腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣結合抗生素硫酸鈣治療跟骨慢性骨髓炎*

肖庭輝 林依淼 任晉可 賈兆鋒 王華 李廣恒 張曉明

（深圳市人民醫(yī)院骨關節(jié)科，廣東深圳 518035）

由于跟骨周圍薄層軟組織的覆蓋，如果出現(xiàn)血供不足、糖尿病、吸煙及外周血管病變等誘因，足跟部外傷尤其是跟骨骨折術后容易發(fā)生跟骨慢性骨髓炎這一嚴重的并發(fā)癥，且其發(fā)生率近年來日益增加[1-3]。文獻報道在跟骨閉合性骨折中，切開復位內(nèi)固定感染率為1.9%～2.7%，而在開放性骨折中感染率高達8.5%[4]。局部軟組織條件不良或耐藥菌的產(chǎn)生均可導致臨床上治療棘手。近年來，我院嘗試采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣結合抗生素硫酸鈣治療跟骨慢性骨髓炎，現(xiàn)將治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準

納入標準：①滿足2017年國際內(nèi)固定研究協(xié)會（Association for the Study of Internal Fixation,AO/ASIF）慢性骨髓炎的診斷標準（滿足一項即可診斷）[1]：a.與骨組織或內(nèi)置物直接相通的竇道、瘺管或者傷口裂開（骨外露/內(nèi)固定物外露）；b.術中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物周圍存在膿液；c.術中疑似感染組織細菌培養(yǎng)陽性；d.組織病理學特殊染色證實術中疑似感染組織中存在致病微生物；②患者年齡：18～70歲；③跟骨周圍皮膚、軟組織術前存在缺損者或者清創(chuàng)后存在缺損無法直接縫合者。

排除標準：①全身條件差，不能耐受手術者；②糖尿病引起末梢小血管嚴重病變者（如糖尿病足）；③急性跟骨骨髓炎者；④未經(jīng)控制的慢性骨髓炎急性發(fā)作者；⑤跟骨周圍皮膚條件好，無缺損者；⑥下肢動脈血栓及靜脈曲張等疾病者；⑦脛前、脛后、腓動脈出現(xiàn)異常缺如者；⑧組織瓣供區(qū)有瘢痕粘連者。

1.2 臨床資料

本研究共納入2016年1月至2019年10月收治的跟骨骨折所致跟骨慢性骨髓炎患者19例，其中男11例，女8例；年齡35～65歲，平均（45.0±6.4）歲。根據(jù)慢性骨髓炎的Cierny-Mader分類，CM-Ⅲ型（局限型骨髓炎）14例，CM-Ⅳ型（彌散型）5例。閉合性跟骨骨折8例，開放性跟骨骨折11例。一期切開復位接骨板內(nèi)固定8例，延期內(nèi)固定10例，1例為開放性骨折感染診斷為跟骨慢性骨髓炎后，行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣結合抗生素硫酸鈣治療，術后行走無明顯癥狀，未行內(nèi)固定手術。病程2～15個月，平均（6.5±2.3）個月；平均手術2.5次；診斷為跟骨慢性骨髓炎后，手術徹底清創(chuàng)后采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣移位結合抗生素硫酸鈣治療，皮瓣范圍為4cm×5cm～6cm×10cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批準編號：LL-KY-2021004），所有患者均知情同意并簽署同意書。

1.3 手術方法

病灶清除：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉后，患者取俯臥位，止血帶充氣。清除竇道周圍貼骨瘢痕、膿性肉芽、跟骨病灶，刮除死骨及周圍炎性組織，去除硬化骨質(zhì)使骨面滲血活躍，術中要求切除＞5 mm的正常骨組織及＞2 mm正常軟組織范圍。生理鹽水、體積百分比為3%過氧化氫反復沖洗，碘伏原液浸泡10 min，沖洗，測量空腔體積及皮膚缺損面積，更換手套，進行局部消毒。

皮瓣設計：術前采用多普勒超聲確定腓動脈在外踝后上穿支發(fā)出處的最低部位并作為旋轉(zhuǎn)點，通常于外踝上4～6 cm處。以腘窩中點至跟腱與外踝中點的連線作為皮瓣的軸心線，皮瓣兩側可至小腿內(nèi)外側中線，上可達腘窩下方，下至腓動脈穿支。根據(jù)創(chuàng)面大小設計島狀皮瓣。

皮瓣切?。盒g中首先確定遠端旋轉(zhuǎn)軸點的穿支血管，可根據(jù)其起始位置對皮瓣設計方案做適當調(diào)整。再采用逆行法切取，先行皮瓣上方橫切口，顯露小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，以確定其通向皮瓣內(nèi)，并根據(jù)神經(jīng)及營養(yǎng)血管的走向調(diào)整皮瓣的位置。切開皮瓣周邊皮膚至深筋膜下，將皮瓣及神經(jīng)、血管筋膜蒂一同逆行掀起，蒂部僅包含腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管的筋膜組織，為避免術后小隱靜脈供血導致的皮瓣臃腫，可將小隱靜脈從皮瓣分離或者遠端結扎。皮瓣呈倒梨狀，蒂部上寬下窄，旋轉(zhuǎn)點寬度一般為2～3 cm，皮瓣的血供來自腓動脈的穿支。用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣覆蓋肌瓣及皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，皮瓣下放置引流管引流。如果皮瓣切取較大，供區(qū)若無法直接縫合，則行植皮術。

對于跟骨清創(chuàng)后空腔，行抗生素硫酸鈣填充，抗生素根據(jù)藥敏結果選用，細菌以革蘭陽性菌為主，一般選用萬古霉素，硫酸鈣10 ml+萬古霉素1 g；細菌以革蘭陰性菌為主，一般選用慶大霉素，硫酸鈣10 ml+慶大霉素240 mg；如滿足慢性骨髓炎的診斷標準，但無法培養(yǎng)出細菌，則選用萬古霉素+慶大霉素；真菌感染：一次性配伍兩性霉素B 25～50mg。硫酸鈣與抗生素混合后，待其完全固化后再放入跟骨空腔，可以減少術后硫酸鈣水化導致的長期滲液。

術后處理：術后跖屈位石膏固定2～3周，手術前后共聯(lián)合靜脈使用細菌敏感的抗生素2周，之后口服抗生素3～4周，總療程6周；同時使用低分子肝素抗凝及解痙藥罌粟堿（4次/天，第3天、第5天減半，第7天停藥）。

1.4 術后隨訪及療效評價

術后定期隨訪，根據(jù)美國足踝外科協(xié)會（Ameri?can Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足功能評分對患者治療前、后8個月的足踝功能進行評價，包括疼痛、功能、對線3個方面；優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差＜50分；隨訪時復查炎癥指標，跟骨正、軸位X線片，必要時行CT檢查，觀察跟骨缺損情況；觀察患者行走功能，皮瓣質(zhì)地、顏色及臃腫情況，有無穿鞋障礙、潰瘍情況；小腿及足部功能影響情況等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，其中術前與術后8個月AOFAS踝、后足功能評分為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，且方差齊性，以均數(shù)±標準差表示，術前與術后8個月AOFAS評分比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

19例患者術后均獲隨訪，隨訪時間8～36個月，平均（12.5±5.6）個月。患者可正常穿鞋行走，局部皮膚完整，無紅腫熱痛及竇道流膿情況。由于皮瓣中帶腓腸神經(jīng)，術后患者足背外側部分區(qū)域感覺麻木，隨著時間的延長，逐步好轉(zhuǎn)，對足部運動無影響。根據(jù)AOFAS的踝、后足評分：治療前為53.4±2.3（42～76分）；治療后8個月為76.6±3.4（58～91分）；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中優(yōu)7例，良10例，可2例。1例患者術后1個月復發(fā)，二次病灶清除，藥敏試驗結果為真菌感染，置管沖洗引流后3周后愈合；所有患者未行二期植骨，2例負重后跟骨后關節(jié)面存在少許塌陷，但無明顯臨床癥狀。所有患者均恢復正常的日常生活及重返工作。

典型病例的影像學資料見圖1?；颊撸?，32歲，高空墜落傷，出現(xiàn)跟骨閉合性骨折，腫脹消退后行骨折切開復位內(nèi)固定手術治療。術后2周傷口愈合后出院，1年后來院復查，體格檢查：右足跟外側約2 cm皮膚竇道，少量淡黃色膿性液體，各足趾運動及血運良好。輔助檢查：傷口分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。入院完善相關檢查后，行內(nèi)固定拆除、清創(chuàng)治療（圖1A-C）。首次清創(chuàng)治療術后，行抗感染、傷口換藥治療。傷后2周，傷口仍持續(xù)滲液，皮膚缺損面積增大（圖1D）。手術行去除松質(zhì)骨、保留皮質(zhì)骨的“蛋殼技術”（圖1E），含萬古霉素的抗生素硫酸鈣填充清創(chuàng)后的跟骨空腔（圖1F）。對于右跟部皮膚軟組織缺損行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣局部轉(zhuǎn)移覆蓋（圖G-I），術后行跖屈位石膏固定，術后感染得到控制，術后2周傷口無紅腫及滲液，皮瓣血運情況良好。經(jīng)過術后長時間隨訪（圖J-K），填充的硫酸鈣逐步吸收，跟骨皮質(zhì)骨逐步增厚，盡管出現(xiàn)跟骨距下關節(jié)面少許塌陷，患者只有較長時間行走時才會出現(xiàn)距下關節(jié)不適，未見復發(fā)，患者對手術療效滿意，已恢復正常的日常生活及重返工作。

3 討論

跟骨骨髓炎占成人骨髓炎的7%～8%。血液來源的跟骨骨髓炎較罕見[5]。鑒別診斷包括腫瘤和類似腫瘤的病變[6]。當骨密度降低60%時，感染病灶在X線片上才變得明顯[7]。MRI結果包括受影響區(qū)域的T1信號減弱和T2信號增強，可以清晰顯示骨破壞、膿腫形成、皮質(zhì)破壞和蜂窩織炎。跟骨慢性骨髓炎作為骨髓炎的一種，同樣遵循慢性骨髓炎的Cierny-Mader分類：跟骨慢性骨髓炎無CM-Ⅰ型，即髓內(nèi)型；CM-Ⅱ型為淺表型，通常為深部軟組織創(chuàng)傷伴跟骨外露導致；CM-Ⅲ型為局限型骨髓炎，X線片上為硬化性或溶骨性表現(xiàn)；MRI掃描顯示炎性改變?yōu)樵鰪姰惓Ｐ盘?，累及局限性區(qū)域，小于跟骨體積的50%；若病變大于50%則為CM-Ⅳ型，即彌散型。跟骨骨髓炎的治療目標是控制感染，良好的軟組織覆蓋和使患側足部恢復最大限度的功能[8-10]。

對于跟骨慢性骨髓炎，我們的處理方法是通過保留跟骨形態(tài)，即通過去除整個海綿狀松質(zhì)骨、保留皮質(zhì)殼的“蛋殼樣”技術，保留后足功能；采用抗生素硫酸鈣填充清創(chuàng)后的跟骨空腔，其主要目的是消滅無效腔，其次抗生素可高濃度局部使用，可減輕靜脈全身應用時帶來的不良反應，且有抗生素緩釋作用。最后，使用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣覆蓋皮膚軟組織缺損，為治療跟骨慢性骨髓炎創(chuàng)造良好條件。手術消除感染的同時，恢復行走能力和提高患者治療滿意度。

3.1 跟骨慢性骨髓炎的手術切除范圍選擇：在控制感染與保留后足功能中達到平衡

兒童跟骨骨髓炎的治療主要是非手術治療，在診斷明確后，行抗感染治療。最初靜脈應用，然后口服抗生素[11]。對于成人跟骨慢性骨髓炎，往往需手術治療，通常是行骨保護性部分切除和皮瓣覆蓋軟組織，嚴重者可能需截肢。對于跟骨慢性骨髓炎，跟骨切除越多，感染可能控制越徹底，然而足功能恢復可能越不好；相反，骨切除越少，足功能可能恢復越好，但感染可能控制不良。因此，跟骨慢性骨髓炎的外科治療需要在骨切除的程度和預期功能之間達到良好的平衡，需要消除骨和軟組織內(nèi)的感染、行軟組織重建和骨的保留性部分切除或重建[12]。Del Pi?al等[13]報道了在彌漫性跟骨慢性骨髓炎中保留骨形態(tài)的分期手術技術：通過去除整個海綿狀松質(zhì)骨、保留皮質(zhì)殼的“蛋殼樣”技術，并使用肌瓣填充死腔。第二階段采用自體骨移植重建跟骨。我們的方法借鑒“蛋殼樣”技術，在盡可能大范圍切除感染骨組織的同時，保留后足的功能。所有病例均無需自體骨移植重建跟骨，術后隨著時間的推移，我們發(fā)現(xiàn)跟骨骨質(zhì)從周邊向中心生長，空腔逐步縮小，患肢從免負重逐步恢復正常負重。本組病例中，有2例術后負重后發(fā)生跟骨后關節(jié)面少許塌陷，但無明顯臨床癥狀。所有患者均恢復正常的日常生活及重返工作。

圖1 典型病例，患者，男性，32歲，右跟骨慢性骨髓炎

3.2 局部抗生素硫酸鈣的應用

眾所周知，骨髓炎常常為耐藥菌感染引起的，可產(chǎn)生多糖蛋白復合物，形成生物膜。要殺滅潛伏于生物膜內(nèi)的細菌，一定要保證局部抗生素濃度高于抑菌濃度的數(shù)倍，并且需要維持一定的時間。但骨髓炎病灶附近組織皮膚血供較差，若全身應用抗生素，病灶及其周圍往往達不到相應所需的藥物濃度。含抗生素硫酸鈣等載體局部使用，可提供高濃度的抗生素，根據(jù)其生物相容性和作用時間可有助于保留跟骨骨質(zhì)。據(jù)文獻報道骨髓炎需要長期使用抗生素4～6周，如靜脈全身使用萬古霉素，對肝、腎損傷較大。因此采用載萬古霉素的硫酸鈣局部使用，既可增強局部萬古霉素濃度達到治療水平，又可降低其全身血藥濃度，從而大幅降低全身不良反應。含慶大霉素的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methac?rylate,PMMA）微球的主要缺點是需要在抗生素釋放完成時再次手術切除骨水泥。可生物降解的載體，如硫酸鈣（calcium sulfate,CS）、慶大霉素膠原海綿（CGS）、羥基磷灰石塊、聚乳酸/聚乙醇植入物和聚乳酸聚合物可以超過慢性骨髓炎最常見病原體最低抑制濃度（minimum inhibitory concentration,MIC）的局部濃度釋放抗生素，可以延長萬古霉素、慶大霉素或妥布霉素等抗生素的釋放時間，從而達到殺滅生物膜細菌的作用[14,15]。在臨床和動物實驗中，硫酸鈣比PMMA珠更具優(yōu)越性[16,17]?？股毓撬嗥鋬H有表面抗生素才釋放，加上其配置過程中的熱效應，從而使許多抗生素失活，以此只有少數(shù)幾種抗生素能與之結合。對于硫酸鈣而言，為抗生素良好載體，能與絕大多數(shù)抗生素結合，可選擇萬古霉素、慶大霉素、妥布霉素以及頭孢菌素，且釋放更為徹底。采用抗生素硫酸鈣填充清創(chuàng)后的跟骨蛋殼樣空腔，目的是消滅無效腔，其次局部用抗生素有緩釋作用。在使用過程中，我們的經(jīng)驗是：在配置過程中，應待液體狀的硫酸鈣基本完全固化后，再植入跟骨蛋殼狀空腔，否則會增加傷口長期滲液的概率。

3.3 良好軟組織覆蓋

與此同時，覆蓋皮膚缺損對跟骨骨髓炎的成功治療起著至關重要的作用。如果足跟部存在皮膚軟組織缺損，可以通過局部帶蒂皮瓣覆蓋創(chuàng)面，如足底內(nèi)側皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等。Yildirim等應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂筋膜皮瓣治療跟骨慢性骨髓炎，利用皮瓣遠端去除皮膚的筋膜組織填充無效腔，獲得了良好療效[18]。對于存在足跟部皮膚軟組織缺損的病例，我們均采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣移位治療缺損，從而減少跟骨外露，為治療跟骨慢性骨髓炎創(chuàng)造良好的條件，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣可以切取足夠大，足以閉合跟骨皮膚軟組織缺損，且可以帶腓骨短肌等，減少使用游離皮瓣移植的概率，從而減少手術時間及增大皮瓣存活概率。

根據(jù)跟骨內(nèi)感染的范圍和皮膚缺損情況，可進行的手術包括跟骨部分切除的“蛋殼樣”技術，少數(shù)嚴重者，可能需行跟骨切除術。跟骨部分切除術是治療跟骨骨折后不愈合潰瘍和感染性骨不連的首選方法，在功能上更令人滿意，被認為是截肢的替代方法。如果炎癥范圍不到足跟的50%，可以進行部分跟骨切除，其功能及美容效果均優(yōu)于跟骨切除術或膝下截肢術[19]。全跟骨切除術帶來的后果被認為是致殘性的，其指征是50%以上的骨感染并伴有不適合重建的廣泛軟組織缺損病例，可替代小腿截肢術。游離骨肌瓣也可用于跟骨切除術后的足后跟重建，如帶血管的雙管肋骨聯(lián)合游離前鋸肌瓣、腓骨骨皮瓣等。牽張成骨術也可以用來恢復跟骨清創(chuàng)后的跟骨骨髓炎的骨缺損。有報道稱，跟骨切除術后出現(xiàn)距骨半脫位等并發(fā)癥，但是50%的患者可使用足跟包容矯形器保持相同的行走能力。如果不太可能恢復足底表面覆蓋有耐用軟組織且令人滿意的步行能力的無感染足，尤其是皮膚感覺或運動功能受損的患者，則應考慮截肢[20]。

本研究中所有患者術后均獲8～36個月（平均12.5個月）隨訪，可正常穿鞋行走，局部皮膚完整，無紅腫熱痛及竇道流膿、滲液情況，未見明顯皮膚高突情況。根據(jù)AOFAS的踝、后足評分：治療后8個月較治療前有明顯改善（P＜0.05）；1例術后1個月復發(fā)，二次病灶清除，藥敏試驗驗提示為真菌感染，及時調(diào)整抗生素，并置管沖洗引流3周后愈合；所有患者未行二期植骨，2例跟骨存在塌陷，但無明顯臨床癥狀。所有患者均恢復正常的日常生活及重返工作。

綜上所述，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣結合抗生素硫酸鈣治療跟骨慢性骨髓炎是完全可行的，可以作為治療跟骨骨髓炎的一個參考方法。由于本研究為回顧性分析，樣本量偏小，其結論仍需進一步大樣本量的對照研究證實。