馮彥江 曹向陽(yáng) 俞光榮 楊生民 李西要 明曉鋒 王振 趙棟 王甜

（1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南洛陽(yáng) 471000；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

后pilon骨折是一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，主要特點(diǎn)是后踝骨折線沿脛骨遠(yuǎn)端冠狀面延伸至內(nèi)踝后丘，常合并踝關(guān)節(jié)后脫位和踝關(guān)節(jié)軟骨面塌陷骨塊（Die-punch骨塊）[1]。Forberger等[2]回顧研究發(fā)現(xiàn)，在后踝骨折中，約73%存在顯著近端移位（距骨后側(cè)半脫位）。因此在臨床上后pilon骨折并不少見(jiàn)，只是多數(shù)在三踝骨折及后踝骨折中報(bào)道。目前由于缺乏對(duì)后pilon骨折的足夠認(rèn)識(shí)，臨床病例報(bào)告較少，缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等[3]，后pilon骨折的損傷機(jī)制、骨折分型、手術(shù)入路及治療策略尚未達(dá)成共識(shí)。對(duì)于后pi?lon骨折的手術(shù)方案，多主張切開(kāi)解剖復(fù)位內(nèi)固定治療。為達(dá)到后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，臨床中多種手術(shù)入路已經(jīng)被報(bào)道，但手術(shù)入路的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。對(duì)于后內(nèi)側(cè)損傷較重的復(fù)雜后pilon骨折，常規(guī)的后外側(cè)入路及后內(nèi)側(cè)入路常存在軟組織牽拉困難，骨折顯露不充分以及復(fù)位、固定困難等問(wèn)題。本研究回顧分析17例采用俯臥位下后內(nèi)側(cè)改良L形切口進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation,ORIF）治療的手術(shù)方法和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照俞光榮教授分型[5]、Klammer分型[6]診斷為Ⅲ型的后pilon骨折；②踝關(guān)節(jié)正位X線片中有或無(wú)典型的“雙邊征”，CT掃描提示后內(nèi)側(cè)骨折向近端移位＞2 mm，或合并后內(nèi)側(cè)Die-punch骨塊且大小及移位＞2 mm；③新鮮閉合性骨折；④能如期隨訪且術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②后內(nèi)側(cè)骨折損傷較輕或Die-punch骨塊＜2 mm；③合并嚴(yán)重多發(fā)傷及內(nèi)科疾病不能采取俯臥位的患者；④存在意識(shí)障礙或精神疾??；⑤不能如期隨訪者。

1.2 一般資料

參照上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入2016年5月至2018年12月收治的患者17例，男10例，女7例，年齡23～66歲，平均（49.2±12.1）歲；術(shù)前攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，CT掃描顯示：均合并內(nèi)踝、腓骨骨折，其中踝關(guān)節(jié)正位X線片15例出現(xiàn)“雙邊征”，合并Die-punch骨塊9例，累及內(nèi)踝后丘部骨折5例，累及內(nèi)踝前丘骨折8例，完全內(nèi)踝骨折4例，合并外踝骨折13例（其中1例螺旋形骨折），腓骨中下段骨折4例（2例橫斷骨折，2例楔形骨折）。入院后予閉合復(fù)位，其中2例行石膏固定，15例行跟骨持續(xù)牽引。本組病例均在軟組織腫脹消退，皮膚出現(xiàn)褶皺后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

在全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉下，患者取俯臥位，在止血帶控制下手術(shù)。

圖1 后內(nèi)側(cè)改良L形切口入路示意圖

行后內(nèi)側(cè)改良L形切口（圖1），即切口起于踝關(guān)節(jié)后方近端10～12 cm，沿跟腱內(nèi)側(cè)（0.5～1 cm）向遠(yuǎn)端走行，于內(nèi)踝尖平面向前側(cè)弧形延伸（呈反L形）至內(nèi)踝下方約1 cm處為止；依次切開(kāi)淺、深筋膜，盡可能避免切開(kāi)屈肌支持帶，辨明脛后動(dòng)脈、脛后神經(jīng)及長(zhǎng)屈肌，沿長(zhǎng)屈肌與脛后神經(jīng)之間平面（第一平面）進(jìn)入，顯露脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，在切口前側(cè)分離全層筋膜皮瓣，于內(nèi)踝后緣與脛后肌腱之間平面（第二平面）切開(kāi)，顯露內(nèi)踝及脛后肌腱溝；根據(jù)術(shù)前CT掃描結(jié)果判斷脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨塊及存在Die-punch骨塊的大小及移位情況，切開(kāi)脛距關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，存在Diepunch骨塊者向內(nèi)側(cè)翻開(kāi)后內(nèi)側(cè)骨塊，顯露壓縮的Die-punch骨塊，用骨刀或骨膜起子將壓縮的Diepunch骨塊連同一定量的松質(zhì)骨塊（軟骨下0.5～1 cm）從關(guān)節(jié)面下方的松質(zhì)骨內(nèi)向遠(yuǎn)端頂起復(fù)位，復(fù)位關(guān)節(jié)面后若骨折近端存在骨質(zhì)缺損可給予少量人工骨填塞支撐復(fù)位后關(guān)節(jié)面，若Die-punch骨塊游離，復(fù)位后用直徑1.0～1.5 mm克氏針臨時(shí)固定并向前穿出，此時(shí)以骨折近端為參照，復(fù)位后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)骨折，對(duì)于合并外踝或腓骨骨干骨折的，有時(shí)不能解剖復(fù)位后外側(cè)骨塊，則可通過(guò)外側(cè)切口先復(fù)位外踝或腓骨骨折，再?gòu)?fù)位后外、后內(nèi)側(cè)骨折。透視確定外踝、后踝解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面平整后，將3.5 mm T型鎖定板或后踝解剖鎖定板置于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，兩翼固定至后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨塊上，避免接骨板置于踝溝，遠(yuǎn)端的螺釘避免進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。內(nèi)踝骨折處復(fù)位后采用半螺紋空心釘固定，必要時(shí)支撐接骨板固定或輔于克氏針固定，外踝給予解剖板固定，腓骨采用管型接骨板或重建接骨板固定。術(shù)中骨折復(fù)位固定后行Cotton試驗(yàn)，檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，合并下脛腓不穩(wěn)定者行下脛腓螺釘固定。對(duì)于屈肌支持帶切開(kāi)的給予縫合，逐層縫合，包扎傷口，所有患者未留置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后超踝支具固定踝關(guān)節(jié)中立位6周，患肢適當(dāng)抬高，給予傷口換藥、抗炎、消腫、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等處理，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者在無(wú)痛或輕微疼痛下行踝關(guān)節(jié)及足趾非負(fù)重功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況指導(dǎo)患者下地逐漸負(fù)重行走至正常生活。對(duì)于置入下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)幕颊?，術(shù)后12周取出螺釘。

1.5 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，觀察傷口并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊咝g(shù)后均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及CT掃描評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況。骨折愈合前每個(gè)月門(mén)診復(fù)診，骨折愈合后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)診及電話隨診，隨訪期間常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評(píng)估骨折愈合情況、患肢功能及觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行臨床療效評(píng)定，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分。通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual ana?logue scale,VAS）評(píng)估患者負(fù)重行走時(shí)疼痛情況。記錄伸膝狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)注差的形式表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組1例患者術(shù)后切口出現(xiàn)淺表感染，加強(qiáng)換藥后愈合，其余切口均愈合，無(wú)深部感染及神經(jīng)血管損傷。手術(shù)時(shí)間110～190 min（包括閉合傷口時(shí)間），平均（162.4±21.8）min。術(shù)中出血量50～200 ml，平均（129.7±48.3）ml。骨折愈合時(shí)間11～18周，平均（14.1±1.9）周。術(shù)后X線、CT掃描顯示：14例解剖復(fù)位，2例后外側(cè)關(guān)節(jié)面移位1～2 mm，1例后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面移位約1 mm。

17例患者隨訪12～25個(gè)月,平均（15.6±3.5）個(gè)月。1例術(shù)后17個(gè)月下地行走時(shí)踝周仍有腫脹伴有背伸跖屈受限；1例術(shù)后12個(gè)月剛下地行走時(shí)踝管處有不適感，行走后癥狀逐漸消失；1例出現(xiàn)距骨骨軟骨損傷，1例出現(xiàn)輕度屈長(zhǎng)肌攣縮，經(jīng)康復(fù)治療后恢復(fù)；其余患者功能恢復(fù)良好。隨訪期間未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失及內(nèi)固定物失效；末次隨訪AOFAS踝-后足功能評(píng)分為70～98分，平均（89.1±7.5）分。其中優(yōu)13例，良3例，可1例，優(yōu)良率94%。VAS評(píng)分0～5分，平均（1.5±1.3）分；踝關(guān)節(jié)ROM：跖曲10°～45°，平均（35.6±9.5）°；背伸0°～22°，平均（12.8±6.1）°。典型病例見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 后pilon骨折的損傷機(jī)制及骨折特點(diǎn)

Hansen[8]首先用“后pilon骨折”來(lái)定義由垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，認(rèn)為后pilon骨折兼具旋轉(zhuǎn)暴力和垂直暴力兩種損傷機(jī)制。俞光榮等[5]認(rèn)為在損傷過(guò)程中更多的是復(fù)合暴力，垂直與扭轉(zhuǎn)暴力的比重不同會(huì)導(dǎo)致不同類型的后pilon骨折。本組病例中15例形成“雙邊征”，13例合并外踝骨折，其中1例外踝呈長(zhǎng)螺旋形骨折，其余呈斜行骨折，4例合并腓骨中下段骨折。目前未將腓骨骨折的情況納入后pilon骨折的分型中，后pilon骨折的特點(diǎn)就骨折累及整個(gè)后踝冠狀面達(dá)成共識(shí)，但尚無(wú)一種分類方法完全歸納骨折特點(diǎn)[3]。

圖2 患者，女，45歲，扭傷致右踝關(guān)節(jié)腫痛17 h余，入院后9天采用俯臥位下后內(nèi)側(cè)改良L形切口結(jié)合支撐接骨板治療，術(shù)后CT示關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位

3.2 俯臥位下后內(nèi)側(cè)改良L形切口的優(yōu)勢(shì)

Chaparro等[9]指出由于后內(nèi)側(cè)沒(méi)有韌帶附著，因此有必要直視下復(fù)位固定，而后內(nèi)側(cè)入路是實(shí)現(xiàn)此目的的有用方法。Mason等[10]認(rèn)為對(duì)于波及后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的后踝骨折，尤其是合并關(guān)節(jié)面粉碎塌陷的骨塊時(shí)，單獨(dú)采用后外側(cè)入路處理較為棘手，使用后內(nèi)側(cè)入路是必要的，通過(guò)后內(nèi)側(cè)入路可以增加后踝骨塊的解剖復(fù)位率[11]。Wang等[12]采用改良的后內(nèi)側(cè)入路治療復(fù)雜的后pilon骨折16例。這種改良的后內(nèi)側(cè)入路通過(guò)仰臥位下一個(gè)切口進(jìn)行三個(gè)平面的操作，術(shù)后所有患者骨折獲得滿意的復(fù)位（關(guān)節(jié)面位移小于2 mm），未發(fā)現(xiàn)傷口并發(fā)癥，認(rèn)為這是一種安全的可替代的手術(shù)方法。筆者[13]認(rèn)為后pilon骨折應(yīng)根據(jù)骨折分型、腓骨骨折位置及Die-punch骨塊的大小位置選擇合理的體位及入路。由此可見(jiàn)，合適的體位及手術(shù)入路是獲得后踝解剖復(fù)位的關(guān)鍵。

良好的體位利于術(shù)中軟組織的保護(hù)及術(shù)者操作，仰臥位下通過(guò)后內(nèi)側(cè)改良L形切口或改良的后內(nèi)側(cè)入路以及側(cè)臥位下后外側(cè)入路均可顯露后踝，但是軟組織牽拉及復(fù)位較為困難，也不利于固定。筆者認(rèn)為后內(nèi)側(cè)損傷較重的復(fù)雜后pilon骨折采用俯臥位下后內(nèi)側(cè)改良L形切口的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：①安全性：切口距離跟腱內(nèi)側(cè)緣0.5～1 cm之間，切口正下方是脛后神經(jīng)外側(cè)緣，能夠避免神經(jīng)的直接或間接損傷；②良好的手術(shù)視野：第一平面通過(guò)脛后神經(jīng)血管束后方與屈長(zhǎng)肌之間進(jìn)入，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)脛后神經(jīng)血管束，可良好地顯露整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)結(jié)構(gòu)，便于切開(kāi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，翻開(kāi)后內(nèi)側(cè)骨塊顯露Die-punch骨塊；第二平面通過(guò)切口反L形弧向內(nèi)踝前丘的切口設(shè)計(jì)，利于向外側(cè)牽拉長(zhǎng)屈肌及跟腱，利于向前側(cè)分離全層筋膜皮瓣并能清晰顯露整個(gè)內(nèi)踝，通過(guò)沿脛后肌腱前側(cè)切開(kāi)向后方牽開(kāi)脛后肌腱，能夠顯露內(nèi)踝后側(cè)、脛后肌腱溝及部分后內(nèi)側(cè)，向前方顯露內(nèi)踝前丘部。通過(guò)兩個(gè)手術(shù)平面直視下評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，能有效避免骨折塊在冠狀面上出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)；③軟組織保護(hù)：無(wú)需過(guò)多牽拉皮瓣，能夠直視下保護(hù)脛后神經(jīng)血管束，且脛后神經(jīng)血管束連同脛后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱一并向內(nèi)側(cè)牽拉處于松弛狀態(tài)，輕柔的操作可有效避免牽拉過(guò)程中神經(jīng)血管及肌腱的損傷，本組患者術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀；④內(nèi)置物置入：利于直視下精確置入脛骨后方接骨板及避免內(nèi)置物對(duì)踝管的激惹。

3.3 復(fù)位順序及固定方式的選擇

筆者認(rèn)為復(fù)位順序需根據(jù)是否合并Die-punch骨塊及腓骨或外踝的骨折來(lái)綜合考慮。①合并外踝骨折：先復(fù)位Die-punch骨塊，必要時(shí)行1.0～1.5mm克氏針臨時(shí)固定，再?gòu)?fù)位后踝二部分骨折、外踝骨折，如果不能解剖復(fù)位后踝骨折，則Die-punch骨塊復(fù)位后先復(fù)位外踝骨折，通過(guò)下脛腓后韌帶牽拉間接復(fù)位后踝外側(cè)骨折及糾正踝關(guān)節(jié)側(cè)方移位，最后復(fù)位固定內(nèi)踝骨折。②合并腓骨骨干骨折：先復(fù)位Die-punch骨塊，再?gòu)?fù)位后踝骨折、內(nèi)踝骨折，如能解剖復(fù)位則給予內(nèi)固定，最后復(fù)位固定腓骨骨折；如不能復(fù)位，則復(fù)位Die-punch骨塊后先通過(guò)腓骨外側(cè)入路解剖復(fù)位腓骨骨折并行固定，再?gòu)?fù)位后踝及內(nèi)踝骨折，最后行Cotton試驗(yàn)檢查下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，對(duì)下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定者給予下脛腓聯(lián)合螺釘固定。

對(duì)后pilon骨折，目前后踝的固定方式主要有前向后螺釘固定、后向前螺釘固定及后側(cè)支撐接骨板固定[14]。Anwar等[15]研究發(fā)現(xiàn)接骨板固定模式的微動(dòng)量是最小的，前向后螺釘固定模式的微動(dòng)量是接骨板固定模式的23倍，后向前螺釘固定模式的微動(dòng)量是接骨板固定模式的16倍。本組患者采用3.5 mm T型鎖定板固定或后踝解剖鎖定板，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)內(nèi)固定物失效、骨折再移位及內(nèi)固定激惹脛后神經(jīng)造成的感覺(jué)異常。筆者認(rèn)為支撐固定時(shí)應(yīng)注意：①接骨板螺釘?shù)奈恢茫河捎邗钻P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中后踝較前踝向遠(yuǎn)端延伸，且脛骨側(cè)面角（tibial lateral surface an?gle,TLS）平均80o，置入遠(yuǎn)端螺釘時(shí)避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。避免將螺釘或接骨板置于踝溝，以免妨礙脛后肌腱的滑動(dòng)。②慎重使用加壓螺釘：使用加壓螺釘時(shí)可能造成壓力通過(guò)接骨板向遠(yuǎn)端推移造成復(fù)位丟失。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

后pilon骨折治療的目的必須兼顧軟組織保護(hù)、骨折解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定[16],采取后內(nèi)側(cè)入路時(shí)因瘢痕形成可能會(huì)刺激神經(jīng)血管，從而引起跗管綜合征[17]。Hoekstra等[18]認(rèn)為采用后內(nèi)側(cè)入路，只要注意保護(hù)好脛后神經(jīng)血管束，術(shù)后并發(fā)癥是有限的。雖然改良L形切口能夠良好地顯露脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)及內(nèi)側(cè)，但是軟組織損傷相對(duì)較大地存在著皮瓣和軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)，故在顯露第二平面時(shí)需分離全層筋膜皮瓣最大程度保護(hù)皮瓣的血供，術(shù)中操作時(shí)將脛后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱及神經(jīng)血管束作為一整體進(jìn)行保護(hù)，并輕柔操作，關(guān)閉切口前先將脛后肌腱前方與皮瓣間隙關(guān)閉，避免留有空隙形成血腫，然后間斷縫合深筋膜。本組患者術(shù)后并無(wú)傷口感染及神經(jīng)血管損傷，1例術(shù)后12個(gè)月剛下地行走時(shí)踝管處有不適感，行走后癥狀逐漸消失，筆者認(rèn)為可能是局部瘢痕形成對(duì)踝管產(chǎn)生刺激所致；1例出現(xiàn)輕度屈長(zhǎng)肌攣縮而并無(wú)典型的馬韁繩畸形，可能是牽拉過(guò)程中造成肌腹的損傷所致。骨折解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定是術(shù)后早期主被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能鍛煉的前提，本組患者術(shù)后第2天在醫(yī)生指導(dǎo)下行主被動(dòng)功能鍛煉，末次隨訪VAS評(píng)分及ROM恢復(fù)較理想。

綜上所述，俯臥位下后內(nèi)側(cè)改良的L形切口，通過(guò)1個(gè)切口兩個(gè)手術(shù)平面，能夠良好地顯露脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)、后內(nèi)側(cè)Die-punch骨塊及內(nèi)踝骨折，可直視進(jìn)行解剖復(fù)位后關(guān)節(jié)面，有效避免脛后神經(jīng)血管的醫(yī)源性損傷，通過(guò)支撐接骨板堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，能有效減少或避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，是治療后內(nèi)側(cè)損傷較重的復(fù)雜后pilon骨折的一種安全有效的方法。