成人經(jīng)口氣管插管固定方法的研究現(xiàn)狀

羅俊青，唐翠明

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣西 柳州 545005

機(jī)械通氣是臨床救治各種原因所致的呼吸衰竭、手術(shù)期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復(fù)蘇的重要手段，經(jīng)口氣管插管是機(jī)械通氣建立人工氣道最常用方法。謝湘梅等［1］報(bào)道氣管插管機(jī)械通氣，因重力作用、膠帶受唾液浸潤(rùn)等多種因素，增加了患者氣管插管移位的風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管操作中，固定是重要環(huán)節(jié)之一，臨床由于固定方法不當(dāng)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管移位、脫管在非計(jì)劃性拔管（Unplanned extubation，UEX）占9.7%～43.7%，嚴(yán)重的會(huì)致使患者發(fā)生缺氧性或窒息性死亡。采用科學(xué)合理的氣管插管固定方法不但可以防止發(fā)生導(dǎo)管移位、防止口腔、及唇面部損傷等情況發(fā)生，同時(shí)有助于提高患者的舒適度。本文將近年來(lái)氣管插管導(dǎo)管固定方法的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，報(bào)告如下。

1 新型醫(yī)用膠布

隨著醫(yī)用材料的研發(fā)應(yīng)用，傳統(tǒng)醫(yī)用膠布因黏附穩(wěn)定性差，易隨外界溫、濕度變化的影響，已逐漸被絲綢膠布和3M 加壓膠帶等新型醫(yī)用膠布取代。吳玉麗［2］比較氣管插管采用蝶形3M 膠帶固定法和布膠布＋寸帶固定的效果，膠帶固定患者未發(fā)生導(dǎo)管移位，皮膚黏膜損傷方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。劉佩等［3］報(bào)道，頭面部手術(shù)中，在傳統(tǒng)固定的基礎(chǔ)上采用3M 高強(qiáng)度膠帶，結(jié)合粘貼手術(shù)巾及醫(yī)用防護(hù)套固定氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管移位率降低了92.1%。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣患者中采用Y 型、或是E 型膠帶固定氣管導(dǎo)管及牙墊，均能降低導(dǎo)管移位率，提高患者的舒適度。郭彩霞等［4］，對(duì)480 例氣管插管患者分組，采用絲綢膠布Y 型+邊帶8 字固定插管，無(wú)移位率提高了7.5%，一人固定所需時(shí)間與對(duì)照組無(wú)差異。新型醫(yī)用膠布適用于各種管路固定，但是膠布固定占據(jù)患者的口腔容積較大，膠布潮濕易失去黏性導(dǎo)致氣管導(dǎo)管的滑出，加之膠布黏性大，膠布撕脫時(shí)容易損傷皮膚，且需要人工裁剪，增加了耗時(shí)和工序。不同的固定方式主要在導(dǎo)管固定效果，皮膚牽拉破損和舒適度方面有區(qū)別［2］。

2 帶類(lèi)固定

2.1 扁帶改良固定

高旭華等［5］觀察經(jīng)口氣管插管時(shí)采用兩條扁帶紗布口罩放置枕部的改良固定法和扁帶常規(guī)固定比較，改良固定法導(dǎo)管移位率、口腔黏膜損傷及非計(jì)劃性拔管分別下降了16.3%、12.9%、9.6%。改良固定法，口罩在枕部支撐導(dǎo)管不易拉出或移位。而且扁帶向上下左右4個(gè)方向拉緊，導(dǎo)管受力均衡，能較長(zhǎng)時(shí)間保持原位，同時(shí)減少扁帶移位摩擦拉扯嘴角損傷口腔黏膜，提高患者舒適度。適用于危重?fù)尵然颊?。楊嬋兒等?］用扁帶穿過(guò)止血帶環(huán)繞雙耳后下方，然后用3M 強(qiáng)力膠帶固定于面頰部，雖然能降低了導(dǎo)管移位率，增加患者的耐受率，但是此種固定方式輔助較多的膠布，極大增加了患者面部的不適感。

2.2 改良寸帶固定

單根寸帶因固定方法簡(jiǎn)單，導(dǎo)管易滑脫，使用改良寸帶固定效果好。丁翠芳等［7］比較改良雙重寸帶固定與傳統(tǒng)的膠布固定的效果，改良寸帶固定導(dǎo)管移位率降低了27.5%?？谇?、面部損傷的發(fā)生率分別降低了50%、24%。改良后的寸帶固定法，以橫8 字雙環(huán)結(jié)固定，固定牢，患者張口自如而插管不易發(fā)生移位，而且擺脫了膠布粘貼的不適，也不會(huì)造成面部皮膚過(guò)敏甚至破損。周麗萍等［8］報(bào)道，雙系帶固定法在導(dǎo)管固定牢固程度、皮膚黏膜損傷方面也優(yōu)于常規(guī)膠布固定法（P＜0.05），此法因系帶往耳郭上走行，適用于頸部有深靜脈置管的患者。丁小鳳研究報(bào)道［9］，將寸帶改良成四頭帶，發(fā)現(xiàn)改良四頭帶固定導(dǎo)管比膠布寸帶固定移位率下降了46%。

2.3 優(yōu)力舒彈力繃帶固定

程佳［10］研究報(bào)道，將Y 型優(yōu)力舒彈力繃帶固定氣管插管和傳統(tǒng)膠布固定的效果比較，結(jié)果顯示，繃帶固定導(dǎo)管無(wú)移位率、面部皮膚無(wú)改變及舒適度分別提高了15%、27%、43%。優(yōu)力舒繃帶透氣性能好，有一定彈性，以及低過(guò)敏性，加之使用平鋪減張法粘貼固定，能夠有效的避免皮膚過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生；繃帶固定松緊適宜，無(wú)明顯緊繃感，患者口自行張合不受限制，增加舒適感。

2.4 單繩、三繩固定

采用單繩固定氣管導(dǎo)管時(shí)，患者閉口、張口會(huì)對(duì)導(dǎo)管造成牽拉，出現(xiàn)上下滑動(dòng)，影響患者舒適性。岑愛(ài)麗等［11］觀察口腔癌切除+游離皮瓣修復(fù)術(shù)三繩固定氣管插管，其可提升導(dǎo)管的穩(wěn)定性，降低非計(jì)劃拔管發(fā)生，而且通過(guò)應(yīng)用紗布保護(hù)口角，有效改善患者的舒適度。

3 改良式牙墊固定

3.1 雙牙墊固定

老年患者由于牙齒缺失，不能有效固定牙墊，容易使插管滑入口腔中，或者被舌頭頂出口腔，因此，需要更穩(wěn)妥的固定。周江生等［12］用雙牙墊固定法于老年無(wú)齒患者氣管插管干預(yù)，與單牙墊固定做比較，牢固度、導(dǎo)管變形方面干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，導(dǎo)管移位率降低了3%，尤其是避免全身麻醉重新擺放體位時(shí)氣管插管移位的發(fā)生?？甸龋?3］研究報(bào)道，采用雙牙墊聯(lián)合2條Y型膠布固定，能夠降低導(dǎo)管的移位及非計(jì)劃性拔管，加之2號(hào)牙墊中心有孔，利于清理口腔分泌物，口腔并發(fā)癥發(fā)生率僅為2%。

3.2 口咽通氣管式牙墊固定

口咽通氣管代替牙墊固定氣管插管，具有刺激性小、舒適度高的優(yōu)點(diǎn)，其更適宜躁動(dòng)、合作性差患者使用。研究提示，口咽通氣管比單牙墊固定導(dǎo)管在牢固度、移位、變形和皮膚黏膜損傷等方面有優(yōu)勢(shì)，從口咽通氣管空心能有效清除咽喉部分泌物，減少口腔感染的發(fā)生。馮桂芳等［14］在氣管插管成功后，于患者上下牙中間置入口咽通氣管加寸帶固定，與普通牙墊常規(guī)固定做比較，無(wú)移位率提高了28%，皮膚并發(fā)癥發(fā)生率降低了42.5%，此法有效彌補(bǔ)常規(guī)固定膠布對(duì)患者面頰局部皮膚所產(chǎn)生的刺激，降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生。

3.3 新型改良式一次性牙墊固定

一種新型一次性牙墊，其主要由兩個(gè)半本體構(gòu)成，固定時(shí)，將導(dǎo)管卡入兩個(gè)半本體之間，其中一半的本體包括吸痰管腔。孫國(guó)巨等［15］報(bào)道在全身麻醉手術(shù)中使用此改良牙墊對(duì)導(dǎo)管的固定效果好，固定導(dǎo)管操作時(shí)間短，安全，能夠顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.4 雙注射器式牙墊

將注射器前端乳頭和針筒兩側(cè)凸緣修剪平滑，用寸帶將有活塞注射器和已固定的氣管導(dǎo)管及空心注射器纏繞后打8 字結(jié)固定。范華等［16］報(bào)道，雙注射器牙墊口腔活動(dòng)度減小，其限制了牙齒的過(guò)度用力，保護(hù)牙齒，氣管插管左右各一能更好地支撐、固定插管的作用，同時(shí)可以從空心注射器引流口腔分泌物，適合躁動(dòng)、咬管患者。

4 無(wú)牙墊直接固定

臨床上對(duì)于氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，插管在口腔活動(dòng)度大，采用無(wú)牙墊直接固定提高患者的舒適性很重要。金潤(rùn)女等［17］將96 例經(jīng)口氣管插管隨機(jī)分組，觀察采用去牙墊膠帶一側(cè)口角固定法，發(fā)現(xiàn)患者牙齦指數(shù)最低，口腔黏膜損害程度最輕，損害部位主要在口角處，可以用水膠體貼或安普貼保護(hù)兩側(cè)口角處皮膚。萬(wàn)君等［18］對(duì)50 例去牙墊前后氣管插管固定的患者，運(yùn)用疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)價(jià)，去除牙墊后用絲綢膠布固定，患者口腔局部舒適度顯著提高（P＜0.001）。繆國(guó)璧等［19］觀察直接將導(dǎo)管“Y”型固定于患者嘴角與將導(dǎo)管緊貼牙墊固定，“Y”型固定于嘴唇中部比較。結(jié)果顯示，口腔黏膜、牙齦損傷的發(fā)生率下降了30.4%，由于無(wú)牙墊固定法導(dǎo)管材質(zhì)相對(duì)較軟，對(duì)局部造成的壓力相對(duì)較小，不會(huì)對(duì)牙齦及口腔黏膜造成很大損傷。此方法適用于無(wú)牙齒的老年患者和清醒能配合的患者。

5 氣管插管固定器材的選擇

5.1 分體式氣管插管固定器

適用于俯臥位通氣、臨床麻醉及急危重患者搶救中。經(jīng)口氣管插管成功后，將插管從固定器開(kāi)口處穿過(guò)，將咬合板置入患者口腔內(nèi)，擰緊螺帽，將固定帶繞頸一周用尼龍扣扣緊。陳如福等［20］采用Thomas 導(dǎo)管固定器固定氣管插管和膠帶固定做比較，結(jié)果顯示，固定器固定操作時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、口腔、面部破損發(fā)生率與對(duì)照組相比均低（P＜0.05）。Thomas 固定器的結(jié)構(gòu)類(lèi)似新型插管固定器，需要螺釘，借助鎖扣、固定帶等對(duì)導(dǎo)管固定，固定效果可靠；譚荷艷等［21］使用改良防護(hù)固定器取代牙墊固定導(dǎo)管，保護(hù)導(dǎo)管不會(huì)因?yàn)榛颊咭П舛绊憵獾劳〞场６囗?xiàng)研究［22］還表明，氣管插管固定器比膠帶法固定，不但在牢固度、移位、變形和皮膚黏膜損傷等方面有優(yōu)勢(shì)，固定器還可以避免膠帶固定易刺激皮膚，誘發(fā)潰瘍、皮膚破損等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。有研究［23］還提到，導(dǎo)管固定器，當(dāng)前設(shè)備費(fèi)用較高，難以在臨床大范圍推廣，因此經(jīng)口氣管插管固定還是以傳統(tǒng)的改良固定方法為主。

5.2 一體式經(jīng)口氣管插管固定器

一體式導(dǎo)管固定器主體結(jié)構(gòu)由外固定體、內(nèi)固定體、以及包括鎖舌、鎖體定位部組成。此裝置將固定器和氣管插管嵌合成一體，固定器體積小，對(duì)患者口腔和面部的刺激和損傷減少；定位部保護(hù)口唇和避免移位；搭扣鎖結(jié)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)一卡到位有效固定導(dǎo)管的作用，使用時(shí)根據(jù)導(dǎo)管的型號(hào)選擇相對(duì)應(yīng)的氣管插管固定器，適用于煩躁的病人，也可使用于鎮(zhèn)靜和清醒配合的患者［24］。

5.3 自鎖式固定器固定

梁燕［25］研究報(bào)道，自鎖式氣管插管固定器與傳統(tǒng)醫(yī)用膠布固定相比，導(dǎo)管移位率及耐受度兩組比較有差異（P＜0.05），而且固定器患者無(wú)非計(jì)劃性拔管發(fā)生。連春鴦等［26］將F 型欣皮固導(dǎo)管固定裝置的單耳帶扣改成雙耳帶扣，配雙層軟布制作成橫、縱向并排連接帶，固定導(dǎo)管更加牢固，適宜不同臉型的患者使用。然而自鎖式固定器，固定效果雖然良好，由于固定后會(huì)緊貼口唇，使用時(shí)間長(zhǎng)可出現(xiàn)口唇部缺血壞死等，不適合長(zhǎng)時(shí)間置管的患者使用［32］。

5.4 口插固定器

劉姍姍等［27］觀察比較口插固定器固定法、工”型膠帶固定法和寸帶固定法的效果，發(fā)現(xiàn)口插固定器移位率、口腔及周?chē)つw不良事件發(fā)生率均低于“工”型膠帶和寸帶固定法（P＜0.05），更換裝置耗時(shí)也短于“工”型膠帶和寸帶固定法（P＜0.01）；口插固定器適用于重癥的病人，固定效果好，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，擰螺絲的方式不易受患者分泌物或輕度躁動(dòng)的影響，固定耗時(shí)短，防咬設(shè)計(jì)減少對(duì)口腔的傷害，而且口插固定器無(wú)需膠帶或系帶固定，減少了對(duì)患者面頰部的傷害。

6 小結(jié)

目前臨床上氣管插管導(dǎo)管的固定主要以新型醫(yī)用膠布，帶類(lèi)，改良式牙墊，無(wú)牙墊，氣管插管固定器固定方法為主。每種導(dǎo)管固定方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，因此應(yīng)充分掌握氣管插管固定方法新的研究進(jìn)展，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的固定材料和方法，加強(qiáng)巡視和觀察，隨時(shí)調(diào)整和妥善固定，保證導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性和有效性，防止其移位和脫管，保證患者生命安全，同時(shí)減少并發(fā)癥，提升患者舒適度。