周磊磊，黃偉濤

1.汝州市金庚康復(fù)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，河南 汝州 467599；2.襄城縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，河南 襄城 461700

膝關(guān)節(jié)炎是常見的慢性骨關(guān)節(jié)炎疾病，是膝關(guān)節(jié)軟骨損害變形及骨質(zhì)增生為主要特征的關(guān)節(jié)退行性疾病［1］。膝關(guān)節(jié)炎好發(fā)于老年人群，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，隨著病情的進展出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、活動受限等，如不及時治療則可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟組織嚴重變形，最終造成殘疾［2］。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是中晚期膝關(guān)節(jié)炎的主要治療手段，將關(guān)節(jié)病變完全切除，用人工關(guān)節(jié)代替，能夠迅速減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。但TKA手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛顯著，無法進行早期康復(fù)鍛煉，嚴重影響患者的康復(fù)［3］。因此，采取有效的鎮(zhèn)痛方案有助于患者早期恢復(fù)訓(xùn)練，達到治療效果。術(shù)后常見的鎮(zhèn)痛方法包括靜脈自控鎮(zhèn)痛（PAIA）、連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（CFNB）和硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），其中靜脈泵注鎮(zhèn)痛是常用方法，是指將阿片類鎮(zhèn)痛藥物和止吐藥物依照比例混合配制，通過靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵入，達到鎮(zhèn)痛效果［4］。但鎮(zhèn)痛藥物毒副作用較大，多數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，導(dǎo)致多數(shù)患者中途終止使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，無法達到最佳鎮(zhèn)痛效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)［5］，地佐辛連續(xù)股神經(jīng)阻滯采用不同作用機制的藥物及鎮(zhèn)痛方法，可阻滯炎癥因子引發(fā)的疼痛信號傳遞，為TKA術(shù)后提供更有效的鎮(zhèn)痛方法，減少不良反應(yīng)率，提高臨床用藥安全性，促進患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)。因此，本研究主要探討地佐辛連續(xù)股神經(jīng)阻滯對老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015 年9 月—2017 年9 月收治的老年全膝關(guān)節(jié)患者144 例為研究對象，采用隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組各72 例。對照組男性32 例，女性40 例，年齡61～73 歲，平均年齡為（66.50±2.64）歲；觀察組男性29例，女性43例，年齡63～75歲，平均年齡為（67.1±8.6）歲。納入標準［6］：（1）符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2015 年版）》診斷標準，且為初次置換關(guān)節(jié)患者；（2）均符合TKA適應(yīng)癥；（3）無合并嚴重心腦血管、肝腎肺等器官組織疾??；（4）均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）對本研究所選麻醉藥物過敏者；（2）合并嚴重血液、免疫、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病或精神類疾病；（3）患者意識模糊、術(shù)后康復(fù)護理配合度差或資料不全者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，故具可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受TKA 治療。對照組使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的方案，選用江西奧格蘭醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)（CBI+PCA）JS一2型鎮(zhèn)痛泵，麻醉師將枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H42022076，0.1 mg）、鹽酸曲馬多（上海禾豐制藥有限公司，H20033335，50 mg）、氟哌利多（北京市永康藥業(yè)有限公司，H11020578，5 mg）根據(jù)比例配比，術(shù)畢連接在靜脈留置針通管上，以2 ml/h 的速度連續(xù)輸注藥物，達到鎮(zhèn)痛效果。觀察組患者術(shù)后進行連續(xù)股神經(jīng)阻滯，沿患者腹股溝區(qū)韌帶中下方2 cm處，緩慢進針并固定針頭，采用神經(jīng)刺激儀通過股四頭肌，觀察刺激儀出現(xiàn)的脈沖抽動，則穿刺成功，注射地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，H20080329，0.1 mg）并連接鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后對兩組鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)進行評估記錄。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者手術(shù)后12 h、48 h 的膝關(guān)節(jié)靜息痛評分及手術(shù)后3 d、7 d的活動后疼痛評分；（2）比較兩組患者手術(shù)后12 h、48h的膝關(guān)節(jié)的活動度及四頭肌肌力；（3）比較兩組患者的嘔吐、惡心、呼吸困難等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效標準

根據(jù)HSS 標準對患者TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)進行功能評分［7］，總分100 分，評分內(nèi)容包含疼痛度（30 分）、關(guān)節(jié)功能（22 分）、活動范圍（18 分）、屈膝畸形肌力穩(wěn)定性（30分）。綜合各項指標評分匯總，以優(yōu)（85～100 分）、良（70～84 分）、中（60～69 分）、差（60 分以下）標準對患者打分。分值越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

手術(shù)后12 h、48 h，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)靜息痛VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），手術(shù)后3 d、7 d，觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動后VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較（±s） 分

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較（±s） 分

組別對照組（n=72）觀察組（n=72）靜息痛評分 活動后疼痛評分tP術(shù)后12 h 7.65±1.46 4.84±1.68 10.71 0.00術(shù)后48 h 4.07±1.61 2.49±0.95 7.17 0.00術(shù)后3 d 3.37±1.04 2.43±0.71 6.33 0.00術(shù)后7 d 2.98±1.34 1.91±0.97 5.48 0.00

2.2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度和四頭肌肌力比較

手術(shù)后12 h、48 h，觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動度明顯高于對照組（P＜0.05），術(shù)后12 h、48 h，觀察組患者四頭肌肌力明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度和四頭肌肌力比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度和四頭肌肌力比較（±s）

組別對照組（n=72）觀察組（n=72）膝關(guān)節(jié)活動度 四頭肌肌力tP術(shù)后12 h 61.02±3.19 72.01±4.20 17.68 0.00術(shù)后48 h 73.03±4.73 82.46±2.96 14.34 0.00術(shù)后12 h 2.78±0.69 1.91±0.85 6.74 0.00術(shù)后48 h 4.51±1.88 3.16±1.05 5.31 0.00

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較

觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛出現(xiàn)惡心嘔吐不良反應(yīng)率明顯低于對照組（χ2=3.87，P=0.04），見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

TKA 能迅速緩解患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能并達到康復(fù)，是膝關(guān)節(jié)傳統(tǒng)藥物治療無法達到的效果，但術(shù)后必須進行早期功能鍛煉可保證長期的膝關(guān)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)［7］，TKA 在臨床各類手術(shù)后疼痛感位居榜首，因術(shù)中較長時間使用止血鉗和術(shù)后造成膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷大，周圍韌帶張力大、軟組織脫落分開，患者術(shù)后疼痛程度極其顯著，難以忍受，嚴重的影響了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，劇烈的疼痛可引發(fā)心肌梗死、使下肢深靜脈血栓等不良后果發(fā)生。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛可防止患者關(guān)節(jié)僵硬，促使患者早期進行功能恢復(fù)訓(xùn)練，提升患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。所以，術(shù)后鎮(zhèn)痛是TKA患者必不可少的核心部分［8］。目前傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式包含：PAIA、CFNB、PAEA 等多種鎮(zhèn)痛方式，其中多數(shù)患者術(shù)后采用靜脈泵注鎮(zhèn)痛后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，導(dǎo)致無法達到最佳鎮(zhèn)痛效果，嚴重影響患者康復(fù)［9］。近年來，臨床上出現(xiàn)多種模式鎮(zhèn)痛方法，但具體鎮(zhèn)痛方法及藥物搭配任存在爭議。因此，如何選取更安全有效的鎮(zhèn)痛模式已成為臨床重點研究的課題。

連續(xù)股神經(jīng)阻滯將阻斷痛覺信號的傳遞和中樞雙重阻滯的效果，能有效將術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練時四頭肌痙攣引發(fā)的痛覺感受器阻斷，減少炎癥因子的擴散和阻滯炎癥因子引起疼痛傳遞。地佐辛是強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥品，從而緩解麻醉引起的痛覺過敏［10］。因此，地佐辛連續(xù)股神經(jīng)阻滯能減輕患者術(shù)后疼痛反應(yīng)，有助于早日康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)12 h、48 h，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)靜息痛VAS 評分明顯低于對照組，術(shù)后3 d、7 d，觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動后VAS評分低于對照組，證實了連續(xù)股神經(jīng)阻滯具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后12 h、48 h，觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動度明顯高于對照組，表明術(shù)后使用地佐辛鎮(zhèn)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能更有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)后12 h、48 h，觀察組患者四頭肌肌力明顯低于對照組，表明股神經(jīng)連續(xù)阻滯時，四頭肌肌力將變?nèi)跻约跋?，提升患者參加康?fù)訓(xùn)練的意識，有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)率明顯低于對照組，地佐辛連續(xù)股神經(jīng)阻滯降低多種不良反應(yīng)發(fā)生率，鎮(zhèn)痛效果顯著，提高了患者的舒適度，證實了用藥的安全性，從而降低醫(yī)療風險。

綜上所述，地佐辛連續(xù)股神經(jīng)阻滯可有效緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，有助于關(guān)節(jié)功能的鍛煉及術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高，值得在臨床推廣使用。