劉曉英，喬偉立，蘇治國，呂彩霞，殷衍磊，魏麗麗

我院靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)負責全院所有長期醫(yī)囑和部分臨時醫(yī)囑的調(diào)配。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情變化及病情需要，對長期醫(yī)囑的補充和修改，新入院患者的首次用藥以及手術(shù)患者的術(shù)后醫(yī)囑也是以臨時醫(yī)囑的形式開具[1-2]。在正確的時間將正確的藥物劑量發(fā)放給正確的患者是合理用藥的重要內(nèi)容[3]，藥品配制后隨著放置時間延長，輸液微粒的增多、pH值的變化及藥物含量的降低均會影響患者的用藥安全[4]。臨時醫(yī)囑在接收后要盡快完成審方、打簽、貼簽、排藥、配制，打包等諸多環(huán)節(jié)的工作，需求緊迫，任何環(huán)節(jié)的疏忽都會耽誤患者用藥，影響治療效果甚至出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。我院PIVAS在科室調(diào)研時發(fā)現(xiàn)靜脈輸液臨時醫(yī)囑的配送及時性的滿意度較低[5]，目前國內(nèi)有幾項研究采用品管圈、PDCA循環(huán)、六西格瑪方法提高長期或臨時醫(yī)囑的處理效率，側(cè)重流程改進，消除質(zhì)量缺陷、消除波動[3，6-8]。我院PIVAS結(jié)合實際工作中的不足和臨床的需求，引進精益管理，側(cè)重效率和減少浪費，減少或消除工作環(huán)節(jié)中等待、打擾及時間的延誤[8-9]，實現(xiàn)臨時醫(yī)囑的及時配制和配送，保證臨床用藥的及時準確。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院PIVAS長期醫(yī)囑分5個工作臺調(diào)配(Ⅰ臺、Ⅱ臺、TPN臺、抗生素臺、腫瘤臺)，采取“一藥一護”的加輔協(xié)作模式[5，10]，工作人數(shù)為倉外審方人員2人(主管藥師)，倉內(nèi)11人(藥師5人，護師6人)。長期醫(yī)囑日均5 500袋，臨時醫(yī)囑日均1 200袋。臨時醫(yī)囑是在長期醫(yī)囑結(jié)束后由倉外審方人員進行醫(yī)囑審核、排藥、貼簽、打包等工作，由倉內(nèi)Ⅱ臺2名人員進行調(diào)配，調(diào)配時段為9：00～17：00。由2名配送員分別對內(nèi)、外科的臨時用藥進行配送。

1.2方法

1.2.1臨時醫(yī)囑配送不及時的原因分析 根據(jù)實際工作我院PIVAS自行設計滿意度問卷調(diào)查表，通過責任藥師發(fā)放至臨床科室，對全院40個病區(qū)的護士進行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示臨時醫(yī)囑送藥及時性的得分較低。根據(jù)精益管理的理念，我中心質(zhì)控小組梳理臨時醫(yī)囑調(diào)配的“價值流程圖”，采用根本原因分析法[11]查找臨時醫(yī)囑工作環(huán)節(jié)存在的問題，表現(xiàn)為：①空間布局不合理，導致審方人員排藥，貼簽及雜事處理走動次數(shù)多、距離遠，工作效率低；②信息系統(tǒng)不完善，工作環(huán)節(jié)配合銜接不緊密，存在等待間隔；③工作量不均衡，人力資源配置不合理，臨時醫(yī)囑高峰時間段人手相對不足，藥品調(diào)配速度慢；④高峰時段運輸通道擁擠，等待電梯時間長，配送員與護理人員交接不充分。

1.2.2精益管理

1.2.2.15S管理優(yōu)化空間布局，減少行動浪費 臨時醫(yī)囑需循環(huán)處理，工作人員多次重復排藥、貼簽、打包等工作，在審方區(qū)、二級庫、貼簽區(qū)、打包區(qū)和復核區(qū)之間來回走動。按照精益管理價值流減少員工活動及5S方法論改善工作地點的組織和可視化管理減少浪費的理論[9]，縮減非增值動作，重新對工作區(qū)域進行布局，使審方區(qū)處于中心位置，能在目視范圍內(nèi)兼顧其他環(huán)節(jié)的工作。將打包區(qū)移至復核區(qū)，便于與成品輸液統(tǒng)一打包裝袋。在貼簽區(qū)擺放供應車預排腸外營養(yǎng)配制相關(guān)藥品，便于排藥時快速準備好相關(guān)藥品，及時傳入倉內(nèi)配制，減少配制人員的等待時間。

1.2.2.2完善信息系統(tǒng)，改善價值流程提高調(diào)配效率 我院PIVAS聯(lián)系信息中心對HIS系統(tǒng)進行補充完善：①在審方系統(tǒng)上對緊急的臨時醫(yī)囑實行色標管理，將其底色設置成黃色，審方人員看到黃色醫(yī)囑時優(yōu)先調(diào)配。②將標簽打印時間細化到分鐘，打印標簽時設置醫(yī)囑的截止時間，醫(yī)囑信息可迅速傳輸，藥品數(shù)量即刻匯總完成，可立刻打印排藥單，實現(xiàn)輸液標簽和排藥單同時打印，分標簽和排藥同時進行。③對排藥單進行設置，將腸外營養(yǎng)相關(guān)藥品和其他藥品分開，排藥時優(yōu)先排腸外營養(yǎng)，及時傳入倉內(nèi)優(yōu)先配制，這樣在其他藥品排完之前基本能完成腸外營養(yǎng)液的配制，然后在等待TPN液體混合的時間內(nèi)可配制其他藥品。④審方時根據(jù)科室的打包藥品和配制藥品的數(shù)量，將打包藥品單獨審核，打印科室的獨立排藥單完成某個科室打包藥的調(diào)劑，配送員也可按照排藥單進行藥品的核對，減少打包標簽的分發(fā)、擺放和核對的時間。其他打包藥分發(fā)時按照輸液標簽將液體放到獨立分藥盒中，每個科室一個分藥盒，從而避免相鄰科室藥品混亂的情況。⑤規(guī)定臨時醫(yī)囑的配送間隔為40～50 min，與臨床科室溝通協(xié)定并公示臨時醫(yī)囑的配送時間段，設定臨時醫(yī)囑處理時間點，督促臨床科室及時提交醫(yī)囑，避免醫(yī)囑堆積和用藥時段延后。

1.2.2.3人力資源配置與工作量均衡匹配 精益管理前臨時醫(yī)囑的處理由2名審方人員及Ⅱ臺2名加藥人員完成，上午10：00～12：00臨時醫(yī)囑高峰時段讓腫瘤臺2名工作人員協(xié)助Ⅱ臺進行臨時醫(yī)囑配制。TPN臺1名工作人員出倉協(xié)助審方人員復核及打包。輸液標簽打印后，1人負責分簽貼簽，1人排藥，1人負責排腸外營養(yǎng)藥、分打包藥標簽及準備打包藥液體。排藥貼簽完成后，3人共同分打包藥和核對配制完成輸液。中午13：00～14：30，長期醫(yī)囑打包人員(I臺)完成打包后入倉協(xié)助抗生素臺配制下午的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。

1.2.2.4優(yōu)化物流通道和配送模式 臨時醫(yī)囑高峰時間段也是臨床科室其他物資配送時間段，造成物流電梯擁擠，藥物運送不暢。因此，我院PIVAS申請使用專用電梯，根據(jù)電梯使用情況和各科室醫(yī)囑的數(shù)量，規(guī)劃配送路徑和順序，并將送藥車改為送藥籃，在病房低樓層直接走樓梯。增加科室的氣動物流通道，建立與各臨床科室的物流通道聯(lián)通，實現(xiàn)少量藥品(<1 000 mL)的自動快速傳送。復核人員協(xié)助配送員對臨時醫(yī)囑按照配制藥、打包藥、腫瘤藥、TPN的數(shù)量進行登記，配送員送至科室后將藥品按照登記數(shù)量進行擺放并拍照留存，與臨床護理人員共同清點交接并簽字。

1.3評價方法

1.3.1臨時醫(yī)囑調(diào)配及配送相關(guān)耗時 將一個臨時醫(yī)囑的調(diào)配過程作為一個觀察整體，專人在2018年3月和2019年3月高峰時段各觀察35個調(diào)配過程各階段的耗時：①臨時醫(yī)囑調(diào)配各環(huán)節(jié)的耗時，包括入倉前準備耗時(即入倉前醫(yī)囑審核、輸液標簽打印、排藥和貼簽這幾個環(huán)節(jié)的耗時)、倉內(nèi)配制耗時、出倉打包耗時(即藥物配制結(jié)束傳出倉外進行復核裝袋的耗時)和總耗時(即從入倉準備到出倉打包3個階段的全部耗時)。②臨時醫(yī)囑配送各環(huán)節(jié)的耗時，包括生藥耗時(即臨床護士提交醫(yī)囑至PIVAS藥師開始處理醫(yī)囑的耗時)、配送耗時和科室等待耗時(即臨床護士生藥到藥物送至臨床的耗時)。

1.3.2臨時醫(yī)囑配送滿意度 本次研究采用自行設計的滿意度調(diào)查問卷各科室接受PIVAS服務、工作年限≥1年的臨床護士，實施前后均調(diào)查88人(每個科室調(diào)查1～2人)，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)囑藥品配置正確率、打包藥品數(shù)量準確率、科室配送正確率、臨時醫(yī)囑送藥及時性、電話接聽及時性。采用Likert 5級評分法，非常滿意為5分，滿意為4分，尚可為3分，不滿意為2分，很不滿意為1分[5]。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差描述，行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1精益管理前后臨時醫(yī)囑調(diào)配各環(huán)節(jié)耗時比較 見表1。

表1 精益管理前后臨時醫(yī)囑調(diào)配各環(huán)節(jié)耗時比較

2.2精益管理前后臨時醫(yī)囑從提交至配送至科室各階段耗時比較 見表2。

表2 精益管理前后臨時醫(yī)囑從提交至配送至科室各階段耗時比較

2.3精益管理前后臨床護士對臨時醫(yī)囑配送滿意度比較 見表3。

表3 精益管理前后臨床護士對臨時醫(yī)囑配送滿意度比較(n=88) 分，

3 討論

3.1精益管理提高臨時醫(yī)囑的調(diào)配及配送速率 臨時醫(yī)囑入倉前準備包括審方、打簽、排藥、貼簽4個環(huán)節(jié)，若銜接不當則導致互相等待及時間上的延誤。精益的核心是通過消除服務過程中的浪費，提供及時的服務，以最小的資源投入創(chuàng)造出盡可能多的價值，達到短時間內(nèi)最大限度地滿足客戶需求的目標[12]。精益管理認為浪費包括過度庫存、多余動作、缺陷、過量生產(chǎn)、運輸和搬運、多余流程等[13]。因此，我院PIVAS采用精益管理的理念著重對臨時醫(yī)囑的配置流程改善，減少和消除工作環(huán)節(jié)中的等待、打擾及時間的延誤和系統(tǒng)性障礙，提高工作效率。我院PIVAS人均工作量大，臨時醫(yī)囑的倉外處理依賴于2名審方人員，從空間布局進行調(diào)整，優(yōu)化各工作區(qū)的位置，按照“面條圖”設計行動路線[9]，減少不必要的行動浪費，節(jié)省了審方人員的體力和精力。信息系統(tǒng)的最初主要是針對長期醫(yī)囑的需求進行設計的，隨著臨時醫(yī)囑的增多，信息系統(tǒng)已不能滿足工作需求，因此根據(jù)臨時醫(yī)囑的特點，對HIS系統(tǒng)進行針對性的調(diào)整和完善后，提高了臨時醫(yī)囑的處理效率。精益管理后，在日均工作量及單次處理工作量增加的基礎(chǔ)上，臨時醫(yī)囑的處理次數(shù)減少，工作效率提高，入倉準備耗時明顯減少。打簽時間的設置，備用物品的準備，能使排藥和加藥充分利用時間差，縮短配制時間[6]。通過申請使用專用電梯，規(guī)劃配送路徑和順序，增加科室的氣動物流通道，可實現(xiàn)少量藥物的快速配送，減少科室等待時間，減少了醫(yī)囑下達與執(zhí)行的時間差，提高護理安全管理，護理人員對臨時醫(yī)囑配送的滿意度也有明顯提升。

3.2精益管理優(yōu)化了人力資源的合理配置 精益管理是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的科學管理方法，既有邏輯數(shù)據(jù)分析，又有全員主動參與，同時增進科室之間的溝通、配合，能夠很快發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗、協(xié)調(diào)改進[14]。臨時醫(yī)囑由PIVAS集中調(diào)配，實現(xiàn)PIVAS人力資源的合理利用[15]，進一步減輕臨床護理的工作壓力，為優(yōu)質(zhì)護理服務提供了支持和保障[16]。PIVAS的工作時間以早晚“兩頭忙”為特點，長期醫(yī)囑配制完成后，各臺后續(xù)任務不那么緊急，通過將倉內(nèi)5個班次精益優(yōu)化，均衡匹配人力資源與工作量，使工作人員在崗時間盡最大可能滿負荷工作，實現(xiàn)人力資源的有效利用。倉內(nèi)和倉外都有充足的人員處理臨時醫(yī)囑，互相配合，使整個工作流程協(xié)調(diào)有序開展，避免了醫(yī)囑過多堆積導致配制及配送不及時。這樣在不增加工作人員數(shù)量的條件下，臨時醫(yī)囑的準備、配制耗時都減少。配送方面，增加1名配送員，并對其工作時間進行合理優(yōu)化，保證每個時間段都有2名配送員負責內(nèi)科、外科藥品的及時配送。

4 小結(jié)

我院PIVAS針對前期的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)了臨時醫(yī)囑配送方面存在的不足，從軟硬件設備和人力資源方面精益改善，側(cè)重效率和減少浪費，消除無增值性動作及等待時間，各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，無縫銜接，工作流程持續(xù)完善，工作人員高效配合，提高了臨時醫(yī)囑的配送速率，保證患者及時準確用藥，同時也增進了科室之間的溝通協(xié)作，提高了臨床醫(yī)務人員的滿意度。精益管理促進我院PIVAS工作持續(xù)改進，但仍存在不足之處，如何對臨時醫(yī)囑按照科室提交的先后順序配送，對新入院患者的多袋藥品實現(xiàn)按批次配送，如何減少配送途中的時間消耗，是PIVAS下一階段精益管理工作優(yōu)化的重點。