn)移，DLN轉(zhuǎn)移與較大的腫瘤直徑顯著相關(guān)。隨后在2011年，Iyer等[8]進(jìn)一步研究PTC中DLN的臨床意義，101例PTC病人中25例出現(xiàn)DLN轉(zhuǎn)移。其報(bào)道PTC中DLN轉(zhuǎn)移與一些PTC不良預(yù)后因素顯著相關(guān)，如較易出現(xiàn)腺體外侵犯和較多的轉(zhuǎn)移CLN數(shù)量等。其后陸續(xù)的相關(guān)研究見表2。

表2 PTC中DLN轉(zhuǎn)移的既往相關(guān)研究

本研究縮小研究范圍，僅探討單側(cè)PTC病人中DLN的臨床意義。已有的報(bào)道行甲狀腺手術(shù)病人DLN檢出率是23%～74.6%，DLN轉(zhuǎn)移率為8.2%～24.8%[7-13]。本研究DLN轉(zhuǎn)移率為25.5%。Tan等[12]的研究報(bào)道PTC病人中DLN轉(zhuǎn)移率為8.2%，是因其將送檢喉前組織中未檢出淋巴結(jié)的病人也納入DLN陰性組。如排除該部分病人，則該研究DLN轉(zhuǎn)移率為28.4%，與本研究相似。本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)PTC病人中，DLN轉(zhuǎn)移與一些不良預(yù)后因素相關(guān)，包括男性、較大的腫瘤直徑、包膜侵犯、腺體外侵犯、較多的轉(zhuǎn)移CLN數(shù)量等。這些結(jié)果與已有的研究結(jié)果相互印證。

DLN主要引流甲狀腺上極淋巴液，但由于甲狀腺內(nèi)廣泛的淋巴系統(tǒng)，也引流甲狀腺其他部分的淋巴液。本研究分析DLN轉(zhuǎn)移與腫瘤位置關(guān)系，發(fā)現(xiàn)DLN轉(zhuǎn)移病人腫瘤多位于甲狀腺上1/3，這與其解剖相一致。

本研究進(jìn)一步分析DLN轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)移CLN密度的關(guān)系。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度是反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度的指標(biāo)。在胃癌中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度越高，病人預(yù)后越差，易復(fù)發(fā)。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移CLN密度有何意義尚無相關(guān)報(bào)道。本研究顯示，DLN轉(zhuǎn)移的病人不僅具有更多的轉(zhuǎn)移CLN，同時(shí)轉(zhuǎn)移CLN密度較高，說明DLN轉(zhuǎn)移的病人在CLN轉(zhuǎn)移上處于更晚期。

PTC病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是逐步發(fā)生的，首先轉(zhuǎn)移至氣管食管溝和氣管前淋巴結(jié)，然后到其余CLN、LLN和縱隔淋巴結(jié)[14-15]。研究顯示，PTC病人CLN轉(zhuǎn)移率最高的是氣管旁淋巴結(jié)，其次是DLN和氣管前淋巴結(jié)[16]。本研究DLN陽(yáng)性率是25.5%，而除DLN外，其他CLN轉(zhuǎn)移率為51.5%，遠(yuǎn)高于DLN。結(jié)合DLN轉(zhuǎn)移的病人具有較大的腫瘤最大徑、較易出現(xiàn)包膜侵犯以及腺體外侵犯、較多的轉(zhuǎn)移CLN數(shù)量等，或許可推斷PTC病人出現(xiàn)DLN轉(zhuǎn)移是腫瘤發(fā)展到相對(duì)后期的表現(xiàn)，即出現(xiàn)DLN轉(zhuǎn)移的病人可能比DLN未轉(zhuǎn)移的病人在腫瘤進(jìn)展上處于較晚期，這有待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

研究指出，對(duì)于cN0的單側(cè)PTC病人，約50%出現(xiàn)CLN轉(zhuǎn)移[16]。有研究認(rèn)為CLN轉(zhuǎn)移對(duì)于預(yù)后無影響，但最近的研究指出CLN轉(zhuǎn)移的PTC病人具有不良的預(yù)后，如較易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有較高的死亡率等[17]。DLN可以是甲狀腺手術(shù)時(shí)最先接觸的區(qū)域，先切除DLN送冷凍病理檢查不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、耽誤手術(shù)進(jìn)程。建議手術(shù)開始時(shí)即切除DLN送術(shù)中冷凍病理檢查。對(duì)于DLN轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)更仔細(xì)地評(píng)估CLN和LLN情況。

本研究仍存在局限性。首先是橫斷面研究，未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，無法確認(rèn)DLN是否為單側(cè)PTC病人的獨(dú)立不良預(yù)后因素。其次未收集甲狀腺癌淋巴血管侵犯的資料，未分析DLN轉(zhuǎn)移是否與淋巴血管侵犯相關(guān)。最后未搜集DLN大小的數(shù)據(jù)，未分析轉(zhuǎn)移的DLN與未轉(zhuǎn)移的DLN體積上的差異。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在單側(cè)PTC病人中，DLN轉(zhuǎn)移與一系列不良預(yù)后因素相關(guān)。對(duì)于DLN轉(zhuǎn)移的單側(cè)PTC病人，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)評(píng)估CLN和LLN情況，并在術(shù)后加強(qiáng)隨訪。