單玉潔，梁平，呂雅蕾，王龍，張曉琳，單保恩

0 引言

全球范圍內(nèi)，每年至少有95萬(wàn)新發(fā)胃癌病例，胃癌在惡性腫瘤死亡率中位于第三位[1]。我國(guó)為胃癌的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌[2]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球44%的胃癌新發(fā)病例在我國(guó)，發(fā)病率在惡性腫瘤中位居第三，死亡率位居第二[3]。進(jìn)展期胃癌（advanced gastric cancer,AGC）約占75%～80%，是當(dāng)今治療的難題。雖然在過(guò)去的50年間胃癌的治療取得了一些成績(jī)，但是由于胃癌的異質(zhì)性較強(qiáng)，晚期胃癌的治療和預(yù)后仍不盡人意。近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICI）治療惡性腫瘤的研究正在開展[4]，為晚期胃癌的治療帶來(lái)了新的思路，但是免疫治療用于晚期胃癌仍存在許多爭(zhēng)議，2019年CSCO指南中也列出晚期轉(zhuǎn)移性胃癌三線治療的Ⅱ級(jí)推薦——單藥PD-1單抗（ⅠB類證據(jù)）。為此，本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期胃癌或食管胃結(jié)合部癌（gastric cancer or gastroesophageal junction cancer,GC/GEJC）患者的有效性及安全性，以期為臨床實(shí)踐提供決策依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、EMBASE、PubMed、Cochrane Library、ClinicalTrials、ScienceDirect等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索詞為：advanced gastric,advanced gastroesophageal junction cancer,immune checkpoint inhibitors,chemotherapy,placebo,effectiveness,safety,Meta-analysis。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2019年11月，檢索策略見(jiàn)表1。

表1 檢索策略Table 1 Search strategy

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象：（1）經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界部腺癌；（2）預(yù)計(jì)生存期>3月；（3）血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等均未見(jiàn)明顯異常。干預(yù)措施：免疫檢查點(diǎn)抑制劑二線及二線以上單藥治療或與化療方案聯(lián)合治療。對(duì)照措施：化療或安慰劑治療。主要結(jié)局指標(biāo)：無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）、總生存期（OS）；次要指標(biāo)：客觀緩解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、無(wú)疾病進(jìn)展率（PFS%）、總生存率（OS%）、治療相關(guān)不良事件（AEs）（根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的常見(jiàn)毒性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)）。研究類型：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（N-RCT）、觀察性研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)；（3）當(dāng)多篇涉及同一研究時(shí)，以最近發(fā)表的文獻(xiàn)為準(zhǔn)。（4）早期胃癌患者，病理學(xué)為非腺癌；（5）個(gè)案報(bào)道和綜述性文獻(xiàn)；（6）非中英文文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究者分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，通過(guò)閱讀題目和摘要進(jìn)行初步篩選，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，再通過(guò)閱讀全文確定是否納入，意見(jiàn)不一致時(shí)由第三方?jīng)Q定是否采用。經(jīng)系統(tǒng)性學(xué)習(xí)的三位研究人員，由其中一位有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的人員對(duì)篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括患者基本信息、治療方案、結(jié)局指標(biāo)、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。NOS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)單臂試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan5.3對(duì)納入試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）、風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為效應(yīng)量，結(jié)局指標(biāo)ORR、DCR、PFS%、OS%由RR進(jìn)行合并分析；PFS、OS由HR進(jìn)行合并分析，各效應(yīng)量以95%CI表示。使用χ2檢驗(yàn)確定研究異質(zhì)性，如各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2>50%,P<0.1），則首先分析異質(zhì)性原因，如為臨床異質(zhì)性，則采用亞組分析消除異質(zhì)性或進(jìn)行描述性分析；如無(wú)臨床異質(zhì)性而僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。如無(wú)異質(zhì)性（I2≤50%,P≥0.1），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。如果RR/HR大于1，說(shuō)明試驗(yàn)組發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組，是結(jié)局的危險(xiǎn)因素；反之，如果RR/HR小于1，則意味著試驗(yàn)組患病風(fēng)險(xiǎn)降低，是結(jié)局的保護(hù)因素。本研究只針對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析觀察是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出576篇文獻(xiàn)。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入7篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征和結(jié)局指標(biāo)

納入的7篇文獻(xiàn)包含1 949例局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界部腺癌，試驗(yàn)組1 247例，對(duì)照組702例。Ⅲ期RCT研究3篇，Ⅱ期RCT研究1篇，N-RCT研究3篇。納入研究的研究設(shè)計(jì)、治療方法、樣本量、患者特征，見(jiàn)表2，納入研究的ORR、DCR、PFS%、OS%等結(jié)局指標(biāo)，見(jiàn)表3。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具5.3.0評(píng)價(jià)4篇RCT文章質(zhì)量均高，見(jiàn)圖2；3篇單臂試驗(yàn)，采用NOS量表評(píng)價(jià)單臂研究質(zhì)量，其中3篇評(píng)分均為2分，質(zhì)量均不高。

2.4 發(fā)表偏倚

以免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的PFS和OS為指標(biāo)繪制倒漏斗圖，見(jiàn)圖3。各研究散點(diǎn)基本對(duì)稱，均勻分布于倒漏斗圖內(nèi)，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

2.5 Meta分析結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.5.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的客觀緩解率和疾病控制率 4項(xiàng)RCT研究[5-8]報(bào)道中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療未提高患者的客觀緩解率（RR=1.11，95%CI:0.32～3.79,P>0.05）。3項(xiàng)RCT研究[5,7-8]報(bào)道中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療未提高患者的疾病控制率（RR=0.83,95%CI:0.39～1.75,P>0.05），見(jiàn)圖4。

2.5.2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的無(wú)疾病進(jìn)展率和總生存率 3項(xiàng)研究[5,8-9]報(bào)道，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療未提高患者12月的無(wú)疾病進(jìn)展率（RR=1.75,95%CI:055～5.56），P>0.05）。3項(xiàng)研究[5-6,9]報(bào)道，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療均提高了患者12月和18月的總生存率（RR=1.66,95%CI:1.24～2.23,P<0.05;RR=2.02,95%CI:1.41～2.89,P<0.05），見(jiàn)圖5。

表2 納入研究的基本特征Table 2 Basic characteristics of included literatures

表3 納入研究的結(jié)局指標(biāo)Table 3 Outcome indicators for included literatures

圖2 隨機(jī)對(duì)照研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估Figure 2 Risk bias assessment for randomized controlled trials

圖3 接受免疫治療患者的PFS和OS倒漏斗圖Figure 3 Inverted funnel plot for PFS and OS of patients treated with immunotherapy

2.5.3 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期 3項(xiàng)RCT[5-7]研究中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療未延長(zhǎng)患者無(wú)疾病進(jìn)展生存期（HR=1.08,95%CI:0.95～1.22,P>0.05），但延長(zhǎng)了患者的總生存期（HR=0.82,95%CI:0.72～0.93,P<0.05），見(jiàn)圖6。

2.5.4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療PD-L1（+）和PD-L1（-）亞組的總生存 2項(xiàng)RCT研究[5-6]和1項(xiàng)Ⅱ期單臂研究[11]中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療延長(zhǎng)了PD-L1（+）患者的總生存（HR=0.80,95%CI:0.64～0.99,P<0.05），而PD-L1（-）患者的總生存獲益無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.79,95%CI:0.59～1.08,P>0.05），見(jiàn)圖7。

2.5.5 不良反應(yīng) 對(duì)4項(xiàng)RCT研究[5-8]的不良反應(yīng)進(jìn)行定量分析。與化療/安慰劑相比，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療引起的任何級(jí)別的不良反應(yīng)中皮疹（RR=2.33,95%CI:1.04～5.23,P<0.05）、甲狀腺功能減退（RR=10.43,95%CI:2.91～37.41,P<0.05）、甲狀腺功能亢進(jìn)（RR=7.01,95%CI:1.30～37.95;P<0.05）的發(fā)生率高于化療/安慰劑組；但Grade≥3的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，見(jiàn)表4。

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，由于進(jìn)展較快，60%以上患者就診時(shí)即為局部晚期或進(jìn)展期，5年生存率僅為2%～15%[12]，中位OS難以突破兩年[13]，近年來(lái)，免疫治療已在惡性腫瘤中取得了重大突破，研究熱點(diǎn)是針對(duì)程序性死亡受體（PD-1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原（CTLA4）的抗體。PD-1/PD-L1抑制劑作用機(jī)制是通過(guò)與T細(xì)胞表面的PD-1受體結(jié)合，阻斷腫瘤細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞的抑制作用，使T細(xì)胞重新激活，達(dá)到殺滅腫瘤的目的[14-15]。與傳統(tǒng)化療相比，PD-1抗體已證實(shí)在惡性黑色素瘤、肺癌等多種惡性腫瘤中表現(xiàn)出明顯的抗腫瘤優(yōu)勢(shì)，但免疫治療用于晚期胃癌仍存在許多爭(zhēng)議。本研究共納入了7篇免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1、PD-L1、CTLA-4抗體）作為晚期GC/GEJC的二線及二線以上治療的文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了其有效性及安全性，以期為臨床實(shí)踐提供決策依據(jù)。

圖4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的ORR和DCR的森林圖Figure 4 Forest plot of ORR and DCR of immune checkpoint inhibitors therapy

圖5 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的無(wú)疾病進(jìn)展率和總生存率的森林圖Figure 5 Forest plot of PFS and OS of immune checkpoint inhibitors therapy

本研究結(jié)果顯示，雖然免疫檢查點(diǎn)抑制劑二線及以上治療晚期GC/GEJC沒(méi)有改善患者的客觀緩解率和臨床獲益率，但與單純化療/安慰劑相比，提高了患者12月和18月的總生存率，并延長(zhǎng)了患者的總生存期。這與之前的ATTRACTION-002研究[5]結(jié)論相一致，免疫治療的療效不同于常規(guī)化療，其存在一定的拖尾效應(yīng)，它可以使優(yōu)勢(shì)人群長(zhǎng)期獲益。

然而，目前已有多項(xiàng)研究[16-17]發(fā)現(xiàn)胃癌患者的預(yù)后與組織中PD-1/PD-L1的表達(dá)情況明顯相關(guān)，PD-L1高表達(dá)患者的無(wú)進(jìn)展生存率以及總生存率優(yōu)于PD-L1陰性患者。然而，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療并未給所有PD-L1高表達(dá)患者帶來(lái)生存獲益。因此PD-L1檢測(cè)作為生物標(biāo)志物需要進(jìn)一步思考，這是否與腫瘤異質(zhì)性、活檢與治療的間隔時(shí)間、抗體及染色手段、Cut-off值的界定、免疫組織化學(xué)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一致等等因素相關(guān)[18]。然而也有一些研究發(fā)現(xiàn)，微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability,MSI）和EBV病毒陽(yáng)性的患者，免疫治療的療效更好[19-20]，其次胃癌還與腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden,TMB）、ctDNA的突變負(fù)荷等因素具有相關(guān)性，這些都可能成為免疫治療潛在的生物學(xué)標(biāo)志物[21]。本篇Meta分析的結(jié)果也顯示免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期GC/GEJC，延長(zhǎng)了PD-L1（+）亞組患者的總生存期。

圖6 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療PFS和OS的森林圖Figure 6 Forest plot of PFS and OS of immune checkpoint inhibitors therapy

圖7 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療PD-L1(+)和PD-L1(-)亞組患者OS的森林圖Figure 7 Forest plot of OS of PD-L1(+)and PD-L1(-) patients treated with immune checkpoint inhibitors therapy

表4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療不良反應(yīng)的Meta分析Table 4 Meta-analysis of adverse reactions of immune checkpoint inhibitors therapy

免疫檢查點(diǎn)抑制劑廣泛應(yīng)用的同時(shí)，也可以引起自身免疫或炎性反應(yīng)，稱為“免疫相關(guān)不良事件”（immune-related adverse events,irAEs）[22]。本文對(duì)不良反應(yīng)的分析結(jié)果顯示：接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者中，雖然50%的患者會(huì)發(fā)生治療相關(guān)的不良反應(yīng)（treatment-related adverse events,TRAEs），但是≥3級(jí)TRAEs發(fā)生率均較低。免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療相比化療/安慰劑治療組在任何級(jí)別的TRAEs中僅有皮疹、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生率高于化療/安慰劑組，其余不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于化療/安慰劑組，治療相關(guān)死亡的發(fā)生率幾乎為零。因此，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的安全性良好。

本文也存在一定局限：納入的7篇文獻(xiàn)中，RCT研究?jī)H有4篇，各個(gè)研究的結(jié)局指標(biāo)并不相一致，因此數(shù)據(jù)分析不夠充分，此外，對(duì)照組的干預(yù)措施也不同，分為化療、安慰劑、0.9%氯化鈉溶液等。因此，結(jié)果尚需進(jìn)一步更大樣本的求證。

綜上，免疫檢查點(diǎn)抑制劑二線及以上治療晚期GC/GEJC可提高患者12月和18月的總生存率，延長(zhǎng)了患者的總生存期，尤其是PD-L1（+）亞組患者的總生存期，常見(jiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。