先天性輸精管缺如性無精子癥診治臨床研究

楊杰 王志強 倪亞莉 謝廣妹 丁仲軍

摘要：目的：分析與診斷先天性雙側輸精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens， CBAVD）性無精子癥，經(jīng)過附睪穿刺取精后行卵胞漿內單精子顯微注射（Intracytoplasmic sperm injection， ICSI）助孕，探討其助孕結果。方法：結合査體，精液檢査參數(shù)，超聲，內分泌檢査，精漿生化，必要時輸精管造影，確診為先天性雙側輸精管缺如患者99例行附睪穿刺，倒置顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)有活動精子者行ICSI助育，與同期嚴重少弱精子癥患者射出精子ICSI助孕結局進行比較。結果： CBAVD組ICSI助孕后臨床妊娠率達55.7%，優(yōu)質胚胎率、囊胚形成率及臨床妊娠率均優(yōu)于嚴重少弱精子癥組。結論：先天性雙側輸精管缺如是由于纖維囊性病跨膜轉導因子（CFTR）基因突變所致的發(fā)育畸形，經(jīng)過附睪穿刺取精ICSI助孕能夠取得良好的助孕效果，助孕結局優(yōu)于嚴重少弱精子癥患者。

關鍵詞：先天性輸精管缺如;ICSI ;妊娠率;遺傳咨詢

中圖分類號：R69;R51文獻標志碼：A

先天性雙側輸精管缺如（eongenitalbilateralabse- neeof the、asdeferen， CBAVD ）的原因與囊性纖維化跨膜轉導因子（cysticfibrosis，CF）突變有著重要的關系，在臨床中CBAVD是無精子癥的一種重要分型，也是男性不育的病因之一。在男性不育的人群中CBAVD占到1%～2%。我國在1988年對1800例無精子癥的男性不育患者中，對其進行檢查，結果發(fā)現(xiàn)CBAVD病因占到無精子癥人群的24%。所以，CBAVD在臨床無精子癥的重要病因，隨著輔助生殖技術和男性生殖醫(yī)學的不斷發(fā)展，在臨床中對該病的研究也越來越更加全面，第二代試管嬰兒技術的出現(xiàn)，讓此類不育人群又有了生育的機會，本論述對CBAVD患者診斷與治療進行了探討，并將99例CBAVD患者與嚴重少弱精子癥患者ICSI 助孕結局進行比較。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2019年1月～2020年12月就診于我院生殖醫(yī)學中心門診的不育患者作為研究對象。

（1）納入標準：所有患者行精液檢查經(jīng)過3次以上離心后取沉淀滴片鏡檢，瀏覽數(shù)十高倍視野均未發(fā)現(xiàn)精子，pH值均<7.0，行精漿果糖定性實驗為陰性，行染色體檢查為46， XY， Y染色體微缺失檢查未見異常，?？茩z查：男性第二性征未見明顯異常，陰莖、陰毛發(fā)育正常，雙側睪丸大小、質地正常，雙側輸精管均未捫及，行超聲檢查提示雙側輸精管缺如。性激素檢查未見異常。

（2）排除標準：其他無精子癥類型的病因如下內分泌疾病、附睪梗阻、生殖道感染、患有隱睪史、睪丸炎、染色體異常、精索靜脈曲張、Y染色體微缺失等或其他已知無精子癥的病因。

1.2研究方法

1.2.1附睪穿刺

對該99例患者行細針附睪穿刺：讓患者平臥在床，對皮膚進行消毒，在陰囊皮膚和精索處，通過2%利多卡因對其進行麻醉，然后再對附睪固定，選取小兒頭皮針連接10 mL注射器，在穿刺前先用注射器抽少量的培養(yǎng)液，通過加壓抽吸操作，把培養(yǎng)液緩慢注入到無菌培養(yǎng)[12]中，再利用倒置顯微鏡對其檢驗，如果觀察到_定數(shù)量的運動精子就不需繼續(xù)穿刺，但如果發(fā)現(xiàn)運動精子很少就必須重新調整穿刺位置，必要時選擇對側進行抽吸。如兩側的附睪部位都沒有發(fā)現(xiàn)精子則選擇做睪丸位置的穿刺，甚至睪丸活檢。

1.2.2 ICSI 助孕

穿刺確定見活動精子，夫婦雙方行各項ICSI術前檢査后行ICSI助育。根據(jù)女方年齡，基礎內分泌，竇卵泡的數(shù)目等選擇ICSI周期方案。

1.2.3對照組選擇

選取同期因男方嚴重少弱精子癥需行ICSI助孕患者100例做為對照，觀察兩組間ICSI助孕結局。

1.3統(tǒng)計學處理

對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析選用SPSS21.0軟件，采用，檢驗關于兩組間的基本資料對比，均以PV0.05為差異具備統(tǒng)計學意義;率的比較選擇卡方檢驗，以P v 0.05為差異具備統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組研究對象一般資料比較

兩組間年齡、女性基礎內分泌、體重指數(shù)、AMH、Gn用量HCG 0 LH、P、E2均無統(tǒng)計學差異（F>0.05），具有可比性。具體結果見表1所列。

2.2兩組研究對象臨床指標比較

對照組和觀察組之間正常受精率比較，即2PN率和非2PN率比較，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;兩組間優(yōu)質胚胎率比較，觀察組高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（PvO.05）;兩組間可利用胚胎率比較，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）;兩組間囊胚形成率比較，觀察組高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）;兩組間妊娠率比較，觀察組高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（Fv 0.05）o具體結果見表2所列。

3討論

觀察組患者行ICSI治療后得到了滿意的效果，與嚴重少弱精子癥組比較，優(yōu)質胚胎率、囊胚形成率妊娠率、妊娠率均高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P <0.05），這可能說明CBAVD患者附睪精子具有正常的功能，具有良好的受精能力，優(yōu)質胚胎率和囊胚形成率均高于嚴重少弱精子癥組，說明CBAVD附睪來源精子受精后胚胎具有良好的發(fā)育潛能，因此，ICSI是該類患者解決生育問題的很好方法。

該疾病被歸為是一種男性先天性精道畸形并且無法修復，對于大部分先天性雙側輸精管缺如的男性生精功能是正常的，但也有部分患者出現(xiàn)精功能受損s，以往可使用供精人工受精技術使患者的配偶受孕。在1980年以后曾一段時間廣泛使用“人工貯精池”和宮腔內注射（IUI）聯(lián)合給CBAVD夫妻助孕⑵，可是成功率不高。因為生殖醫(yī)學技術的不斷創(chuàng)新，先天性雙側輸精管病人的懷孕問題已可以得到解決。研究發(fā)現(xiàn)， CAVD的病人睪丸基本上有正常的生精功能，所以，能在患者附睪或者睪丸中穿刺獲得精子，再通過輔助生殖受孕。

CBAVD占男性不育癥的1%～2%，占梗阻性無精子癥患者的10%～ 20%[ ]，CBAVD在18世紀50年代被首次發(fā)現(xiàn)，20世紀60年代只有200多例在全球被報道，20世紀80年代初期學者才認識到該病的遺傳學特征，現(xiàn)在因為不斷提高的診斷能力，越來越多的臨床病例被認識。周惠耕⑷提出CBAVD的原因與其父母的生育條件存在相關性，生育子女過多，或生育年齡過早或增大，尤其當女性育齡大于35歲，其子代出現(xiàn)發(fā)生 CBAVD的風險明顯提高。國內外研究表明[5]，58%～88% CBAVD患者存在囊性纖維化跨膜轉運調節(jié)因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator， CFTR）基因的變異。研究發(fā)現(xiàn)'句9號外顯子的剪接效率與TG重復有關，TG12、TG13等位基因是中國男性可能引起CBAVD的一個非常關鍵因素。CFTR突變可導致纖維囊性?。–F）的發(fā)生，纖維囊性病是白種人常見的常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率高達1/2500，在黃種人發(fā)病率極低約占1/80000。CF臨床表現(xiàn)多樣，可見阻塞性肺部疾病，胰腺囊腫，單側腎臟缺如和男性輸精管道發(fā)育等，亞洲人最常見生殖系統(tǒng)的發(fā)育異常，可導致輸精管發(fā)育畸形與缺如，且常伴有精囊腺缺如或纖維化，常表現(xiàn)為附睪輸精管及精囊的發(fā)育不全或不發(fā)育。隨著分子遺傳生物研究的進展，除了 CFTR基因的突變，也有學者提出位于X染色體上的粘附型G蛋白偶聯(lián)受體 G2（ADGRG2）、溶質載體家族9成員3（SLC9A3）等越來越多的基因突變也影響了 CBAVD的出現(xiàn)e。

在診斷性穿刺時，也可遇見部分患者穿刺物中活動精子總數(shù)較多，我們還可以嘗試在女方排卵期對男方行診斷性穿刺，如穿刺物中精子數(shù)量多，先行IUI治療，如能成功妊娠，這將大幅降低治療費用和避免ICSI 技術可能帶來的損傷。但無論如何助育，因為CBAVD 患者存在高突變率CFTR基因的可能，且該有害變異基因會遺傳給子代區(qū)，所以進行基因診斷有很重要的價值，可防止將致病基因傳遞至下一代'氣在進行ICSI前和胚胎植入前進行遺傳學咨詢，通過遺傳相關風險評估，以后可以嘗試研究基因治療的方法血，從而降低 CBAV D患者子代出生缺陷的風險。

參考文獻：

[1]李湘平，智二磊，陳慧興，等.先天性輸精管缺如患者的臨床與遺傳特點：附41例報道[J].中華生殖與避孕雜志， 2017，37（4）：276-281.

[2]MoniVN，Latitha PA. Monis' window operation： a new surgi- caltechnique to create a sperm reservior in congenital vasal agenesis[j]. JUro，1992，148（3）：843-844.

[3]白松，吳斌.基因在先天性雙側輸精管缺如中的研究進展[J].中華生殖與避孕雜志，2018，38（11）：957-961.

[4]周惠耕.124例輸精管缺如的病因分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，1998，6（6）：110-111.

[5]Yu J， Chen Z， Ni Y， et al. CFTR mutations in men with con?genital bilateral absence of the vas deferens （CBAVD）： a sys?temic review and meta-analysis [j]. Hum Reprod， 2012， 27（I）：25-35.

[6]趙文忠，羅招凡，鐘安，等.囊性纖維化跨膜轉導調節(jié)因子基因多態(tài)性與男性先天性雙側輸精管缺如的相關性研究[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2017，27（19）：2742-2745.

[7]譚茂青，湯瑩.先天性雙側輸精管缺如相關致病基因研究進展[J].中華男科學雜志，2021，27⑸：450-455.

[8]M Macek Sr， Y Yurov， J Diblik， et al. Simplified method for molecular cytogenetic examination of humon sperm cells [J]. Reproductive Biomedicine Online， 2002，4：48.

[9]Wang H， An M， Liu Y， et al. Genetic diagnosis and sperm re?trieval outcomes for Chinese patients with congenital bilateral absence of vas deferens [j]， Andrology， 2020，8（5）： 1064-1069.

[10]Girardet A，Ishmukhametova A， Willems M，et al. Preimplan?tation genetic diagnosis for cystic fibrosis： the Montpellier center's 10-year experience[j]. Clinical Genetics， 2015，87（2）：124-132.