楊冬葉,陳鶯,黃紫嫻,曹麗華,劉曉剛,余曉曼,何一青

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibular Disorders，TMD)是影響顳下頜關(guān)節(jié)和(或)咀嚼肌群的一組病態(tài)表現(xiàn)，以疼痛、下頜運(yùn)動異常、關(guān)節(jié)彈響或雜音等三類臨床癥狀為主的口頜功能障礙[1-2]，TMD好發(fā)于青中年[3-4]。顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位(Anterior Disc Displacement without Reduction，ADDw/oR)是TMD的常見類型，為關(guān)節(jié)盤、髁突和關(guān)節(jié)窩之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系紊亂，常繼發(fā)于咀嚼肌紊亂，主要表現(xiàn)為開口受限及關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，給患者的身心帶來困擾；常采用顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療[1]?？诿婕」δ苡?xùn)練(Orofacial Myofunctional Therapy, OMT)包括頜、舌、唇、頰活動的精確性和協(xié)調(diào)性練習(xí)，國外已將OMT作為一種有效的輔助治療方式以提高患者口頜系統(tǒng)功能[5-7]，但尚未檢索到OMT應(yīng)用于ADDw/oR的報道。因此，本研究擬探討其效果，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(KQEC-2019-14)。選取2019年1月至2020年1月在我院口腔頜面外科就診的ADDw/oR門診患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為ADDw/oR，經(jīng)MRI證實(shí)，有關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及開口受限癥狀；②未接受過關(guān)節(jié)腔注射術(shù)/OMT；③年齡≥18歲；④小學(xué)以上文化程度；⑤知情，自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙或藥物依賴史；②顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)急性外傷；③既往有顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史或脫位史；④嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病史，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入患者68例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分組法分為對照組和訓(xùn)練組各34例，研究過程中對照組失訪3例、訓(xùn)練組失訪1例，最終完成全程研究對照組31例、訓(xùn)練組33例。對照組男6例，女25例；年齡(28.13±9.11)歲。訓(xùn)練組男3例，女30例；年齡(31.79±10.44)歲。兩組比較：性別，χ2=1.393，P=0.238；年齡，t=-1.560,P=0.119。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射 兩組均采用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療：患者取坐位，常規(guī)耳前區(qū)消毒后，在耳屏前1 cm進(jìn)針，用2%利多卡因局部麻醉后囑其半張口，再將針尖斜向前、上、內(nèi)抵達(dá)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面。針尖退回少許，抽吸無回血后反復(fù)用無菌生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔，最后注入2 mL透明質(zhì)酸鈉(含量為10 mg/mL，常州藥物研究所有限公司出品)，囑患者張口運(yùn)動 ，以使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。每2周注射1次，3次為1個療程，共治療1個療程(6周)。

1.2.1.2對照組 向患者講解TMD病因及治療方法，幫助糾正日常生活中的不良習(xí)慣，如偏側(cè)咀嚼、緊咬牙、經(jīng)常吃硬食物、托下頜、頸肩部不良姿勢等。指導(dǎo)患者盡量保持情緒平穩(wěn)，配合治療。

1.2.1.3訓(xùn)練組 在對照組的基礎(chǔ)上增加OMT。OMT由6個基本動作[6-7]組合而成，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。具體步驟：①舌尖沿著硬腭前部向后滑動，20次。②使舌向上吸上腭，整個舌壓在上腭，20次。③舌背靠在口腔底部，保持舌尖接觸下切牙，20次。④抬高軟腭和懸雍垂，間歇發(fā)元音“a”，20次；動作協(xié)調(diào)后，抬高軟腭和懸雍垂并保持5 s不發(fā)音。⑤手指放入口內(nèi)，向外按壓頰部肌肉，每側(cè)10次。⑥進(jìn)食時交替雙側(cè)咀嚼，吞咽時舌頭接觸腭，閉合牙齒，避免口周收縮，指導(dǎo)患者在任何進(jìn)食時都使用該方法。①～⑤每天1次，每次8 min，連續(xù)12周?；颊呤状侮P(guān)節(jié)腔注射前，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)，患者掌握后在家練習(xí)。為了幫助患者熟練正確掌握訓(xùn)練方法和提高其依從性，課題組將OMT制作成圖文和視頻指引，并制作成二維碼供患者掃描學(xué)習(xí)，以便理解和訓(xùn)練。指導(dǎo)患者選擇每天合適時間訓(xùn)練，并由患者本人登記在訓(xùn)練日志本。定期通過微信群[8]發(fā)送提醒通知。

1.2.2評價方法 于患者治療前和3個月后復(fù)診時進(jìn)行疼痛、張口度測量和問卷調(diào)查。①疼痛。 采用視覺模擬評分法(VAS)測評疼痛，0分為無痛，3分(30 mm)以下為輕度疼痛，4～6分(40～60 mm)為中度疼痛，7～10分(70～100 mm)為重度疼痛。②張口度。 用專用鋼尺測量患者最大張口度(Maximal Mouth Opening, MMO)，即最大張口時，上、下中切牙切緣之間的垂直距離(mm)，每位患者測量3次，取平均值[9]。③負(fù)性情緒。采用中文版抑郁焦慮壓力量表-21(The Depression，Anxiety and Stress Scales-21，DASS-21)，原量表由Loviband等[10]編制，簡體中文版由龔栩等[11]于2010年修訂。量表描述個體過去1周的負(fù)性情緒，包括抑郁、焦慮、壓力3個分量表，每個分量表含7個條目，共21個條目，采用4級評分法，各分量表得分越高，表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重[12]。 抑郁、焦慮、壓力分級：正常(抑郁0～9分、焦慮0～7分、壓力0～14)、輕度(抑郁10～13分、焦慮8～9分、壓力15～18分)、中度(抑郁14～20分、焦慮10～14分、壓力19～25分)、重度(抑郁21～27分、焦慮15～19分、壓力26～33分)和極重度(抑郁≥28分、焦慮≥20分、壓力≥34分)。本次研究總量表Cronbach′s α系數(shù)0.901。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

干預(yù)前后兩組疼痛評分、最大張口度及負(fù)性情緒比較，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組疼痛評分、最大張口度及負(fù)性情緒比較

3 討論

ADDw/oR是TMD的常見類型，病因包括心理社會因素、免疫因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重、關(guān)節(jié)解剖因素等，但普遍認(rèn)為是由生物醫(yī)學(xué)與心理因素共同作用的結(jié)果，臨床主要采用理療、藥物、手法復(fù)位等保守治療方法。經(jīng)這些治療癥狀無明顯改善者，可進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸注射[1]。外源性透明質(zhì)酸注入關(guān)節(jié)腔，既可補(bǔ)充關(guān)節(jié)腔透明質(zhì)酸，同時也可刺激滑膜細(xì)胞合成透明質(zhì)酸，增加關(guān)節(jié)潤滑功能，從而達(dá)到改善張口度，減少疼痛的效果[13-14]。

運(yùn)動療法是TMD的一種輔助治療手段[9，15-18]。OMT通過對舌、唇、軟腭等口腔頜面部肌肉的訓(xùn)練，可達(dá)到平衡口腔頜面系統(tǒng)和促進(jìn)口腔頜面部手術(shù)的康復(fù)。在國外，OMT人員接受培訓(xùn)，幫助患者認(rèn)識并消除有害習(xí)慣，通過行為療法實(shí)現(xiàn)正確的呼吸和咀嚼，促進(jìn)口頜系統(tǒng)的穩(wěn)定性。舌在口頜系統(tǒng)中起著至關(guān)重要的作用，并參與其所有功能，如咀嚼、吞咽、說話、呼吸、口內(nèi)感覺和保持口腔姿勢，舌的運(yùn)動能改善吞咽和下頜骨的穩(wěn)定等[19]，良好的舌運(yùn)動是口腔功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。結(jié)果顯示，訓(xùn)練組疼痛及張口度改善程度顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，提示OMT有利于提高ADDw/oR患者透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療效果。分析原因可能為， OMT作為治療的延續(xù)，一方面通過舌的運(yùn)動，有助于口面部肌功能的協(xié)調(diào)與恢復(fù)，有助于緩解疼痛；另一方面，關(guān)節(jié)盤后部的拉伸增加了前部空間，鍛煉了張口度；這些作用有助于保持適當(dāng)?shù)目谇蝗萘?，從而增?qiáng)顳下頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

需要強(qiáng)調(diào)的是ADDw/oR患者必須經(jīng)過至少2～3個月的OMT，才能導(dǎo)致深部肌肉的強(qiáng)度和張力變化，即OMT作用需要時間和療程的積累才能顯效，因此患者的依從性非常重要。本次研究中，訓(xùn)練組有4例注射透明質(zhì)酸后出現(xiàn)疼痛加重情況，給予對癥處理待疼痛緩解后開始訓(xùn)練，33例均如期完成訓(xùn)練。因此，對注射透明質(zhì)酸后出現(xiàn)疼痛或疼痛加重患者，可適當(dāng)鎮(zhèn)痛干預(yù)后進(jìn)行OMT，以減輕患者痛苦，提高OMT依從性。

TMD患者焦慮、抑郁發(fā)生率較正常人高[20-21]。本研究兩組患者均有輕度焦慮，部分患者存在抑郁和較大的壓力。干預(yù)后兩組焦慮抑郁均大幅度緩解，達(dá)到正常范圍，但兩組比較，無論是干預(yù)前還是干預(yù)后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。分析原因可能為透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，有效緩解了疼痛，擴(kuò)大了張口度，使患者對治療充滿信心，因而，心理問題得以緩解。

4 小結(jié)

本研究顯示,OMT可有效改善ADDw/oR患者疼痛和張口度，但對其心理問題的調(diào)解與對照組比較，未顯現(xiàn)優(yōu)勢。OMT的作用及其局限性的機(jī)制尚不明確，有待今后選取更大樣本量、更長時間追蹤和設(shè)置更多客觀指標(biāo)研究驗(yàn)證。